中國帕金森病患者抑郁情緒發(fā)生率的Meta分析

黃姝綺，李思琴，涂雙燕，楊 蓉

帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一，預計到2040年全球超過1億人將受這種運動障礙性疾病影響。PD特征性的癥狀有震顫、僵硬、運動遲緩、步態(tài)紊亂等運動癥狀，然而非運動癥狀如認知功能障礙、植物神經(jīng)功能障礙、抑郁等在PD患者中也十分常見。其中抑郁是影響PD患者生活質(zhì)量的重要因素，根據(jù)2017全球疾病負擔顯示后背痛、頭痛、抑郁已經(jīng)成為了影響全人群2017年傷殘調(diào)整壽命年的前三位原因[1]。中國PD患者抑郁的發(fā)病率波動在11%～76%之間[2，3]。PD患者并發(fā)抑郁不僅會影響生活質(zhì)量，還會加快認知功能和肢體運動功能衰退，增加照顧者負擔及家庭經(jīng)濟負擔[4]。因我國PD患者抑郁的檢出率差別較大，為系統(tǒng)評估我國PD患者抑郁情緒的總體情況，本文運用循證醫(yī)學的方法對我國PD患者抑郁情緒檢出率進行Meta分析，以期為PD患者抑郁情緒心理健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索策略 由兩名研究者背對背在線檢索PubMed，Web of Science，Embase，CNKI，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。中文主題詞為“帕金森”及“抑郁”，關(guān)鍵詞為“帕金森病”、“帕金森氏病”、“帕金森綜合征”、“帕金森癥”、“帕金森氏綜合征”、“震顫麻痹”、“帕金森綜合征”、“帕金森氏癥”、“焦慮”、“情志異?！薄Ｓ⑽闹黝}詞為“Idiopathic Parkinson’s Disease”及“Depressions”，關(guān)鍵詞為“Lewy Body Parkinson Disease”、“Lewy Body Parkinson’s Disease”、“Primary Parkinsonism”、“Parkinsonism，Primary”、“Parkinson Disease，Idiopathic”、“Parkinson’s Disease”、“Parkinson’s Disease，Idiopathic”、“Parkinson’s Disease，Lewy Body”、“Idiopathic Parkinson Disease”、“Paralysis Agitans”、“Depressive Symptoms”、“Depressive Symptom”、“Symptom，Depressive”、“Symptoms，Depressive”、“Emotional Depression”、“Depressions，Emotional”、“Emotional Depressions”。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：(1)各數(shù)據(jù)庫從建庫至2019年5月前以中英文形式發(fā)表的原創(chuàng)性研究；(2)研究時間、地點明確，研究對象為中國PD患者；(3)研究類型為橫斷面研究；(4)文中直接描述PD患者抑郁的發(fā)生率，或可獲取計算率的數(shù)據(jù)；(5)抑郁癥狀檢出方法滿足以下條件之一：Zung抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)，貝克抑郁問卷(Beck Depression Inventory，BDI)，流調(diào)中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating for Depression，HAMD)；(6)對于同一樣本人群的研究，選擇樣本量最大的文獻納入研究。

排除標準：(1)文獻類型為綜述、會議摘要及病例報告等；(2)研究類型為定性研究、病例對照研究及實驗研究；(3)研究樣本量<50例；(4)文獻信息不完整、不清晰或存在邏輯錯誤；(5)重復發(fā)表的文獻；(6)非人類研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價 納入研究的偏倚風險按照美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究的11條標準進行評價，分別以“低風險”、“高風險”及“不清楚”作答并賦分，“低風險”為1分，“高風險或不清楚”為0分，總分越高說明文獻質(zhì)量越高。由兩名評價者獨立完成，意見不統(tǒng)一時，由第三位研究者確定。

1.4 文獻基本信息提取 制定原始資料提取表，對部分納入文獻進行資料預提取，發(fā)現(xiàn)不足并改進，最終確定完整的資料提取表。原始資料提取過程由兩名研究人員同時獨立進行。資料提取完成后，由第三位研究者對兩份資料進行比對，若有不一致之處，征求第三位研究者意見決定。

1.5 統(tǒng)計分析 運用Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)的提取和整理，采用Stata 12.0 軟件進行率的Meta分析，計算合并后患病率及相應的95%CI。采用I2和Q檢驗評估納入研究間的異質(zhì)性；若P>0.1 且I2<50%，說明研究間具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應模型進行合并分析；反之，則采用隨機效應模型合并分析。根據(jù)可能影響研究異質(zhì)性的因素進行亞組分析，亞組分析分組因素包括樣本量、抑郁診斷工具、性別、病程、平均起病年齡、UPDRS Ⅲ得分及抑郁嚴重程度。此外通過敏感性分析評價meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性；采用漏斗圖和Egger線性回歸分析檢測文獻發(fā)表偏倚，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻基本情況 共檢索到相關(guān)文獻3662篇，其中CNKI 1255篇，萬方1212篇，VIP 1021篇；PubMed 30篇，web of science132篇，Embase 12篇。初篩共排除2426篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻232篇(主題不符合40篇；研究設(shè)計不符合55篇；無法計算指標32篇；無法獲取全文的8篇；非英文文獻5篇；會議論文33篇；無清晰的抑郁診斷標準12篇；學位論文47篇)，最終納入37篇關(guān)于PD患者抑郁情緒的文獻。

2.2 文獻基本特征及質(zhì)量評價 本研究共納入7482例，男性4394例，女性3088例；地區(qū)涵蓋中國13個省和2個直轄市，共有22個不同城市的研究納入；文獻發(fā)表時間在2004～2019年。納入文獻的基本特征及文獻質(zhì)量評分(見表1)。

表1 文獻基本特征

2.3 異質(zhì)性檢驗 異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=96.9%，P<0.05，采用隨機效應模型進行總效應分析。

2.4 敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示每項研究的敏感性分析結(jié)果均在總體可信區(qū)間范圍內(nèi)，結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 PD患者抑郁發(fā)生率分析及亞組分析

2.5.1 總發(fā)生率 納入研究的文獻37篇，調(diào)查人數(shù)總計7482例，總發(fā)生率為43.0%(95%CI0.37～0.49)，本Meta分析的合并情況見圖1。

圖1 中國帕金森病患者抑郁發(fā)生率森林圖

2.5.2 亞組分析 根據(jù)樣本量大小 (≥150、<150)、抑郁評估工具(HAMD、CES-D、SDS、BDI)、性別、病程(≤5 y、>5 y，以納入研究的均數(shù)為界)、平均起病年齡 (≥60歲、<60 歲)、UPDRSⅢ得分(≤25分、>25分)及抑郁嚴重程度分別進行亞組分析和 meta 回歸分析，顯示樣本量及抑郁的嚴重程度是本Meta分析的異質(zhì)性來源(見表2)。

表2 亞組分析

2.6 發(fā)表偏倚 采用Eagger法對漏斗圖進行檢驗，Egger檢驗t=2.92，P=0.006，P<0.05故說明納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚(見圖2)。

圖2 漏斗圖

3 討 論

本研究中PD患者抑郁發(fā)生率為43%，抑郁可以出現(xiàn)在病程的各期，有可能會先于運動癥狀出現(xiàn)，一項Meta分析顯示抑郁的患者發(fā)生PD的風險是正常人的2倍[40]。神經(jīng)變性疾病常并發(fā)抑郁，可能是由于單胺能神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺素軸的紊亂，氧化和神經(jīng)炎癥事件增加，最終導致神經(jīng)元營養(yǎng)支持受損，加速神經(jīng)變性疾病中神經(jīng)元萎縮和死亡[41]。

本研究的亞組分析顯示，抑郁發(fā)生率在不同的性別、病程及起病年齡中無明顯差別。在抑郁的檢出工具中BDI量表檢出的抑郁發(fā)生率最高為46%，BDI為自評量表，在篩查PD患者抑郁中BDI的靈敏度為0.79，特異度為0.85。由于BDI具有略低的靈敏度，使其在臨床使用中具有較小的辨別力，并且因該量表的使用受版權(quán)限制，在臨床工作中使用較少，尚需進一步的大樣本研究[42]。本研究發(fā)現(xiàn)PD患者輕度抑郁的發(fā)生率最高，達到了42.7%。PD早期抑郁發(fā)病率較高，且多以輕度抑郁為主，在本研究中納入的文獻平均病程為5 y，處于疾病早期的患者較多。因本病為進展性疾病，許多運動癥狀及非運動癥狀會隨著疾病的進展出現(xiàn)，早期疾病癥狀較少，患者的負擔也較輕，且研究發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的異常改變與PD抑郁的嚴重程度相關(guān)，早期患者腦白質(zhì)病理改變較少，因此早期患者患輕度抑郁者較多[43]。

本研究的局限性為：(1)本研究雖已規(guī)定了只納入樣本量>50例的研究，但是各研究還是存在異質(zhì)性，納入的研究樣本量跨度較大(從52例到1047例)，且是本Meta分析異質(zhì)性的主要來源。(2)帕金森病抑郁流行病學調(diào)查在全國分布不均，在本研究納入37個研究中有13個研究來自北京和上海，這些較發(fā)達的地區(qū)無論是診療技術(shù)還是識別抑郁的能力都遠高于不發(fā)達地區(qū)，而西藏、青海、云南等地缺乏帕金森病抑郁的相關(guān)研究。(3)納入的文獻中嚴格具有量表篩查和專家診斷的抑郁障礙的研究較少，僅有少部分的研究進行了量表篩查后再次在可疑患者中再次評估。

PD患者抑郁患病率較高，應早期對各階段的PD患者進行抑郁篩查，早診斷、早干預，以期PD抑郁的患者得到有效的治療。