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    內(nèi)鏡下結(jié)直腸微小息肉診治進(jìn)展

    2020-12-10 00:51:40何銀姚萍
    現(xiàn)代消化及介入診療 2020年2期

    何銀,姚萍

    【提要】 結(jié)直腸微小息肉是指結(jié)直腸黏膜上直徑≤0.5 cm的微小隆起性病變。其治療方法多種多樣,但最佳切除方法尚存爭(zhēng)議。且對(duì)于直腸和乙狀結(jié)腸的增生息肉,有指南指出,可做隨訪處理,不做切除,而上述觀點(diǎn)在中國(guó)的臨床實(shí)踐中卻少見(jiàn)實(shí)行。因此,本文對(duì)結(jié)直腸微小息肉常用切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展,PIVI策略及隨訪策略,結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

    結(jié)直腸癌是我國(guó)最為常見(jiàn)的癌癥之一,近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。結(jié)直腸息肉有效切除可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及其相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn),被認(rèn)為是預(yù)防結(jié)腸直腸癌的重要因素[1]。已有研究顯示,日常結(jié)腸鏡檢查中80%~90%的結(jié)直腸息肉,其中10%在6~9 mm之間,而其余的90%均是微小息肉(≤0.5 cm)[2-3]。近幾年,對(duì)于結(jié)直腸微小息肉的內(nèi)鏡最佳治療方法尚存爭(zhēng)議,本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

    1 息肉切除方式

    1.1 活檢鉗鉗除術(shù)

    冷活檢鉗鉗除術(shù)(cold biopsy forceps,CBF)簡(jiǎn)單易行,回收病理簡(jiǎn)單,適用于對(duì)微小息肉的切除。但對(duì)于4~5 mm的息肉可能存在切除不完全的問(wèn)題。因此該技術(shù)的有效性仍需進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)前瞻性研究[4]納入52例患者,首先使用CBF切除微小息肉,直到看不到息肉組織,然后用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)切除息肉基底部及邊緣1~2 mm,比較CBF和EMR切除標(biāo)本以評(píng)估切除的完整性,令人驚訝的是,結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅39%完全被鉗除。CBF完全切除率如此之低,可能是出血使創(chuàng)面模糊,難以區(qū)分息肉組織及正常組織,結(jié)果造成息肉殘留。隨后,Jung等利用EMR和色素內(nèi)鏡來(lái)評(píng)估CBF用于切除微小息肉的結(jié)果的前瞻性研究,CBF用于切除息肉,直到使用靛胭脂噴霧的色鏡檢查看不到息肉為止。然后使用EMR切除息肉基底及游離邊緣。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示,在色素內(nèi)鏡下看不到殘留組織的情況下,90.7%(78/86)的小息肉用CBF完全切除和100%的1~3 mm腺瘤性息肉使用CBF和色素內(nèi)鏡完全切除。對(duì)于微小息肉CBF似乎足以完全切除,特別是小型腺瘤(≤3 mm)[5]。為了提高切除療效,也有研究者使用大開(kāi)口活檢鉗治療微小息肉,結(jié)果發(fā)現(xiàn)≤3 mm的息肉一次性鉗除率可達(dá)95%以上,而4~5 mm的息肉一次性鉗除率低于90%[6]。盡管使用大開(kāi)口活檢鉗的息肉完全切除率有明顯提升,但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。

    熱活檢鉗夾術(shù)(hot biopsy forceps,HBF)是在冷活檢鉗基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的,在過(guò)去認(rèn)為此技術(shù)能燒灼息肉周圍組織,從而提高息肉完整切除率。然而,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)62個(gè)小息肉通過(guò)HBF切除后,17%的息肉切除部位在2周后的結(jié)腸鏡隨訪中證實(shí)了殘余息肉,這低于我們使用冷活檢鉗所報(bào)道的鉗除率。雖然熱活檢鉗可能會(huì)增加切除的完整性,但無(wú)法提供足夠供組織學(xué)檢查的標(biāo)本,且會(huì)增加延遲出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。也有一項(xiàng)研究報(bào)告,在通過(guò)熱活檢切除13 081個(gè)息肉時(shí)發(fā)生了53個(gè)(0.41%)出血事件和7個(gè)(0.05%)穿孔[11]。故目前已不建議使用該方法。

    1.2 圈套器息肉切除術(shù)

    圈套器息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)適用于不同大小的隆起性病變(Ip型、Isp型)以及小型Is病變的切除。內(nèi)鏡醫(yī)生內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉,并將其暴露于視野正中,通過(guò)腸鏡上的孔道插入圈套器,將圈套緊緊套住息肉基底部,切除基底部周圍1~3 mm的正常組織,切下來(lái)的標(biāo)本取出后送病理檢查。Humphris等[12]最近報(bào)告了52例接受冷圈套息肉切除術(shù)治療微小息肉的患者,息肉切除術(shù)后立即從潰瘍部位進(jìn)行活檢,不完全切除率為11%。謝嬌等國(guó)內(nèi)學(xué)者的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究在冷圈套切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合黏膜下注射可明顯提高結(jié)直腸微小息肉的完整切除率(93.2%比72.1%),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[13]。Kim等[14]人的在一項(xiàng)關(guān)于微小息肉切除的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí), CSP微小息肉完整切除率為97%(57/59),CBF完整切除率為82.6%(57/69),CSP明顯優(yōu)于CBF,(P<0.001)。Park等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)圈套器息肉切除術(shù)明顯優(yōu)于活檢鉗切除,尤其在直徑>3 mm的息肉優(yōu)勢(shì)更明顯,而<3 mm的息肉兩者未見(jiàn)明顯的差別。也有比較冷CSP與熱CSP切除微小息肉,若在不考慮不完全切除率和標(biāo)本回收率的情況下,未顯示兩者有明顯的差異。操作中出血在冷CSP中更高[16-17],但可以自然緩解,不需要特殊干預(yù),立即或延遲出血在熱CSP中更常見(jiàn)[18],且所需時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)后也出現(xiàn)了更多的腹部癥狀。大多數(shù)研究表明,與熱切除術(shù)相比,冷圈套切除術(shù)在治療微小息肉上安全性及有效性更高,且其操作時(shí)間更短。

    1.3 氬離子凝固術(shù)

    氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)的原理是用利用氬離子導(dǎo)電性,在不需要接觸組織的情況下,從而凝固燒除息肉。目前,APC在止血和燒灼病變有著重要作用,具有效率高、速度快、創(chuàng)傷小且患者易耐受的特點(diǎn)。但是,APC也有一定的局限性,無(wú)法獲取病理標(biāo)本,且不能確定病變侵襲深度和病變切緣的狀態(tài)。

    1.4 微波凝除法

    主要適用于廣基底的微小息肉。其息肉切除原理是利用微波產(chǎn)生的局部熱效應(yīng),使組織凝固氣化。具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。但有出血,穿孔且無(wú)法確定灼傷深度等不足之處。

    2 切除丟棄或診斷忽視策略

    按照傳統(tǒng)的指南建議,對(duì)于切除的息肉通常均進(jìn)行病理檢查。進(jìn)而指導(dǎo)后續(xù)隨訪及治療方案。Hassan等人的研究顯示,18 549名接受結(jié)腸鏡篩查的患者中發(fā)現(xiàn)51%的微小息肉是腺瘤。此外,還發(fā)現(xiàn)0.08%~0.04%的微小息肉具有高級(jí)別不典型增生/絨毛成分或癌[19]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究也證明顯示269例患者(305枚)中,絕大多數(shù)為腺瘤性息肉(50.2%)或炎性息肉(47.5%),其中大多數(shù)為管狀腺瘤,>3 mm結(jié)直腸微小息肉以腺瘤性息肉可能性大,≤3 mm結(jié)直腸微小息肉更可能是非腫瘤性的[20]。有少量文獻(xiàn)顯示結(jié)直腸微小息肉具有一定的惡化風(fēng)險(xiǎn)。鄭田等的研究發(fā)現(xiàn)有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤性息肉占78.7%(412/522),其中廣基鋸齒狀腺瘤3枚[21]。大量研究表明,低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變可逐漸發(fā)展為進(jìn)展期腺瘤,廣基鋸齒狀腺瘤也具有較高的惡性率和較高的惡變率,因此,微小息肉在臨床上我們也不能輕易忽視。于是有人質(zhì)疑,當(dāng)發(fā)現(xiàn)增生特征時(shí),是否應(yīng)該切除并丟棄小息肉或?qū)⑵淞粼谠亍kS著光學(xué)診斷新技術(shù)的出現(xiàn),已經(jīng)證明內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)技術(shù)使得90%以上的微小息肉可正確識(shí)別[22]。鑒于這些研究以及微小息肉中進(jìn)展期腺瘤患病率極低,所以對(duì)組織學(xué)檢查的有用性進(jìn)行了爭(zhēng)論。為此,美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)發(fā)布了一份關(guān)于保存和納入的內(nèi)鏡創(chuàng)新文件(Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations,PVCI),用于對(duì)小息肉的組織學(xué)進(jìn)行的內(nèi)鏡評(píng)估[23]。在PVCI聲明發(fā)表后,幾項(xiàng)研究表明,許多低級(jí)別醫(yī)院對(duì)微小息肉性質(zhì)的識(shí)別遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于90%[24-26],內(nèi)鏡診斷和組織學(xué)診斷的一致性在80%~83%。這可能是由于這些醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏診斷及識(shí)別的經(jīng)驗(yàn)。研究表明經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)微小息肉的正確診斷率約為90%[27-29]。特別是Raghavenra等人[28]研究結(jié)果顯示,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師,診斷準(zhǔn)確率可從48%顯著提高到91%(P<0.001)。

    PIVI文件中包含的第二個(gè)聲明提到診斷和丟棄策略。據(jù)報(bào)道診斷腺瘤性小息肉的陰性預(yù)測(cè)值在90%~96%[30-31],表明增生性息肉的特征易于預(yù)測(cè),降低了成本和手術(shù)時(shí)間。因此,對(duì)于≤5 mm的結(jié)直腸息肉,切除和丟棄策略、診斷和忽略策略不僅需有嚴(yán)格控制的條件,且須由內(nèi)鏡專家執(zhí)行。

    3 術(shù)后隨訪策略

    已有研究證實(shí)結(jié)直腸微小息肉可能存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,甚至浸潤(rùn)癌,因此,息肉切除后隨訪十分重要。一項(xiàng)回顧性研究[32]對(duì)884例行活檢鉗鉗除的患者隨訪59.7個(gè)月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率為17%。但復(fù)發(fā)為進(jìn)展期腺瘤的概率很小(0.5%)。一項(xiàng)前瞻性的多中心研究[33]對(duì)471例患者的955個(gè)微小結(jié)直腸息肉,采用巨型活檢鉗結(jié)合窄帶成像(narrow band imaging,NBI)放大內(nèi)鏡的CBF在1年后復(fù)發(fā)率為2.1%。Horiuchi等[34]對(duì)184例微小息肉行圈套術(shù)后隨訪3年,發(fā)現(xiàn)有24個(gè)新發(fā)息肉(<5 mm),復(fù)發(fā)率僅為13%。我國(guó)宋凌云等研究者對(duì)114例微小息肉行活檢鉗除后隨訪18個(gè)月,復(fù)發(fā)率為1.75%[35]。復(fù)發(fā)息肉周邊均未找到手術(shù)瘢痕,提示均非原位復(fù)發(fā)。上述研究均未發(fā)現(xiàn)息肉治療后出現(xiàn)癌變的情況。

    目前,多建議結(jié)直腸微小息肉切除術(shù)后的患者1~2年后復(fù)查。然而,由于微小息肉術(shù)后進(jìn)展的研究多為單中心小樣本研究,且術(shù)后進(jìn)展、復(fù)發(fā)和癌變也與隨訪時(shí)間、息肉數(shù)量、不完全切除率、標(biāo)本是否存在損傷等有關(guān)。仍需要通過(guò)大樣本研究來(lái)確認(rèn)隨訪時(shí)間。

    4 結(jié)語(yǔ)

    在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)(80%~90%)息肉是微小息肉(≤5 mm),因此切除這些息肉具有非常重要的臨床意義。雖然具有腫瘤性特征的微小息肉是罕見(jiàn)的,但確保息肉的完整切除對(duì)于降低間隔性結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的。對(duì)于切除1~3 mm的息肉,CBF是一種安全和有用的技術(shù);對(duì)于切除4~5 mm的息肉應(yīng)使用CSP,而且CSP很少發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。

    目前,臨床上可以用利用NBI內(nèi)鏡或染色內(nèi)鏡技術(shù)等新消化內(nèi)鏡技術(shù)來(lái)判斷這些患者的息肉病理性質(zhì)而無(wú)需活組織檢查。而且,大量研究已經(jīng)證實(shí)其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。那么是否有必要切除所有微小息肉,又或者可以留在原位進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查隨訪以預(yù)防結(jié)腸直腸癌。就我國(guó)而言,NBI內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡遠(yuǎn)未普及,加之這些新的消化內(nèi)鏡技術(shù)需要的設(shè)備成本高昂、操作復(fù)雜,并且需要高年資的內(nèi)鏡醫(yī)生才能進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷。因此,切除和丟棄策略以及診斷和忽略策略應(yīng)僅由內(nèi)鏡專家執(zhí)行。國(guó)內(nèi)是否可普遍適用,需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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