關(guān)于炎癥性腸病患者有效預(yù)防和治療SARS-CoV-2感染的共識

中國醫(yī)藥教育協(xié)會炎癥性腸病專業(yè)委員會

【提要】 嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒Ⅱ型(SARS-CoV-2)感染已經(jīng)波及到全國各地，形勢嚴(yán)峻。SARS-CoV-2不僅通過表達于肺泡上皮的ACE2受體攻擊呼吸系統(tǒng)，也可通過表達于消化道黏膜上皮的ACE2受體累及消化道。炎癥性腸病(IBD)患者為一組主要累及腸道的免疫功能紊亂性疾病，需要長期治療，治療IBD的藥物均是通過抑制IBD患者的免疫功能發(fā)揮治療作用，因此，IBD患者可能是SARS-CoV-2易感人群。如何在治療IBD的同時有效預(yù)防和治療IBD患者感染SARS-CoV-2具有重要意義。為此，我們組織了一批與IBD及SARS-CoV-2感染密切相關(guān)的具有豐富理論知識和臨床經(jīng)驗的多學(xué)科專家，基于各自的專業(yè)背景就相關(guān)內(nèi)容提出了系統(tǒng)性的意見，以期能夠?qū)BD患者有效預(yù)發(fā)和治療SARS-CoV-2感染提供指導(dǎo)。

目前嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒Ⅱ型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染已經(jīng)在全國各個省市都有不同程度的發(fā)生，并波及到部分境外國家和地區(qū)，形勢嚴(yán)峻，必須高度重視[1]。SARS-CoV-2具有人傳人的特點，主要的傳染源是SARS-CoV-2感染患者，包括有呼吸道癥狀和消化道癥狀的患者以及無癥狀的SARS-CoV-2攜帶者，主要的傳播途徑是飛沫傳播和接觸傳播，還可能存在糞-口傳播。SARS-CoV-2感染潛伏期為3～7 d，最長可達14 d。SARS-CoV-2感染主要的累及部位是呼吸系統(tǒng)，尤其是肺，早期病情較輕，以發(fā)熱、乏力、納差及干咳為主要表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、氣促及呼吸困難[2]。SARS-CoV-2通過表達于肺泡上皮細胞的ACE2受體攻擊肺泡上皮細胞，啟動炎癥反應(yīng)，進而引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生和發(fā)展。SARS-CoV-2還可以與表達于消化道黏膜上皮細胞的ACE2受體結(jié)合，進而累及消化道。因此，SARS-CoV-2肺炎患者可有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，部分患者甚至以消化道癥狀為主或者為首發(fā)表現(xiàn)，這部分患者通常到消化科門診就診，甚至被收入消化科住院，容易被誤診誤治，對消化科的醫(yī)護人員以及消化科門診和住院病人都具有較大的潛在傳染風(fēng)險[2]。還有少部分感染SARS-CoV-2的患者早期可以沒有任何癥狀，容易被忽視，因而危險性更大[2]。SARS-CoV-2可感染幾乎所有人，老年人以及有基礎(chǔ)疾病的人更容易感染，且患病后病情可能更重。在人口密集、人群流動性較大的區(qū)域以及密閉的空間，SARS-CoV-2具有更大的傳染風(fēng)險[2]。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是主要累及消化道的免疫功能紊亂性疾病，主要是免疫過激。既往或者正在接受免疫抑制劑、生物制劑和激素等藥物治療的IBD患者免疫功能可能低于正常人，理論上，這部分病人可能是SARS-CoV-2的易感人群。IBD患者本身存在不同程度的肺功能減退、間質(zhì)性肺炎等呼吸系統(tǒng)問題[3]，若合并SARS-CoV-2感染，呼吸道癥狀可能進一步加重。IBD患者感染SARS-CoV-2后病情更復(fù)雜，治療更困難，后果會更嚴(yán)重。因此，IBD患者及其家人需要更加重視有效預(yù)防和治療SARS-CoV-2感染。

鑒于目前SARS-CoV-2感染的疫情以及IBD本身的特點，中國醫(yī)藥教育協(xié)會炎癥性腸病專業(yè)委員會組織部分IBD專家，尤其是戰(zhàn)斗在抗擊SARS-CoV-2感染第一線的武漢地區(qū)的IBD醫(yī)療和護理專家，對于IBD患者如何有效預(yù)防和治療SARS-CoV-2感染提出以下建議，供臨床診療參考。

特別強調(diào)，對于IBD患者，對于SARS-CoV-2感染的預(yù)防遠遠比治療重要！

1 預(yù)防措施

【1】既不能掉以輕心，也不要驚慌失措，更不要誤聽、誤信、誤傳。以平和而謹(jǐn)慎的心態(tài)對待目前的疫情。

【2】謝絕客人來訪，盡量不要外出，尤其是不要去人口密集和流動量大的地方。

【3】須外出時，一定要佩戴口罩、帽子，盡可能選擇防護性更好的口罩(正在接受生物制劑或免疫抑制治療的患者建議使用3M 1860 / 9132 N95型防病毒口罩)，并正確佩戴。

【4】盡可能避開或者遠離出現(xiàn)過SARS-CoV-2感染患者的地區(qū)。

【5】盡可能避開或者遠離所有發(fā)熱的病人，即使他/她不是確診或疑診SARS-CoV-2感染患者。

【6】外套宜在大門外脫下后并掛在陽臺或者通風(fēng)區(qū)域。

【7】進門后一定充分清洗暴露處，包括手、臉、眼睛、鼻孔、耳朵、頸項。

【8】飯前便后一定要洗手，每次洗手不得少于20 s。

【9】便后一定要及時沖洗馬桶、覆蓋馬桶蓋板，尤其是有腹瀉時，要及時充分地沖洗馬桶，必要時及時就醫(yī)。

【10】每日用75%酒精或500 mg/L含氯消毒劑擦拭餐桌、床架、床頭柜、手機、門把手等密切接觸的物體表面。

【11】每日開窗通風(fēng)2次，每次15～30 min，通風(fēng)時要注意保暖，避免受涼。

【12】合理作息，勞逸結(jié)合?？赏ㄟ^各種方式緩解焦慮，保持情緒穩(wěn)定。愉快和樂觀的心情能夠增強自身的免疫力，提高對SARS-CoV-2的抵抗力。

【13】飲食清淡，營養(yǎng)充足而均衡，避免暴飲暴食。

【14】由于進餐時要取下口罩，增加感染風(fēng)險，建議分餐，盡可能單獨就餐，如果有人同時就餐則應(yīng)保持2 m以上的間隔，不要交談，尤其是不要大聲喧嘩，以減少相互傳染。

【15】適當(dāng)鍛煉身體，避免鍛煉后受涼。

【16】無論是活動期還是緩解期，IBD患者都需要長期用藥，因此，IBD患者要盡可能就近取得治療IBD的藥物，確保治療的規(guī)范化和連續(xù)性，同時盡可能減少感染SARS-CoV-2的機會。

【17】對于初診的IBD病人，如果身處湖北地區(qū)(尤其是武漢地區(qū))，獲得生物制劑的途徑不暢，感染SARS-CoV-2的風(fēng)險較高，宜根據(jù)具體病情優(yōu)先考慮有較好療效、容易獲得而且也不需要多次往返醫(yī)院的5-氨基水楊酸制劑、沙利度胺、激素或者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等藥物進行治療。

【18】對于初診的IBD病人，如果獲得生物制劑的途徑通暢，而且感染SARS-CoV-2的風(fēng)險不高，可以按照IBD的治療原則酌情選擇生物制劑進行誘導(dǎo)治療。

【19】初診的IBD病人選用生物制劑進行治療時，建議首先考慮選擇阿達木單抗(商品名：修美樂)誘導(dǎo)治療，因為修美樂可以在醫(yī)院購買回家自行注射，不必多次往返醫(yī)院?？梢月?lián)絡(luò)艾伯維公司的銷售代表請求快遞修美樂到家。

【20】對于正在接受英夫利西單抗(商品名：類克)治療的患者，如果病情需要，而且獲得生物制劑的途徑通暢，可以繼續(xù)以類克誘導(dǎo)或者維持治療。宜及時和IBD主管醫(yī)生討論如何就近獲得類克并進行靜脈注射治療。

【21】對于正在接受修美樂治療的患者，如果病情需要、獲得藥物途徑通暢，可以繼續(xù)以修美樂進行誘導(dǎo)或者維持治療。在充分了解修美樂的用藥方法后可以購買藥物自行進行皮下注射治療。

【22】對于正在接受生物制劑進行誘導(dǎo)緩解治療的患者，如果身處湖北(尤其武漢地區(qū))，獲得生物制劑的途徑不暢，感染SARS-CoV-2的風(fēng)險較高，可以考慮以沙利度胺+腸內(nèi)營養(yǎng)或者激素+腸內(nèi)營養(yǎng)代替生物制劑繼續(xù)誘導(dǎo)緩解治療。

【23】對于正在接受生物制劑進行維持緩解治療的患者，如果身處湖北(尤其武漢地區(qū))，獲得生物制劑的途徑不暢，感染SARS-CoV-2的風(fēng)險較高，可以考慮以沙利度胺代替生物制劑繼續(xù)維持緩解治療。

【24】在使用生物制劑前，如果IBD患者沒有SARS-CoV-2接觸史，也沒有發(fā)熱及咳嗽等呼吸道癥狀，可以不常規(guī)篩查SARS-CoV-2；如果有發(fā)熱及呼吸道癥狀，則應(yīng)該常規(guī)篩查SARS-CoV-2。

【25】IBD患者發(fā)熱時，若有呼吸道癥狀和/或SARS-CoV-2流行性病學(xué)接觸史，應(yīng)建議患者立即到指定醫(yī)院發(fā)熱進行SARS-CoV-2篩查；若沒有，建議通過網(wǎng)絡(luò)咨詢自己的IBD主管醫(yī)生，或者通過國內(nèi)各大醫(yī)院已經(jīng)開通的SARS-CoV-2感染網(wǎng)上熱線進行專業(yè)咨詢。如果IBD患者發(fā)熱持續(xù)并進一步加重，無論有無呼吸道癥狀和/或SARS-CoV-2流行性病學(xué)接觸史，應(yīng)該建議患者及時去發(fā)熱門診就診，以除外SARS-CoV-2感染。

【26】IBD患者癥狀(如腹痛、腹瀉)復(fù)發(fā)或者加重時，如果有SARS-CoV-2流行病學(xué)接觸史和/或呼吸道癥狀，應(yīng)該建議患者立即到附近指定醫(yī)院發(fā)熱門診篩查SARS-CoV-2；如果沒有，應(yīng)先聯(lián)絡(luò)IBD主管醫(yī)生明確病情并酌情進行處理。

【27】對于妊娠期IBD患者，做好以上防護尤為重要，同時密切監(jiān)測體溫、呼吸道和高凝狀態(tài)。

【28】對于臨近預(yù)產(chǎn)期的IBD患者，建議提前聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備及相應(yīng)的防護。

【29】如非必要，IBD患者宜取消或推遲消化內(nèi)鏡檢查(尤其是胃鏡或者經(jīng)口小腸鏡檢查)，因為內(nèi)鏡檢查過程及其術(shù)前的腸道準(zhǔn)備都可能增加感染SARS-CoV-2的風(fēng)險。

【30】迄今尚未發(fā)現(xiàn)任何現(xiàn)有的藥物(包括西藥和中醫(yī)藥)能夠特異性預(yù)防SARS-CoV-2感染。

【31】近期痊愈的SARS-CoV-2感染者體內(nèi)有特異性的抗SARS-CoV-2抗體，理論上這種抗體能夠預(yù)防SARS-CoV-2感染。

【32】SARS-CoV-2疫苗正在研發(fā)中。一旦SARS-CoV-2疫苗上市，IBD患者應(yīng)該積極考慮接種該疫苗，同時避免治療IBD的藥物對SARS-CoV-2疫苗接種的影響。

【33】IBD患者有任何疑問或者不適時，請首先及時聯(lián)絡(luò)IBD主管醫(yī)生。

【34】IBD患者無論是到消化科門診就診還是住院診療，都應(yīng)該充分做好防護措施，避免交叉感染SARS-CoV-2。

【35】IBD患者的家人也應(yīng)該同樣高度關(guān)注以上內(nèi)容，主動做好自己的防護，以減少IBD患者感染SARS-CoV-2的風(fēng)險。

2 治療措施

【1】一旦疑診為SARS-CoV-2感染，應(yīng)該立即進行隔離、觀察和給予必要的治療。

【2】一旦確診為SARS-CoV-2感染，應(yīng)該立即隔離并按SARS-CoV-2感染進行治療。

【3】應(yīng)該基于多學(xué)科協(xié)作對感染SARS-CoV-2的IBD患者進行更加積極的病情評估和兼顧規(guī)范化和個性化的治療。在治療SARS-CoV-2感染的同時，應(yīng)兼顧IBD的治療。不能因為治療SARS-CoV-2感染而耽誤了IBD的治療，也不能因為治療IBD而影響SARS-CoV-2感染的治療。

【4】迄今未發(fā)現(xiàn)經(jīng)過臨床驗證的對SARS-CoV-2有良好特異性療效的藥物(包括中藥和西藥)。

【5】目前仍然缺乏令人信服的證據(jù)表明瑞德西韋(Remdesivor)對SARS-CoV-2有良好的特異性療效。因此，對于Remdesivor治療SARS-CoV-2感染仍然需要持謹(jǐn)慎和科學(xué)的態(tài)度。

【6】中醫(yī)藥被列入國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《SARS-CoV-2感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，并在臨床推廣應(yīng)用。因中醫(yī)強調(diào)在辨病基礎(chǔ)上辨證施治，可兼顧IBD和SARS-CoV-2感染的治療。其主要機理是扶正祛邪，即通過抑制病毒感染造成的炎癥損傷和提高患者的免疫功能增強對病毒的抵抗力。具體藥物及使用方法尚需由在IBD和病毒性感染診療領(lǐng)域均有經(jīng)驗的中醫(yī)師根據(jù)具體病情決定。但迄今尚無證據(jù)表明某一種中醫(yī)藥對SARS-CoV-2有特異性的治療作用。

【7】SARS-CoV-2感染的治療以對癥治療為主，尤其是通過多種方法維持呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能。

【8】清除SARS-CoV-2主要依靠患者體內(nèi)產(chǎn)生的特異性抗SARS-CoV-2抗體發(fā)揮關(guān)鍵作用。感染SARS-CoV-2患者通常需要10～14 d左右才能夠產(chǎn)生穩(wěn)定有效的抗SARS-CoV-2抗體。

【9】已經(jīng)治愈的SARS-CoV-2感染患者體內(nèi)較長時間內(nèi)有穩(wěn)定有效的抗SARS-CoV-2抗體，通常近期內(nèi)不會再被SARS-CoV-2感染。

【10】來源于已經(jīng)治愈的SARS-CoV-2感染者的血漿(含特異性抗SARS-CoV-2抗體)理論上對其他人SARS-CoV-2感染有特異性的治療作用，重癥肺炎患者值得嘗試。但應(yīng)針對供血對象及操作過程進行嚴(yán)格篩查及管理，防止血制品中其他病原體感染及污染。

【11】激素對SARS-CoV-2性肺炎是有效的，但是，激素對SARS-CoV-2并沒有特異性的治療作用，應(yīng)該慎用，而且不能超劑量和超療程使用。

【12】由于巰嘌呤類免疫抑制劑對患者的免疫功能有明顯的抑制作用，與機會性感染尤其是病毒性機會性感染關(guān)系密切，無論是活動期還是緩解期，正在接受巰嘌呤類免疫抑制劑治療的IBD患者應(yīng)立即停用巰嘌呤類免疫抑制劑，并考慮以沙利度胺替代嘌呤類藥物來誘導(dǎo)或維持治療。

【13】以TNF-α為靶點的生物制劑(包括類克和修美樂)對IBD及其相關(guān)的間質(zhì)性肺炎是有效的，但是也會增加潛伏性和機會性細菌性感染[4]。SARS-CoV-2感染性肺炎是SARS-CoV-2直接攻擊肺泡上皮及繼發(fā)的炎癥風(fēng)暴所致，其實質(zhì)也是間質(zhì)性肺炎。SARS-CoV-2感染性肺炎也可繼發(fā)呼吸道細菌性感染。推測類克和修美樂對SARS-CoV-2性肺炎可能有保護作用，對SARS-CoV-2感染性肺炎繼發(fā)的細菌性感染則可能不利。但是，目前尚缺乏有力的證據(jù)。為安全起見，初診的IBD患者宜選擇5-氨基水楊酸制劑、沙利度胺、激素或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑這類容易獲得而且有較好療效的藥物來誘導(dǎo)緩解治療IBD。正在使用類克和修美樂治療的IBD患者，則宜停用類克和修美樂，同時改用氨基水楊酸制劑、沙利度胺或激素來誘導(dǎo)緩解或維持IBD治療。

【14】維多珠單抗以主要分布在于腸道黏膜淋巴細胞的α4β7為靶點，通過抑制炎癥細胞趨化和浸潤對IBD發(fā)揮治療作用，同時，維多珠單抗導(dǎo)致潛伏性細菌性感染被激活和發(fā)生機會性細菌性感染風(fēng)險較小。理論上，維多珠單抗在治療IBD的同時不會對SARS-CoV-2性肺炎有不良影響。但是，目前尚無相關(guān)研究。因此，為慎重起見，原則上優(yōu)先考慮其他藥物治療IBD患者。

【15】以致炎因子IL-12 和IL-23為靶點的烏思奴單抗(商品名：喜達諾)是通過中和致炎因子來抑制炎癥反應(yīng)，從而對IBD發(fā)揮治療作用，而且導(dǎo)致潛伏性細菌性感染被激活以及發(fā)生機會性細菌性感染的風(fēng)險較小。理論上，喜達諾在治療IBD的同時可能對SARS-CoV-2感染性肺炎有治療作用。但是，目前尚無相關(guān)研究。因此，為慎重起見，原則上優(yōu)先考慮其他藥物治療IBD。

【16】可選擇或者繼續(xù)以沙利度胺治療CD和UC。沙利度胺對患者免疫功能的抑制作用明顯弱于生物制劑和免疫抑制劑，與潛伏感染被激活以及機會性感染關(guān)系不密切。

【17】可選擇或繼續(xù)以激素治療CD和UC。激素只能夠用于活動期IBD的誘導(dǎo)緩解治療，不能夠用于緩解期IBD的維持治療，也不能超劑量和超療程使用。

【18】可選擇或繼續(xù)以5-氨基水楊酸制劑治療輕、中度UC。

【19】可選擇或繼續(xù)以腸內(nèi)營養(yǎng)治療CD。由于腸內(nèi)營養(yǎng)治療對CD有良好的治療作用，而且?guī)缀鯖]有其他藥物與感染相關(guān)的副作用，在CD的治療(主要是活動期的誘導(dǎo)緩解治療)中更值得重視和推廣。由于管飼的一系列不良反應(yīng)，尤其是可能導(dǎo)致咽喉部損傷及吸入性肺炎，在患者能夠口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，不建議使用管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以改良的口服方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體方法是：每次按說明書兌好100 mL左右腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，置于保溫杯內(nèi)，每3～5 min口服30 mL左右，按照患者的具體需求提供足夠的熱卡。同時，提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的依從性。這種改良的口服方法有管飼的效果，沒有管飼的不良反應(yīng)，尤其適用于伴有狹窄和/或穿透性病變以及腹腔膿腫的IBD患者進行全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。當(dāng)患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有障礙時，應(yīng)該考慮管飼，包括胃造口進行管飼。無論采用何種劑型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，也無論是口服還是管飼，腸內(nèi)營養(yǎng)治療時都可能存在不同程度的不耐受，主要表現(xiàn)為誘發(fā)或加重腹脹、腹鳴、腹痛和腹瀉。因此，可能需要酌情使用奧替溴銨、美常安和泌特腸溶片等調(diào)節(jié)腸道敏感性和消化吸收的藥物提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性和依從性。

【20】因封閉、隔離等原因?qū)е芦@取腸內(nèi)營養(yǎng)制劑渠道不暢時，可建議患者通過網(wǎng)絡(luò)求購腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，或者改為清淡、易消化飲食。

【21】對于需要擇期外科手術(shù)治療的IBD患者，原則上應(yīng)該延期。若出現(xiàn)急性完全性腸梗阻、急性腸穿孔和消化道大出血等，經(jīng)多學(xué)科會診確認(rèn)有手術(shù)指征后宜及時安排急診手術(shù)，并遵循最小損傷原則。

【22】確診感染SARS-CoV-2并處于妊娠期的IBD患者，除了兼顧IBD和SARS-CoV-2感染治療外，還應(yīng)聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測胚胎的宮內(nèi)狀況。分娩時機需要綜合母胎情況，經(jīng)多學(xué)科會診后個體化決定。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸衰竭等危重癥，孕婦已足月或近足月，經(jīng)過促胎肺成熟后均應(yīng)盡快終止妊娠；早中期妊娠時也應(yīng)以保障孕婦安全為前提，必要時可以考慮終止妊娠。

【23】在用激素治療確診的感染SARS-CoV-2并處于妊娠期的IBD患者時，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測患者的高凝狀態(tài)，必要時應(yīng)該及時妥善抗凝治療，有效預(yù)防和治療血管栓塞性疾病。

中國醫(yī)藥教育協(xié)會

炎癥性腸病專業(yè)委員會

2020-02-02

建議稿起草人(按姓名筆畫為序)

王化虹(北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科)

葉 梅(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科)

田德安(華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科)

朱秀琴(華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科)

朱良如(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)

劉小偉(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科)

劉占舉(同濟大學(xué)附屬第十醫(yī)院消化內(nèi)科)

安 萍(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

李明松(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科)

李 惠(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)

吳小劍(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸外科)

沈 洪(江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科)

張 燕(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科)

張春華(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科)

鄭長青(中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院消化內(nèi)科)

高云飛(南方醫(yī)科大南方醫(yī)院婦產(chǎn)科)

黃梅芳(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科)

彭 劼(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科)

董衛(wèi)國(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

曾志榮(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)

繆應(yīng)雷(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)