華法林在預(yù)防心瓣膜性房顫缺血性腦卒中事件的臨床價值研究

陸兆華，葉少武，盧 謙，賴俊龍，楊宗旺，馮彩霞

（廣西梧州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 梧州 543000）

腦卒中又稱“中風(fēng)”，是常見的心腦血管疾病，對人類健康存在極大威脅[1]。我國是腦卒中高發(fā)國家，其致死率是歐美國家的4倍以上[2]。腦卒中的發(fā)病具有高致殘率、高死亡率等特征，多數(shù)患者的卒中病理無法逆轉(zhuǎn)，因此對腦卒中高危人群進行有效的干預(yù)措施對預(yù)防腦卒中非常重要[3]。腦卒中分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中，缺血性腦卒中較為多見[4]。而心房顫動引起的缺血性腦卒中發(fā)病率為9.48%，是缺血性腦卒中的主要影響因素[5]。房顫分為非瓣膜性與瓣膜性房顫，臨床上非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的防治研究較多[6-7]，而關(guān)于瓣膜性房顫缺血性腦卒中的防治研究較少。我院發(fā)現(xiàn)應(yīng)用華法林預(yù)防瓣膜性房顫缺血性腦卒中有明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年1月收治 150例心瓣膜性房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟超聲確診為心瓣膜性房顫患者；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT或磁共振確診缺血性腦卒中；合并其他重要臟器疾病。將105例患者隨機分為研究組與對照組。研究組75例，其中男32例，女43例；年齡47.29±7.41歲；對照組75例，其中男34例，女41例；年齡47.29±7.41歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者在用藥前均行凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）測定。予患者口服華法林片，初始劑量為1.5 mg/d，連服3～5天，復(fù)查INR，根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，藥量每次增加或減少0.5 mg，并且調(diào)整后連服3～5天再復(fù)查INR，直至兩次INR值在2.0～3.0，此時的劑量可作為患者長期服用華法林的劑量，此后每月復(fù)查INR1次，觀察一年，確保INR在此2～3，并觀察有無出血等藥物不良反應(yīng)發(fā)生，若不良反應(yīng)為出血且出血嚴(yán)重，則須立即停藥并采取治療措施。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察華法林治療組INR達(dá)目標(biāo)值時的劑量以及時間；觀察患者發(fā)生缺血性腦卒中事件的情況，缺血性腦卒中的發(fā)生以CT檢查結(jié)果為依據(jù)；觀察兩組在治療期間的不良反應(yīng)（腦出血、皮下出血等）的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 華法林應(yīng)用情況

應(yīng)用華法林后INR目標(biāo)值達(dá)2.0～3.0，平均2.27±0.15，達(dá)目標(biāo)值時華法林的劑量為1.25～4.38 mg，平均（3.09±0.37）mg，所需時間為6～15天，平均（11.47±2.19）天。

2.2 缺血性腦卒中發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況

缺血性腦卒中患者發(fā)生率為2.67%（4/150）。不良反應(yīng)發(fā)生情況：患者皮膚出血點3例,輕度牙齦出血4例, 沒有發(fā)現(xiàn)腦出血、消化道出血等大出血并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.67%。經(jīng)查發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生的7例患者INR＞3.5，經(jīng)調(diào)整華法林劑量，患者癥狀消失。

3 討 論

在2012年相關(guān)指南中，將房顫首次分為瓣膜性房顫與非瓣膜性房顫；瓣膜性房顫多見于風(fēng)濕性瓣膜疾病（主要為二尖瓣狹窄者）以及心臟瓣膜置換術(shù)后；風(fēng)濕性心瓣膜性房顫的發(fā)生率占80%左右[8]。心瓣膜性房顫為快速型者，左心房形成血栓的可能性增大，當(dāng)其血栓脫落，可導(dǎo)致大腦動脈主干發(fā)生栓塞，因此心瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中事件時，患者腦梗死面積一般較大，其預(yù)后也較差。所以，對心瓣膜性房顫患者采取干預(yù)措施、預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生非常重要。

華法林屬于香豆素類抗凝藥物，其抗凝作用主要是間接作用，具體機制為：選擇性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性，阻斷維生素K發(fā)揮作用的過程，使還原型的維生素K越來越少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ被抑制,即血栓在擴大、延伸時被限制，新血栓得到有效控制，能有效預(yù)防血栓脫落及栓塞，并可促進已形成血栓的清除[9]。已有研究報道[10]，華法林在預(yù)防非瓣膜性房顫腦卒中有良好的應(yīng)用效果。而阿司匹林是預(yù)防腦卒中高危患者的常見用藥，主要通過抑制血小板聚集發(fā)揮抗凝作用[11]。本研究對心瓣膜性房顫患者分別采用華法林和阿司匹林預(yù)防缺血性腦卒中，結(jié)果顯示，應(yīng)用華法林的患者缺血性腦卒中的發(fā)生率低于應(yīng)用阿司匹林的患者；兩組不良反應(yīng)差異不顯著，提示華法林并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。值得注意的是，華法林劑量的調(diào)整不僅需要根據(jù)INR值范圍，還需要注意增加或者減少劑量時INR值的變化趨勢，才能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，華法林可有效預(yù)防心瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生，且不良反應(yīng)少，有較大的臨床應(yīng)用價值。