“容量控制血運(yùn)重建方法”在急性心肌梗死患者急診介入治療中應(yīng)用4 例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧

何冀芳 楊新春 吳霞 江世猛 劉宇 李江媛 徐世瑩 王樂豐

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心

急性心肌梗死患者急診介入治療死亡率高達(dá)7%左右，心力衰竭發(fā)生率接近22%［1］。冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)不可避免地引起心肌再灌注損傷（ischemic reperfusion injury，IRI），缺血程度和再灌注損傷相互作用，導(dǎo)致心肌再灌注前缺血損傷區(qū)域（area at risk，AAR）心肌細(xì)胞發(fā)生壞死，增加梗死面積。我們?cè)诤筮m應(yīng)和逐漸適應(yīng)的理論基礎(chǔ)上提出“容量控制血運(yùn)重建方法”的設(shè)想，2019年11月至2020年1月已經(jīng)以此為指導(dǎo)進(jìn)行4例急性下壁心肌梗死急診介入治療，評(píng)價(jià)可操作性和安全性。

1 臨床資料

病例1 患者 男，54歲。主因“胸痛6 h”于2019年11月10日就診于河南省柘城縣人民醫(yī)院。4 h前尿激酶原溶栓失敗入院。平素體健，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4 mV。就診血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率80次/分。入院診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。術(shù)前給予常規(guī)肝素、雙聯(lián)抗血小板藥物，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥使用不受限。冠狀動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈粗大，近端完全閉塞，可見血栓影。經(jīng)橈動(dòng)脈入徑將BMW（雅培）1工作導(dǎo)絲通過閉塞段后出現(xiàn)交界區(qū)心律，心率40～50次/分，血壓下降至70/50 mmHg。以主動(dòng)脈球囊封閉前向血流（參照病變部位冠狀動(dòng)脈直徑按照小于1∶1選擇球囊直徑），3.0 mm×15 mm NC SprinterTM（美敦力）球囊于右冠狀動(dòng)脈近端8 atm（1 atm=101.325 kPa）阻斷前向血流后，心率及血壓逐漸回升。經(jīng)股動(dòng)脈入徑進(jìn)入6 F指引導(dǎo)管“乒乓”方式至右冠狀動(dòng)脈開口，使BMW（雅培）2工作導(dǎo)絲至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。經(jīng)BMW2進(jìn)入抽吸導(dǎo)管至NC球囊遠(yuǎn)端15 mm處。經(jīng)抽吸導(dǎo)管少量注射對(duì)比劑證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢后（圖1），經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射再灌注成分液體20 ml/min（動(dòng)脈血10 ml＋肝素生理鹽水10 ml），共5 min。將NC球囊撤壓后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（圖1）。冠狀動(dòng)脈造影示：心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈近端殘余節(jié)段狹窄70%。常規(guī)支架治療（Firebird 3.5 mm×23 mm，3.0 mm×15 mm，10 atm），3.5～4.0 NC SprinterTM（美敦力）球囊后擴(kuò)張（圖2）。術(shù)后患者癥狀緩解，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)；生命體征穩(wěn)定，即刻血壓124/70 mmHg，心率60次/分；心電圖示：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線。超聲心動(dòng)圖示：左心室后壁下壁運(yùn)動(dòng)減低，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）58%，二尖瓣中度反流，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，少量心包積液。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）115.3 pg/ml（0～100 pg/ml）。

圖1 病例1主動(dòng)球囊封閉前向血流經(jīng)抽吸導(dǎo)管遠(yuǎn)端造影/灌注示意圖3.0 mm×15 mm非順應(yīng)球囊經(jīng)工作導(dǎo)絲1至閉塞段近端加壓擴(kuò)張至8 atm。保持球囊擴(kuò)張，經(jīng)右股動(dòng)脈入徑進(jìn)入指引導(dǎo)管“乒乓”方式至右冠狀動(dòng)脈開口，使工作導(dǎo)絲2至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。沿工作導(dǎo)絲2進(jìn)入抽吸導(dǎo)管至原球囊遠(yuǎn)端15 mm處，經(jīng)抽吸導(dǎo)管少量注射對(duì)比劑確認(rèn)閉塞段遠(yuǎn)端血管血流通暢，然后經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射灌注液治療

病例2 患者 男，56歲。主因“胸痛2 h”于2019年12月5日就診于首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科。2年前，曾行左回旋支、右冠狀動(dòng)脈中段、右冠狀動(dòng)脈后降支近段支架置入術(shù)。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.3 mV。入院診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，右冠狀動(dòng)脈粗大，可見疏松血栓影。因橈動(dòng)脈途徑困難，故經(jīng)股動(dòng)脈使7 F 4.0指引導(dǎo)管到位，進(jìn)入雙導(dǎo)絲通過閉塞段到達(dá)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)絲1進(jìn)入GRIPTM（Acrostak）3.5 mm×12 mm球囊至閉塞段近端主動(dòng)阻斷前向血流。經(jīng)導(dǎo)絲2進(jìn)入APT（愛普特）1.9 F×130微導(dǎo)管。經(jīng)微導(dǎo)管少量注射對(duì)比劑以明確遠(yuǎn)端管腔通暢，經(jīng)微導(dǎo)管注射再灌注成分液體同病例1的NC球囊（圖3）。因微導(dǎo)管內(nèi)徑小，推送費(fèi)力，只灌注3 min。撤NC球囊壓力后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。冠狀動(dòng)脈造影示：血流通暢，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)殘余節(jié)段狹窄80%，發(fā)現(xiàn)原GRIP球囊在狹窄近端操作。再次進(jìn)入原GRIP球囊擴(kuò)張60 s后殘余狹窄為0，以藥物球囊3.5 mm×20 mm 12 atm治療（圖4）。術(shù)后患者癥狀緩解，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，生命體征穩(wěn)定。心電圖示：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線。超聲心動(dòng)圖示：左心室后壁下壁運(yùn)動(dòng)幅度輕度減低，LVEDD 54 mm，LVEF 60%。肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）峰值149.5 ng/ml（0～0.04 ng/ml），BNP峰值131 pg/ml（0～100 pg/ml）。

圖2 病例1右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，經(jīng)容量灌注血運(yùn)重建方法治療后效果 A. 術(shù)前右冠狀動(dòng)脈閉塞情況；B. 遠(yuǎn)端灌注5 min后封閉球囊減壓造影結(jié)果，右冠狀動(dòng)脈近端節(jié)段殘余狹窄70%，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)；C. 支架后，球囊后擴(kuò)張后影像，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，患者血壓、心率穩(wěn)定

圖3 病例2主動(dòng)球囊封閉前向血流經(jīng)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端造影/灌注示意圖7 F指引導(dǎo)管，雙工作導(dǎo)絲通過病變。3.5 mm×15 mm非順應(yīng)球囊延工作導(dǎo)絲1至閉塞段近端加壓擴(kuò)張至8 atm。保持球囊擴(kuò)張，延工作導(dǎo)絲2進(jìn)入1.9 F 130 cm微導(dǎo)管至原球囊遠(yuǎn)端15 mm處，經(jīng)微導(dǎo)管少量注射對(duì)比劑確認(rèn)閉塞段遠(yuǎn)端血管血流通暢，然后經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射灌注液治療

病例3 患者 男，50歲。主因“胸痛3 h”于2019年12月24日由救護(hù)車送至山東省萊蕪市中心醫(yī)院。1 h前訴輕度平臥氣促，否認(rèn)糖尿病、高血壓病病史。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.2～0.4 mV，V1～V4ST段抬高0.2～0.3 mV。入院診斷：急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死?；颊吒哒砼P位，血壓130/80 mmHg，心率80次/分，雙下肺中等量濕啰音。冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支近端閉塞，TIMI血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈近端錐形頭端閉塞，TIMI血流分級(jí)0級(jí)。經(jīng)橈動(dòng)脈入徑常規(guī)開通前降支，置入Firebird 3.0 mm×23 mm、2.5 mm×29 mm支架，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，可見左前降支遠(yuǎn)端心外膜血管左向右側(cè)支循環(huán)。右冠狀動(dòng)脈操作步驟同病例1，灌注治療后撤NC球囊壓力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右冠狀動(dòng)脈近端殘余節(jié)段狹窄70%，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。Firebird 4.0 mm×29 mm 10 atm支架近端膨脹不全，殘余狹窄60%，以4.0 NC球囊多次后擴(kuò)張。術(shù)后患者癥狀緩解，血流TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)（圖5～6）。生命體征穩(wěn)定，即刻血壓105/80 mmHg，心率80次/分。心電圖示：下壁前壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線。超聲心動(dòng)圖示：各房室內(nèi)徑正常，運(yùn)動(dòng)幅度未見明顯減低，LVEF 60%，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流。肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）峰值5935 pg/ml（0～14 pg/ml），BNP峰值3666 pg/ml（0～125 pg/ml）。

病例4 患者 男，56歲。主因“胸痛4 h”于2020年1月4日就診于首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科。平素體健。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.2 mV。入院診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈粗大，近端閉塞。分別經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈入徑“乒乓”方式進(jìn)入6 F 4.0指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈開口，操作及灌注步驟同病例1、3，于右冠狀動(dòng)脈近端置入支架Resolute IntegrityTM（美敦力）3.0 mm×22 mm，3.5 mm×22 mm支架。NC SprinterTM（美敦力）3.0 mm×15 mm，3.5 mm×15 mm分別后擴(kuò)張，術(shù)后患者癥狀緩解，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。生命體征穩(wěn)定。心電圖示：下壁前壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落等電位線。超聲心動(dòng)圖示：各房室內(nèi)徑正常，LVEDD 51 mm，LVEF 65%，各節(jié)段運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，二尖瓣輕度反流。TnI峰值9.61 ng/ml（0～0.04 ng/ml），BNP峰值133 pg/ml（0～100 pg/ml）。

患者定期臨床隨訪，病例2～4于6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：心功能良好，心臟結(jié)構(gòu)無明確改變。

2 討論

2. 1 再灌注損傷的病理機(jī)制和非藥物保護(hù)作用

圖4 病例2右冠狀動(dòng)脈近端閉塞容量灌注血運(yùn)重建方法治療后效果 A. 術(shù)前右冠狀動(dòng)脈閉塞情況；B. 遠(yuǎn)端灌注3 min后封閉球囊減壓造影結(jié)果，右冠狀動(dòng)脈中段節(jié)段殘余狹窄90%，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，注意近端封閉球囊未能在靶病變擴(kuò)張；C. 非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張后藥物涂層球囊釋放后影像，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，患者血壓、心率穩(wěn)定

目前認(rèn)為，再灌注損傷的臨床表現(xiàn)和病理機(jī)制的關(guān)系與以下機(jī)制有關(guān)：鈣超載導(dǎo)致過度收縮介導(dǎo)的心肌細(xì)胞膜破裂、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（mitochondrial permeability transition pore，MPTP）開放、氧自由基作用、炎癥反應(yīng)、內(nèi)源性信號(hào)通路調(diào)節(jié)和非心肌細(xì)胞成分損傷導(dǎo)致的微循環(huán)障礙等［2］。

圖5 病例3主動(dòng)球囊封閉前向血流經(jīng)抽吸導(dǎo)管遠(yuǎn)端造影/灌注示意圖 A. 左冠狀動(dòng)脈造影示左前降支開口閉塞；B. 常規(guī)左前降支經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療支架術(shù)后；C. 右冠狀動(dòng)脈近端閉塞；D. 右冠狀動(dòng)脈灌注治療后支架近端膨脹不全，殘余狹窄60%；E. 非順應(yīng)球囊反復(fù)后擴(kuò)張，支架膨脹滿意，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，生命體征穩(wěn)定

圖6 病例3主動(dòng)球囊封閉前向血流經(jīng)抽吸導(dǎo)管遠(yuǎn)端造影/灌注示意圖 操作過程同圖1（A. 橈動(dòng)脈途徑指引導(dǎo)管；B. 股動(dòng)脈途徑指引導(dǎo)管；C. 3.0 mm NC球囊 8 atm擴(kuò)張；D. 抽吸導(dǎo)管；.E. 抽吸導(dǎo)管內(nèi)少量對(duì)比劑注射/灌注液注射；F. 工作導(dǎo)絲1；G. 工作導(dǎo)絲2）

Zhao等［3］利用犬心肌梗死動(dòng)物模型第1次證明缺血后適應(yīng)（ischemia postconditioning，IPOST）的作用，在早期再灌注時(shí)，重復(fù)交替缺血操作減輕再灌注損傷。線粒體損傷和調(diào)控是再灌注損傷的重要靶點(diǎn)，MPTP開放調(diào)控時(shí)間窗非常短暫，后適應(yīng)操作有極其嚴(yán)格的窗口期［4］。后適應(yīng)操作晚于再灌注60 s以后開始，就難以觀察到后適應(yīng)的心臟保護(hù)作用［5-7］。Staat等［8］、Yang等［9］最早報(bào)道急性心肌梗死患者后適應(yīng)操作可以減輕再灌注損傷。大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)觀察到漸灌注/緩慢灌注對(duì)再灌注損傷有一定的保護(hù)作用［10-12］。由于當(dāng)時(shí)對(duì)于再灌注損傷干預(yù)窗口期認(rèn)識(shí)不一致，存在灌注時(shí)間過長(zhǎng)、灌注量設(shè)計(jì)偏大、灌注成分為未經(jīng)稀釋的動(dòng)脈血、灌注同時(shí)沒有完全閉塞前向血流等原因，沒有引起足夠的重視。

2. 2 后適應(yīng)操作方法的自身缺陷

在POST［13］、DANAMI-3-IPOST［14］等大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）中，后適應(yīng)對(duì)于縮小梗死面積和心力衰竭的保護(hù)作用和常規(guī)介入操作相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，后適應(yīng)早期臨床概念驗(yàn)證階段，抽吸導(dǎo)管使用不普遍［15］。DANAMI-3iPOST的一項(xiàng)事后研究［16］在去除抽吸導(dǎo)管使用的因素后發(fā)現(xiàn)，全因死亡率和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，認(rèn)為抽吸導(dǎo)管的廣泛使用明顯延長(zhǎng)了前向血流恢復(fù)到后適應(yīng)操作啟動(dòng)的時(shí)間，提示目前的后適應(yīng)和相關(guān)操作過程可能影響對(duì)再灌注損傷的保護(hù)作用。

源于預(yù)適應(yīng)操作的后適應(yīng)操作方法可能存在固有的缺陷，減弱了后適應(yīng)對(duì)再灌注損傷的保護(hù)作用：（1）不能明確閉塞段遠(yuǎn)端血流情況［17］，而且后適應(yīng)球囊可能在位于閉塞段近端血栓中操作（病例2）；（2）交替血流阻斷期間再灌注血流仍然能夠產(chǎn)生有效的信號(hào)刺激，通過信號(hào)傳導(dǎo)通路導(dǎo)致IRI［18-19］；（3）操作過程中前向血流量不能有效調(diào)節(jié)；（4）后適應(yīng)啟動(dòng)延誤導(dǎo)致心臟保護(hù)作用明顯減弱［5-6］（在球囊預(yù)擴(kuò)張或者使用抽吸導(dǎo)管使用過程中常合并血壓、心率下降；病例1患者在工作導(dǎo)絲操作過程中出現(xiàn)再灌注損傷［20-21］）；（5）機(jī)械地進(jìn)行4～5個(gè)交替循環(huán)，缺少有效的、可操作的終止目標(biāo)。國(guó)內(nèi)李世強(qiáng)醫(yī)師在Traverse等［20］第一時(shí)間主動(dòng)啟動(dòng)后適應(yīng)操作的基礎(chǔ)上增加循環(huán)次數(shù)，以血流改善和血壓穩(wěn)定為操作終止目標(biāo)，會(huì)議報(bào)告顯示即刻冠狀動(dòng)脈血流改善。但是缺乏與標(biāo)準(zhǔn)后適應(yīng)操作的臨床對(duì)照研究和文獻(xiàn)資料。

2. 3 再灌注損傷保護(hù)靶點(diǎn)的改變

臨床再灌注損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要基于損傷區(qū)心肌保護(hù)程度，以心肌梗死面積和長(zhǎng)期隨訪心功能指標(biāo)為主。無法明確心肌梗死AAR范圍時(shí)，難以直觀地了解再灌注效果和再灌注損傷程度，同時(shí)缺乏對(duì)非心肌細(xì)胞再灌注損傷的關(guān)注。

內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞等非心肌細(xì)胞的再灌注損傷，可能破壞血管內(nèi)皮屏障導(dǎo)致心肌水腫，激活內(nèi)皮系統(tǒng)，與循環(huán)的血細(xì)胞相互作用產(chǎn)生栓子。同時(shí)激活的血小板和中性粒細(xì)胞形成栓子，形成微血管栓塞（microvascular obstruction，MVO）。MVO也和冠狀動(dòng)脈開通時(shí)斑塊或血栓脫落以及繼發(fā)于再灌注后心肌水腫形成的外在壓迫有關(guān)。MVO是無復(fù)流和心肌壁內(nèi)血腫的基礎(chǔ)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌損傷，與患者的不良預(yù)后相關(guān)［22］。

Traverse等［20］嚴(yán)格把握適應(yīng)證，第一時(shí)間開始后適應(yīng)操作。雖然未發(fā)現(xiàn)心肌梗死面積改善，但是由于后適應(yīng)操作明顯減少M(fèi)VO范圍，心功能保護(hù)作用明顯。再灌注損傷是冠狀動(dòng)脈閉塞段截面下血流支配范圍內(nèi)所有細(xì)胞的損傷。不同類型細(xì)胞對(duì)于缺血和再灌注損傷的反應(yīng)不同，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝很大程度上與線粒體呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)。雖然血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血耐受性高于心肌細(xì)胞，但是對(duì)再灌注損傷的反應(yīng)可能更敏感［23］。長(zhǎng)期高血壓病、高脂血癥、糖尿病、高齡因素可能對(duì)于內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)再灌注損傷的保護(hù)反應(yīng)有一定影響［19，24-25］。所以針對(duì)內(nèi)皮系統(tǒng)的后適應(yīng)操作可能需要更緩慢的血流和相對(duì)較長(zhǎng)的操作時(shí)間，這可能也是常規(guī)后適應(yīng)操作研究中出現(xiàn)矛盾結(jié)果的一個(gè)原因。

血管內(nèi)皮細(xì)胞等非心肌細(xì)胞在缺血再灌注時(shí)出現(xiàn)MVO，表現(xiàn)為無復(fù)流。無復(fù)流本身，或者無復(fù)流和心肌細(xì)胞致命性再灌注損傷協(xié)同作用導(dǎo)致AAR損傷加重。抑或無復(fù)流是AAR心肌細(xì)胞面對(duì)再灌注損傷的反饋保護(hù)機(jī)制，是AAR心肌細(xì)胞對(duì)于再灌注損傷的后適應(yīng)反應(yīng)［20］。嚴(yán)重的缺血再灌注損傷誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡或壞死性凋亡［26］。如果缺血-再灌注損傷持續(xù)時(shí)間較短可能會(huì)激活心肌細(xì)胞存活程序，以控制活性氧的產(chǎn)生和細(xì)胞損傷［27］。目前小樣本研究提示，后適應(yīng)操作可以減輕無復(fù)流現(xiàn)象，改善心肌梗死再灌注［20，28］。所以通過減輕冠狀動(dòng)脈微血管缺血再灌注損傷來保護(hù)心功能可能成為新的研究方向［22］。

2. 4 “容量控制血運(yùn)重建方法”

在后適應(yīng)操作和逐漸灌注的基礎(chǔ)上，提出“容量控制血運(yùn)重建方法”。對(duì)優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈近端閉塞病變，以主動(dòng)球囊封閉閉塞段前向血流，期間對(duì)閉塞段遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈定量再灌注。操作步驟、流量控制、時(shí)間長(zhǎng)度和灌注液成分的可行性分析如下：

（1）PREPARE研究［29］和PROXIMAL研究［30］使用的冠狀動(dòng)脈內(nèi)近端保護(hù)裝置（The Proxis栓塞保護(hù)裝置，圣猶達(dá)醫(yī)療設(shè)備公司），球囊主動(dòng)封閉冠狀動(dòng)脈閉塞段近端期間，預(yù)擴(kuò)球囊和支架通過3.5 F導(dǎo)管完成介入治療，并進(jìn)行血栓抽吸，操作過程安全。

（2）雙路指引導(dǎo)管支持下抽吸導(dǎo)管滿足20～40 ml/min的灌注要求，并同時(shí)檢測(cè)主動(dòng)脈壓力，可隨時(shí)進(jìn)行常規(guī)血栓抽吸操作。單一指引導(dǎo)管途徑經(jīng)橈動(dòng)脈入徑可能會(huì)遇到7 F指引導(dǎo)管橈動(dòng)脈插入困難、鎖骨下迂曲指引導(dǎo)管無法通過或操作困難等情況（病例2同時(shí)出現(xiàn)這兩種情況）。1.9 F微導(dǎo)管內(nèi)徑不能滿足20 ml/min以上的灌注要求。冠狀動(dòng)脈內(nèi)冷灌注研究［31-32］使用OTW灌注球囊（over the wire balloon，OTWB）和基于DIVER CE（美敦力）抽吸導(dǎo)管的灌注球囊。目前常用的OTW球囊直徑不足以封閉冠狀動(dòng)脈近端前向血流。部分冠狀動(dòng)脈近端的急性閉塞病變是在纖維斑塊或者鈣化病變基礎(chǔ)上的高度狹窄病變，抽吸導(dǎo)管或OTW球囊需要充分的球囊預(yù)擴(kuò)張才能通過。

（3）中等體重正常人冠狀動(dòng)脈血流量為每百克心肌60～80 ml/min，總的冠狀動(dòng)脈血流量為心輸出量的4%～5%，約200 ml/min［33］。假設(shè)右冠狀動(dòng)脈血流量為100 ml/分，10 ml/分模擬90%狹窄的冠狀動(dòng)脈血流。動(dòng)脈血10 ml用10 ml肝素生理鹽水稀釋，20 ml/min固定灌注流量，共5 min。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的冠狀動(dòng)脈灌注液流量為10～30 ml/min，甚至達(dá)到40～60 ml/min。傳統(tǒng)后適應(yīng)操作方法操作時(shí)間共計(jì)4～10 min。

（4）灌注液成分、動(dòng)脈血液和肝素鹽水等量稀釋后，便于推送，可減少血栓形成；能改善遠(yuǎn)端血管網(wǎng)或組織間的pH值，減少離子交換；可以沖洗掉遠(yuǎn)端血管網(wǎng)甚至微循環(huán)中心肌梗死的“代謝副產(chǎn)品”。罪犯血管病變內(nèi)的高負(fù)荷血栓在抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)管操作時(shí)可能導(dǎo)致血栓脫落，加重MVO。經(jīng)管腔注射少量對(duì)比劑可能會(huì)加劇這種情況。文獻(xiàn)提示微血栓存在的情況下，后適應(yīng)操作對(duì)于再灌注損傷的保護(hù)作用的凈效應(yīng)仍然減少了梗死面積的大小和心肌梗死的擴(kuò)展［34］。

聯(lián)合藥物后適應(yīng)應(yīng)在再灌注損傷開始前進(jìn)行藥物保護(hù)。靜脈注射等全身給藥方法作用不明顯。臨床和實(shí)驗(yàn)操作中缺少經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射，特別是經(jīng)冠狀動(dòng)脈在閉塞段遠(yuǎn)端缺血壞死區(qū)域使用的研究。我們的方法提供了在再灌注損傷開始前進(jìn)行藥物后適應(yīng)的新的操作方法和研究手段。

3 小結(jié)

臨床研究對(duì)于再灌注損傷關(guān)注的靶點(diǎn)可能從AAR受損心肌細(xì)胞向非心肌細(xì)胞如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞等轉(zhuǎn)變，以充分恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，減少M(fèi)VO范圍，作為再灌注損傷保護(hù)的第一終點(diǎn)。對(duì)本組患者應(yīng)用容量控制血運(yùn)重建方法后術(shù)中血壓心率穩(wěn)定，即刻TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，住院期間無顯著并發(fā)癥。該方法操作可行，臨床安全，從原理上改善了傳統(tǒng)后適應(yīng)操作方法和逐漸灌注方法的不足，也為藥物后適應(yīng)治療提供了新的給藥途徑。但是需要通過進(jìn)一步的RCT研究，以明確其對(duì)再灌注損傷的保護(hù)作用。