縮宮素選擇不同靜注給藥時間對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響研究

馬慶穎

(蘇州市第九人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州)

0 引言

產(chǎn)后出血使0.5～1% 的分娩復雜化，經(jīng)常發(fā)生在這一階段之后，其仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡和發(fā)病的最主要原因[1]?，F(xiàn)階段的預防方式主要有主動預防和生理預防兩種，主動預防是指包括在胎兒娩出后使用宮縮劑、早期臍帶鉗夾或切斷以及控制性臍帶牽引。在生理預防中，不使用宮縮劑，進行晚期臍帶鉗夾和胎盤取出。據(jù)報道，與生理預防相比，主動預防可使產(chǎn)后出血發(fā)生率降低60%[2]。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因，占產(chǎn)后出血病例的60～80%[3]。隨著宮縮劑的使用，預防子宮收縮乏力的研究進展最為顯著。1932 年麥角生物堿的發(fā)現(xiàn)，1953 年縮宮素的發(fā)現(xiàn)是現(xiàn)代科學史上最重要的發(fā)展之一[4]。在一項大規(guī)模隨機對照研究中，明確了主動干預最重要的組成部分是使用縮宮素[5]。在Cochrane 的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)縮宮素在療效和不良反應方面均優(yōu)于麥角生物堿[6]，世界衛(wèi)生組織(WHO) 推薦使用縮宮素作為預防產(chǎn)后出血的一線宮縮劑[7]。本研究評估了縮宮素的不同給藥時機是否對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率有影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

這項前瞻性的隨機對照試驗于2018 年1 月至2019 年12月在蘇州市第九人民醫(yī)院進行，醫(yī)院倫理委員會批準了本研究，患者均簽署了知情同意書。納入標準：(1)接受剖宮產(chǎn)；(2)孕周36～42 周；(3)單胎妊娠、活胎、頭位；(4)預期胎兒出生體重2500～4500g；(5)產(chǎn)婦年齡＜40 歲；(6)無產(chǎn)后出血危險因素。排除標準：(1)陰道分娩；(2)持續(xù)性高血壓(＞140/90mmHg)；(3)前置胎盤；(4)妊娠或分娩期遇到的任何其他原因的胎盤或子宮出血；(5) 子宮瘢痕；(6) 既往妊娠產(chǎn)后出血；(7) 羊水過多；(8)母體感染癥狀；(9)分娩用藥；(10)胎盤異常；(11)凝血缺陷；(12) 產(chǎn)鉗或負壓吸引；(13) 血紅蛋白濃度＜8g/dL；(14)妊娠期使用抗凝劑和宮縮抑制劑；(15)多胎妊娠；(16)任何已知子宮畸形和陰道深部撕裂傷；(17)急性胎兒窘迫。

1.2 方法

為每組準備了標準表格：一半標記為“胎盤娩出前”，另一半標記為“胎盤娩出后”。使用密封的不透明信封進行分配隱藏，并在即將剖宮產(chǎn)時進行分組。胎盤娩出前組產(chǎn)婦在胎兒娩出后靜脈注射10IU 縮宮素，胎盤娩出后組在胎盤娩出后靜脈注射10IU 縮宮素。臍帶搏動減弱后鉗夾剪斷臍帶，為了測量產(chǎn)后失血量，在胎兒娩出后，首先排出羊水。完成這項工作后，解開一次性無菌收集袋，并在接下來的1 小時內(nèi)用于收集失血量。

1.3 評價指標

對所有患者在臨產(chǎn)開始時進行全血細胞計數(shù)，報告產(chǎn)前血紅蛋白和紅細胞壓積水平。兩組均每15min 評估子宮張力1 次，直至離開產(chǎn)房。對所有患者在產(chǎn)后24h 進行全血細胞計數(shù)，并記錄血紅蛋白-紅細胞壓積水平。目的是避免產(chǎn)后輸血，除非血紅蛋白濃度低于6g/dL，或患者在產(chǎn)后24 小時結(jié)束時顯示低氧血癥的癥狀和體征，而血紅蛋白濃度低于8g/dL。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 版本統(tǒng)計軟件和MicrosoftExcel 軟件進行數(shù)據(jù)分析。如有可能，則使用參數(shù)檢驗對兩組進行比較，否則使用非參數(shù)檢驗。分析兩組內(nèi)各因素與結(jié)局變量的相關性并確定潛在混雜因素對結(jié)局變量的影響。排除最具混雜效應、對兩組分別建立線性模型，以確定測量失血量的獨立預測因子。當P＜0.05 時，認為具有統(tǒng)計學顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的臨床特征比較

在研究期間，最初有316 名產(chǎn)婦符合條件，64 例患者后來沒有參加試驗。對252 例產(chǎn)婦進行隨機分組，分為兩組：胎盤娩出前組126 例，在胎兒娩出后靜脈縮宮素注射10IU；胎盤娩出后組126 例，在胎盤娩出后靜脈注射縮宮素10IU。所選產(chǎn)婦的臨床特征比較見表1，兩組在年齡、BMI 指數(shù)、孕周和產(chǎn)前紅細胞壓積水平方面無統(tǒng)計學顯著差異(P＞0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床特征比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床特征比較(±s)

注：BMI，體質(zhì)指數(shù)；Hb，血紅蛋白；Hct，紅細胞壓積。

胎盤娩出前組(n=126)胎盤娩出后組(n=126) P 值年齡(歲) 25.24±5.24 25.61±5.63 0.590 BMI 指數(shù) 27.23±3.41 27.11±3.08 0.770孕周(周) 38.63±1.59 38.76±1.33 0.486出生體重(g) 3194.16±401.76 3252.63±413.57 0.256產(chǎn)前Hb(g/dL) 12.17±1.38 12.22±1.36 0.772產(chǎn)前Hct(%) 36.84±3.74 37.16±4.11 0.519初產(chǎn) 76(60.3) 78(61.9) 0.796經(jīng)產(chǎn) 50(39.7) 48(38.1)

2.2 兩組產(chǎn)婦結(jié)果指標比較

兩組在取袋時測量的產(chǎn)后失血量＞500mL 的產(chǎn)婦數(shù)量無顯著差異(胎盤娩出前組中5/126(4.0%)和胎盤娩出后組中7/126(5.6%)，P=0.554)。兩組的平均產(chǎn)后失血量沒有顯著差異(胎盤娩出前組為192.18±135.78，胎盤娩出后組為198.92±165.43mL，P=0.724)。兩組的平均血紅蛋白和紅細胞壓積值變化以及產(chǎn)后第24 小時血紅蛋白和紅細胞壓積水平?jīng)]有顯著差異(P＞0.05)。在輸血需求和子宮收縮乏力方面，兩組之間未見差異(P＞0.05)，兩組均未見產(chǎn)婦死亡或需再次手術，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦結(jié)果指標比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦結(jié)果指標比較(±s)

注：Hb，血紅蛋白；Hct，紅細胞壓積；△Hb，血紅蛋白變化；△Hct，紅細胞壓積變化；*為P 值＜0.05。

胎盤娩出前組(n=126)胎盤娩出后組(n=126) P 值實測失血量(mL) 192.18±135.78 198.92±165.43 0.724失血量＞500mL，n(%) 5(4.0) 7(5.6) 0.554產(chǎn)后第24 小時Hb(g/dL) 10.90±1.45 11.17±1.44 0.139△Hb(g/dL) 1.27±0.74 1.35±0.79 0.408產(chǎn)后24 小時Hct(%) 33.28±3.77 33.09±3.86 0.693△Hct(%) 3.55±2.41 3.91±3.26 0.320輸血，n(%) 3(2.4) 3(2.4) 0.680宮縮乏力，n(%) 1(0.8) 3(2.4) 0.614

3 討論

本研究表明，縮宮素不同給藥時機對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率并無明顯影響。兩組產(chǎn)婦在平均產(chǎn)后失血量以及血紅蛋白和紅細胞壓積水平的平均變化方面沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著差異(P＞0.05)。產(chǎn)后出血是指分娩后24 小時內(nèi)失血量超過500mL，大多數(shù)產(chǎn)后出血導致的死亡發(fā)生在這一關鍵的24小時內(nèi)，并且主要是子宮收縮乏力的結(jié)果[8]。WHO 推薦采用主動預防，用于預防產(chǎn)后出血[9]。主動預防有三個建議組成部分，包括使用宮縮劑、早期夾閉臍帶和控制臍帶牽引。主動預防的這3 個組成部分中有2 個存在爭議：早期臍帶鉗夾可能導致新生兒血紅蛋白水平降低，控制性臍帶牽引可能產(chǎn)生諸如翻轉(zhuǎn)等威脅生命的不良反應，并且可能會使操作變得繁瑣[10]。GLilmezoglu 等[5]在其對23681 例產(chǎn)婦的多中心研究中報告，主動預防的主要組成部分是使用縮宮素。其研究指出，不進行控制性臍帶牽引對產(chǎn)后出血無顯著影響。Westhoff等[6]進行了Cochrane 薈萃分析，比較了在第三產(chǎn)程治療中使用不同的宮縮劑。薈萃分析表明，應用縮宮素預防產(chǎn)后出血優(yōu)于麥角生物堿。但是當僅考慮方法學偏倚風險較低的研究時，但是在亞組分析中，這種優(yōu)效性似乎已經(jīng)消失。然而，使用縮宮素時不良反應很少，使其成為預防產(chǎn)后出血的首選宮縮劑。WHO 發(fā)布的指南推薦了使用縮宮素(10IUIV/IM)作為預防產(chǎn)后出血的一線宮縮劑，但縮宮素的使用時機或給藥途徑仍有待選擇，本研究比較了產(chǎn)后早期不同時間點靜脈注射縮宮素預防產(chǎn)后出血的有效性和安全性。

有文獻報道評估了縮宮素給藥時間，與本研究相似(胎盤娩出前與胎盤娩出后)，未使用控制性臍帶牽引。在其隨機對照研究中，Huh 等[11]比較了在第三產(chǎn)程開始和結(jié)束時肌肉注射10IU 縮宮素：在胎盤取出后給予縮宮素，產(chǎn)后出血(＞500mL)的發(fā)生率顯著降低。但第三產(chǎn)程持續(xù)時間或其他參數(shù)無統(tǒng)計學差異。Huh 等的研究最主要的缺點是只對有限的51 例患者進行了研究，該研究計劃在390 例患者中進行，由于缺乏資源而提前終止。Soriano 等[12]連續(xù)10 周對2189 名孕產(chǎn)婦實施了4 種不同方案：(1)在第三產(chǎn)程開始時肌注5IU 縮宮素和5IU 麥角新堿；(2)在第三產(chǎn)程結(jié)束時肌注5IU 縮宮素和5IU 麥角新堿；(3)在第三產(chǎn)程開始時靜注10IU縮宮素；(4)在第三產(chǎn)程結(jié)束時靜注10IU 縮宮素。對于預防產(chǎn)后出血，在第三產(chǎn)程開始時單獨給予縮宮素聯(lián)合麥角新堿和縮宮素比在第三產(chǎn)程結(jié)束時給予這些藥物更有效。Soriano等[12]的研究中沒有關于第三產(chǎn)程持續(xù)時間的數(shù)據(jù)，但是沒有檢測到第三階段產(chǎn)程(＞30min)的發(fā)生率存在差異，該研究最主要的缺點是不是隨機對照研究。Jackson 等[13]在其對1486 名孕產(chǎn)婦的研究中，在胎兒前肩娩出后或胎盤取出后，將20IU 縮宮素稀釋于500mL 生理鹽水中，分兩組靜脈給藥。在常規(guī)使用控制性臍帶牽引的兩組之間，未檢測到產(chǎn)后出血率或第三產(chǎn)程持續(xù)時間的差異。Soltani 等[14]在一項薈萃分析中研究了縮宮素給藥的時間。在嚴重產(chǎn)后出血、失血量、胎盤滯留、需要宮縮劑或輸血方面無顯著性。

綜上所述，在胎盤娩出前后選擇靜脈注射縮宮素的不同給藥時間對低風險剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率并無顯著影響。