當歸芍藥散合定志小丸加減治療健忘驗案

劉 冰，劉立明，趙德喜

（1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

當歸芍藥散出自東漢張仲景《金匱要略》，原文有二:“婦人懷妊，腹中 痛，當歸芍藥散主之”；“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”均屬婦人三篇[1]。但臨床遣方用藥不可拘泥于此，馮世綸教授在《解讀張仲景醫(yī)學傷寒六經(jīng)類方證》中將當歸芍藥散歸為里陰的太陰類方，并認為婦人兩條所述證治很不完備，其治療瘀血性腹中急痛、頭暈、心下悸、等痰飲癥候不可不知[2]。定志小丸出自唐·孫思邈《備急千金要方》，主治：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，朝差暮劇，暮差朝發(fā)狂?！盵3]。吾師臨床應用當歸芍藥散合定志小丸治療血虛水濕類型的健忘療效顯著，現(xiàn)將典型醫(yī)案簡述如下：

劉某，女，25歲，門診號：10050。2017年10月15日來診。主訴：間斷性健忘伴頭暈1年，加重40天?，F(xiàn)病史：患者近1年無明顯誘因出現(xiàn)健忘伴頭暈，近40天頭部昏沉，健忘加重，頭暈蹲起時加重，一日數(shù)次暈感，時惡心，無嘔吐，困倦，乏力，嗜睡，心悸，偶有耳鳴，納可，小便黃，大便可。既往史：腎結石3個月，已排石。查體：舌體大，苔白厚膩，脈細滑數(shù)。處方：當歸15 g、白芍60 g、川芎15 g、茯苓30 g、白術20 g、澤瀉10 g、石菖蒲20 g、遠志10 g、滑石20 g、炙甘草10 g。五劑水煎服，日2次。

二診：上藥服用5劑后癥狀明顯好轉，患者自述記性明顯好轉，頭暈減，頭清，偶有腹痛，小腹發(fā)涼，耳鳴減，大便稀，小便可。查體：舌體大，苔白膩，脈細略滑數(shù)。處方：當歸15 g、白芍15 g、川芎15 g、茯苓30 g、白術20 g、澤瀉10 g、石菖蒲20 g、遠志10 g、滑石20 g、炙甘草10 g。5劑水煎服，日2次?；颊呶磸驮\，隨訪患者頭暈消失，記性好轉，余癥狀基本消失。

按：該患者素體瘦弱，不喜飲水，結合舌體大、苔白厚膩、脈滑，說明水濕嚴重。水濕困阻肌肉筋脈故困倦、乏力、嗜睡，水飲上逆故見頭暈、心悸，水濕上泛清竅故健忘。脈細說明血虛，血虛不能濡養(yǎng)腦部經(jīng)脈，故見頭暈（蹲起時加重），血虛不足以養(yǎng)心故見心悸。血虛水濕日久腦部經(jīng)脈不通，可見健忘加重。脈數(shù)、小便黃說明有熱，故加六一散清下焦?jié)駸?。一診白芍用量60 g，白芍性涼故二診可見小腹寒痛，故白芍用量減為15g?；颊叨\時大便稀，此為水飲排出體外的正常表現(xiàn)，邪有出路故患者癥狀好轉。

黃煌教授將當歸芍藥散的使用注意歸納為以下幾個方面：1.辨別腹證：多虛弱體質，腹肌松弛且胃中必有停水；2.水液潴留：①憑借直觀觀察可以得知的：面部或四肢水腫，空腔臟器內水液停留；②受病機體的主觀感覺：頭暈、心下悸、耳鳴、筋惕肉瞤、小便不利等；③循環(huán)障礙：多有血液郁滯表現(xiàn)，面色多不好，皮膚稍似干燥但皮下帶有水氣[4-6]。

當歸芍藥散由當歸、白芍、川芎、茯苓、白術、澤瀉組成。當歸味甘而重能補血，氣辛而輕能行血，故氣辛不慮過散，又味甘不慮過緩，故通心而血生。凡一切血癥，原陰虛陽無以附，而見血閉、血脫、血枯、血燥等癥，可用此藥[7]?！吨髦蚊卦E》將芍藥作用歸納為：安脾經(jīng)、治腹痛、收胃氣、止瀉痢、和血脈、固腠理。況芍藥白補赤散[8]，瀉肝補脾；且當歸配白芍養(yǎng)營，故而有養(yǎng)血益脾之功。川芎辛溫升浮，可開郁升清，上行頭目下行血海，搜風散瘀，和血行氣通陰陽，為血中氣藥[9]。川芎、當歸、芍藥配伍治療血虛不濟而滯[10]。茯苓味甘平，主胸脅逆氣，憂恚驚恐……口焦舌干，利小便[11]。能健脾寧心，擅長治療心悸癥狀。白術味苦溫，為溫中祛濕，健胃利尿藥，擅長溫中利飲治療眩暈、溫胃生津通利大便。澤瀉味苦溫，《神農本草經(jīng)百種錄》[12]言其辛香舒達能祛邪氣，利孔竅，故辟穢則孔竅通，則耳聰目明，智慧增。故志強而不忘，心氣通則精足神全，心氣盛則脾氣強而倍力也。故用茯苓、白術配合澤瀉使水濕有出路而九竅通故可強智益精神。血虛多致水濕瘀滯，血水同病，而為當歸芍藥散證。

定志小丸由菖蒲、遠志、人參、茯苓組成。菖蒲辛、苦、性溫，辛散苦燥溫通，故辛散心竅、苦燥祛濕?！渡褶r本草經(jīng)》言其可開心孔、通九竅故可使耳目聰明[11]。遠志《本經(jīng)》言其利九竅[11]，九竅通則耳聰目明而智慧生，況其辛溫通利、苦燥祛痰可化痰散結，并能寧心益智、安神鎮(zhèn)心。故菖蒲、遠志配伍可祛痰開心竅，而使耳目聰明、益智慧。人參味甘益血，微寒益氣，氣虛則驚，血虛則悸，氣血平和，驚悸自止，故目明心開而聰明矣。配合茯苓滲濕利竅，而使九竅通則智慧明[13]。

宋·陳言的《三因極一病癥方論》首次提出健忘即“盡心力思量不來”,“常常喜忘”[14]?！饵S帝內經(jīng)》認為：氣血逆亂、瘀血、七情所傷、脾胃虛弱、心陽虛、腎陽虛是健忘的基本病因[15]。現(xiàn)代醫(yī)家認為健忘病因主要為：虛損、痰濁、瘀血、七情、其他（中毒、外傷等）。晉·葛洪認為健忘產生的直接原因是：心孔昏塞、神明不用。兩方聯(lián)合既照顧到血虛水濕有淤滯的基本病機，又照顧到導致健忘的孔竅不通的直接原因，標本兼治，痰飲水濕去則諸證皆除。