塵肺合并II型呼吸衰竭應用經(jīng)鼻高流量氧療對比無創(chuàng)正壓通氣的療效分析

龍振鴻，陳運超，唐 旭，李小強，胡錦興，劉 超

（1.廣州醫(yī)科大學附屬市十二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510620；2.廣州醫(yī)科大學呼吸疾病國家重點實驗室，廣州市胸科醫(yī)院 結核內科）

塵肺病是指在職業(yè)活動中長期吸入生產性礦物性粉塵并在肺內潴留，而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病[1]，是我國比例最大的職業(yè)病[2]。而II型呼吸衰竭是塵肺病患者常見的嚴重并發(fā)癥，和主要的死亡原因。目前無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive ventilation，NIV）被認為是塵肺合并II呼吸衰竭首選的治療手段[3]。但由于NIV較差的面罩耐受性，限制了其在部分病人中的使用[4，5]。而近年來經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）因其擁有較高的舒適性[6]，且能提供精準可調的氧濃度，及較高流量的濕化氣體[7]，被用于多種原因引起的呼吸衰竭治療中[8～10]。但目前仍缺乏塵肺合并II型呼吸衰竭使用HFNC治療的相關資料。本研究探討HFNC用于治療塵肺合并II型呼吸衰竭的可行性。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）選取于2017-01～2018-08期間我院住院治療的塵肺病患者64例，有確切的職業(yè)接觸史，所有病例均符合《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ 70—2015）診斷標準[1]；（2）動脈血氣分析氧分壓（PaO2）<60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg；（3）能耐受無創(chuàng)面罩并能合作；（4）本人或家屬簽署HFNC、NIV及鎮(zhèn)靜治療知情同意書。排除標準：（1）入院需立即氣管插管的危重癥患者；（2）活動性上消化道出血、頑固性嘔吐、合并嚴重腦部疾病、神經(jīng)-肌肉性病變者；（3）肺出血、氣道分泌物過多、排痰不利、未引流的氣胸者；（4）嚴重血流動力學不穩(wěn)定者等。按照隨機數(shù)表法分為2組，HFNC組和NIV組各32例，分別給予HFNC或NIV通氣治療。中止標準：（1）任何原因導致的死亡；（2）呼吸衰竭加重需行氣管插管有創(chuàng)通氣；（3）因各種原因自動出院或要求退出本研究者。

1.2 方法

HFNC組：使用費雪派克公司的經(jīng)鼻高流量氧療儀和鼻塞導管，初始參數(shù)設置吸入氧濃度（FiO2）30%～50%，氣體流速35～50L/min，隨后調整吸入氧濃度及氣體流速使患者指脈氧92%。

NIV組：使用美國Vela多功能呼吸機，選擇CPAP模式，初始參數(shù)設置：吸入氧濃度（FiO2）30%～50%，壓力支持（PS）8～15cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）3～8cmH2O，逐漸上調壓力，使用潮氣量符合理想體重下6～8 mL/kg。隨后調整FiO2及PS、PEEP使患者指脈氧92%。

治療期間除飲食、口腔護理、咯痰、吸痰等盡量維持治療?；颊咧委熯^程中若出現(xiàn)以下情況：呼吸心跳驟停；嚴重意識障礙：昏迷、昏睡、瞻望；呼吸抑制（RR<8次/min）或嚴重氣促（RR>40次/min）；PH值7.2，且PaCO2進行性上升，或充分氧療下PaO250mmHg；嚴重循環(huán)不穩(wěn)定，積極補液并需要使用血管活性藥物，平均動脈壓（MAP）65mmHg。應及時行氣管插管有創(chuàng)通氣[11，12]。

1.3 觀察指標

治療前和治療后2h、6h、12h、24h及研究終點的動脈血氣分析中的pH、氧合指數(shù)、PCO2，以及上述治療時間點的呼吸頻率（RR）、心率（HR）的變化。記錄兩組治療12h后口腔干燥度及舒適度，分別以主觀感受評分0～10分評定，口腔干燥程度越高得分越高，舒適度越好得分越高。研究終點是更改為有創(chuàng)通氣，脫離治療及死亡。并記錄治療后28天內死亡率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布性資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較用t檢驗或重復測量方差分析，組間對比采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較用χ2檢驗。生存函數(shù)曲線采用Kaplan-Meier法繪制，采用Log Rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前概況

治療前HFNC組與NIV組患者情況，生命體征HR，SPO2，RR，MAP及動脈血氣分析PH、PCO2、氧合指數(shù)均無統(tǒng)計學差異。兩組患者年齡、性別、各期塵肺的比例、基礎疾病、急性生理學與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 患者治療前概況

2.2 氧合指數(shù)及二氧化碳分壓對比

HFNC組、NIV組在治療的0h、2h、6h、12h、24h及研究終點氧合指數(shù)、PCO2對比，結果顯示：（1）采用重復測量方差分析，隨著治療時長的推進，氧合指數(shù)的均值在不斷上升（F=55.84，P<0.001），組間效應（主體內效應檢驗）分析，兩組的上升幅度沒有差異。（F=0.70，P=0.41>0.05）；（2）采用重復測量方差分析，隨著治療時長的推進，PCO2的均值在不斷減小（F=42.08，P<0.001），組間效應（主體內效應檢驗）分析，兩組的下降幅度沒有差異（F=0.74，P=0.39>0.05）；（3）且兩組氧合指數(shù)及PCO2在各治療后時間點對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見圖1，2及表2，3）。

表2 兩組治療不同時間點氧合指數(shù)對比

表3 兩組治療不同時間點PCO2對比

2.3 呼吸、心率對比

HFNC組及NIV組患者在治療的0h、2h、6h、12h、24h及研究終點的RR、HR對比，采用重復測量方差分析，結果顯示：（1）隨著治療時長的推進，兩組RR的均值在不斷減小（F=417.00，P<0.001），組間效應（主體內效應檢驗）分析，兩組的下降幅度沒有差異。（F=0.84，P=0.36>0.05）；（2）隨著治療時長的推進，兩組HR的均值在不斷減?。‵=393.71，P<0.001），組間效應（主體內效應檢驗）分析，兩組的下降幅度沒有差異（F=1.32，P=0.26>0.05）（見圖3，4）。

2.4 口干程度及舒適度對比

主觀評分對比兩組口干程度及舒適度，NIV組口干程度明顯高于HFNC組，而HFNV組舒適度明顯優(yōu)于NIV組（P<0.001）（見表4）。

表4 兩組口干程度及舒適度對比

2.5 生存率對比

觀察兩組28天生存率，HFNC組為84.4%，NIV組為81.3%，Kaplan-Meier曲線顯示兩組累積生存函數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（Log Rank檢驗χ2=0.09，P=0.764>0.05）（見圖5）。

3 討論

塵肺的病理改變是肺組織彌漫性纖維化，目前國內外沒有針對塵肺病肺纖維化有效的治療藥物和措施[3]。研究表明，NIV治療有利于改善塵肺合并II型呼吸衰竭[13，14]，NIV可改善呼吸衰竭患者臨床癥狀，降低插管率和死亡率[15]。但部分患者無法耐受NIV，治療過程中出現(xiàn)口腔干燥、面部皮損、幽閉感等弊病不容忽視。

HFNC是一種能提供高流精準可調氧濃度，且提供高流量加溫加濕氣體的設備。近年來，HFNC被廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、心源性肺水腫等引起的呼吸衰竭及外科手術有創(chuàng)通氣拔除氣管插管后的序貫治療中。研究表明，HFNC可改善急性呼吸衰竭患者的血氧飽和度。HFNC已被嘗試用于II型呼吸衰竭患者的治療，并證實HFNC可緩解II型呼吸衰竭患者的氣促癥狀及降低PaCO2。研究]證實HFNC可使肺纖維化患者的PaCO2降低。本研究HFNC組患者的氧合指數(shù)改善明顯，PaCO2下降，與NIV組無差異。而且本研究HFNC組患者的呼吸頻率變化趨勢和心率下降表現(xiàn)，與文獻報道相符，患者經(jīng)HFNC治療后，氣促改善、心率降低趨勢與NIV組無差異。

本研究分析HFNC可改善塵肺患者的氧合指數(shù)及降低PaCO2，相關因素如下。首先，HFNC雖然為非封閉環(huán)路，但HFNC的高流量氣體與呼氣對抗產生的阻力形成的氣道正壓可隨流量增大而增加。且HFNC提供的氣道正壓有利于V/Q比（通氣血流比例）的改善，且可增加肺殘氣量，以上因素均可改善氧合及氣體交換量。其次，HFNC能有效沖刷鼻咽部解剖死腔，減少呼出二氧化碳的重復吸入，緩解二氧化碳潴留，同時也能提高換氣效率。再次，HFNC可提供精準氧濃度及流量氣體，減少了因氧體積分數(shù)誤差對治療的影響。最后，HFNC提供充分加溫加濕的氣體可改善黏液纖毛系統(tǒng)的功能，有利于黏液的分泌，減少肺不張的形成，有利于氧合改善。

此外，本研究顯示NIV組口干程度明顯高于HFNC組，HFNC組舒適度明顯優(yōu)于NIV組。與HFNC可以提供37℃加溫及相對濕度100%的加濕氣體，及非封閉的環(huán)路有關，提高了患者的舒適度。同時分析兩組28天死亡率，無統(tǒng)計學差異，與文獻報道相符。

綜上所述，HFNC具備用于治療塵肺合并II型呼吸衰竭的有效性，且有更高的舒適度。但HFNC同樣存在局限性，如HFNC提供的氣道正壓大小與患者口腔是否閉合有關，患者口腔閉合與否直接影響HFNC療效。另外，HFNC治療失敗后予氣管插管的時機尚無統(tǒng)一標準，使用HFNC治療失敗的危險因素，亦無統(tǒng)一結論。由于本研究樣本量少，入組患者均來源于筆者就職的醫(yī)院，數(shù)據(jù)來源單一，可能會造成一定的誤差和偏倚，以上問題有待更多的大樣本研究深入探討，從而避免因HFNC治療失敗導致呼吸衰竭患者氣管插管延遲，造成更差的預后。