硬膜外復(fù)合全麻與單純?nèi)砺樽矸謩e聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能、血液動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響

劉 艷，李 俊，周 民，劉仁齊，金 勝

（1.武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000；2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科）

乳腺癌是常見(jiàn)女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居于所有女性惡性腫瘤之首，且呈逐年增高及年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性生命健康[1]。乳腺癌根治術(shù)是目前乳腺癌主要治療手段，尤其對(duì)I、II期乳腺癌療效較好，但由于手術(shù)范圍廣泛，創(chuàng)傷大，可致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可抑制機(jī)體免疫功能。不同的麻醉及鎮(zhèn)痛方式關(guān)系著患者免疫功能恢復(fù)，并可影響預(yù)后[2]。研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻具有良好鎮(zhèn)痛及肌松效果，能夠減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，有利于術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究旨在對(duì)比分析硬膜外復(fù)合全麻與單純?nèi)砺樽矸謩e聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能、血液動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響，以期為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017-01～2017-12收治的90例女性乳腺癌患者，簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將其均分為觀察組和對(duì)照組。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證均衡可比（P>0.05）。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腫瘤學(xué)TNM分期為I～I(xiàn)I期，均行首次改良乳腺癌根治術(shù)；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；（3）年齡25～65歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）<25kg/m2；（4）術(shù)前均無(wú)感染、發(fā)熱狀況；（5）術(shù)前均無(wú)放化療治療史；（6）簽署研究知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（2）有免疫、內(nèi)分泌或代謝性疾病者；（3）凝血功能異常者；（4）合并嚴(yán)重精神疾病者；（5）伴有慢性疼痛疾病者。

1.3 方法

2組患者在術(shù)前均給予相同禁飲禁食操作，在進(jìn)入手術(shù)室前0.5h給予阿托品（0.5mg，肌肉注射），患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通道，并通過(guò)監(jiān)護(hù)儀在手術(shù)期間全程監(jiān)控患者生命體征。

1.3.1 觀察組采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻，于全麻誘導(dǎo)前由T2～3或T3～4間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置管硬膜外腔注入4～5mL 1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020226，西南藥業(yè)股份有限公司），6min后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入6～8mL 1%利多卡因，使麻醉平面控制在T2～9，繼以1%利多卡因4mL/h持續(xù)泵入；全麻誘導(dǎo)采用0.04～0.1mg/kg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），1.6～2.6mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，西安力邦制藥有限公司），0.06～0.14mg/kg維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066941，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），0.2～0.4mg/kg芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110042，西安楊森制藥有限公司）；3min后行氣管插管，術(shù)中應(yīng)用0.2～0.4μg/kg·min瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、4～8mg/kg·h丙泊酚以維持麻醉，并可根據(jù)術(shù)中血壓、心率等變化，實(shí)時(shí)調(diào)整瑞芬太尼及丙泊酚用量，間斷推注維庫(kù)溴銨。術(shù)畢，采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛，即連以硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方：0.5%布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020018，西南藥業(yè)股份有限公司）21mL，芬太尼0.45mg及氟哌利多（國(guó)藥準(zhǔn)字H35020522，福建金山生物制藥股份有限公司）5.5mL，混合，以生理鹽水稀釋至100mL，以2.0 mL/h速度泵入，單次自控量為1.6mL，鎖定時(shí)間為15min，持續(xù)至術(shù)后48h。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)中未行硬膜外阻滯，僅采用單純?nèi)椋ǚ椒ㄍ^察組）。術(shù)畢，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，即連以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方：0.015～0.020mg/kg芬太尼，以生理鹽水稀釋至100mL，以2.0 mL/h速度泵入，單次自控量為1.6 mL，鎖定時(shí)間為15min，持續(xù)至術(shù)后48h。

1.3.3 檢測(cè)方法 分別于術(shù)前及術(shù)后4h、24h、48h采集患者外周靜脈血，采用免疫放射比濁法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白水平（CRP）水平，試劑盒均由武漢中幟生物科技有限公司提供；采用流式細(xì)胞儀（德國(guó)Partec，型號(hào)CUBE6）檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄入室時(shí)（T0）、硬膜外腔注藥15min后（T1）、誘導(dǎo)氣管插管后（T2）、切皮后5min（T3）、拔管前（T4）等時(shí)刻患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化；（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。比較2組術(shù)前以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇和CRP水平；（3）細(xì)胞免疫指標(biāo)。比較2組術(shù)前以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平；（4）術(shù)后疼痛。評(píng)估工具為視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale,VAS），評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后4h、24h和48h，根據(jù)患者疼痛程度計(jì)為0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)；（5）術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)。記錄兩組麻醉后恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料描述為x±s，兩組間比較行t檢驗(yàn)；對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組患者T0、T1時(shí)刻MAP、HR比較無(wú)顯著差異（P>0.05），但在T2、T3、T4時(shí)，觀察組MAP、HR均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（見(jiàn)表2）。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前兩組患者血清皮質(zhì)醇、CRP水平無(wú)顯著差異（P>0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)上，觀察組血清皮質(zhì)醇、CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（見(jiàn)表3）。

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群

兩組患者術(shù)前以及術(shù)后48hCD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較無(wú)顯著差異（P>0.05），但觀察組術(shù)后4h、術(shù)后24h時(shí)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）（見(jiàn)表4）。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組T0時(shí)刻比較，a P<0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）T0 T1 T2組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）T3 T4 t P HR（次/min）對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）95.34±10.52 95.14±10.45 0.090 0.928-77.23±15.41 t P 92.46±10.71 91.21±12.67 0.505 0.615 75.43±12.46 75.15±15.46 0.095 0.925--107.52±9.81a 100.16±14.35a 2.840 0.006 88.21±10.72a 81.36±12.49a 2.792 0.006 104.85±14.71a 98.27±12.78a 2.265 0.026 91.23±13.47a 82.62±12.83a 3.105 0.003 108.46±11.37a 97.23±12.62a 4.435<0.001 95.52±12.46a 84.45±14.82a 3.835<0.001

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇、CRP水平比較（）

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇、CRP水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，a P<0.05

指標(biāo)皮質(zhì)醇（μg/mL）組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P CRP（mg/mL）對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P術(shù)前18.26±3.24 17.96±3.64 0.413 0.681 11.61±2.74 11.54±3.45 0.107 0.915術(shù)后4h 35.71±4.29a 22.91±5.64a 12.117<0.001 29.64±6.31a 21.44±5.36a 6.644<0.001術(shù)后24h 39.84±3.71a 24.11±3.19a 21.566<0.001 31.45±5.56a 25.37±4.82a 5.543<0.001術(shù)后48h 39.14±4.32a 23.47±2.55a 20.955<0.001 28.43±6.51a 25.36±5.14a 2.483 0.015

表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較（）

表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較（）

注：與同組術(shù)前比較，a P<0.05

術(shù)后48h 82.28±3.75 83.41±3.94 1.394 0.1167 48.67±4.72 47.47±3.65 1.349 0.181 1.67±0.42 1.73±0.36 0.728 0.469指標(biāo)CD3+術(shù)前84.36±5.69 83.78±5.54 0.490 0.625 48.25±3.53 47.02±3.47 1.667 0.099 1.68±0.33 1.74±0.34 0.849 0.398組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P CD4+對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P CD4+/CD8+對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P術(shù)后4h 59.31±3.96a 69.84±4.58a 11.667<0.001 34.28±3.26a 40.25±3.45a 8.437<0.001 1.28±0.29a 1.46±0.25a 3.154 0.002術(shù)后24h 73.68±3.59a 80.67±4.52 8.123<0.001 40.52±3.05a 45.74±4.35a 6.591<0.001 1.50±0.35a 1.71±0.51a 2.277 0.025

2.4 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分

術(shù)后4h、24h、48h等時(shí)間點(diǎn)上，觀察組疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（見(jiàn)表5）。

表5 2組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（）

表5 2組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（）

注：與對(duì)照組相比，a P<0.05

術(shù)后48h 0.48±0.14 0.94±0.23a 11.460<0.001組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P術(shù)后4h 1.72±0.38 3.54±1.06a 10.842<0.001術(shù)后24h 1.02±0.31 2.13±0.56a 11.633<0.001

2.5 術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)

觀察組PACU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）（見(jiàn)表6）。

表6 2組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)比較（）

表6 2組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)比較（）

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t P PACU停留時(shí)間（min）22.56±3.87 18.86±3.62 4.684<0.001術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）17.67±4.12 14.23±3.96 4.038<0.001術(shù)后住院時(shí)間（天）6.78±1.26 5.42±0.91 5.870<0.001

3 討論

乳腺癌在女性腫瘤發(fā)病率中居于首位，其病因復(fù)雜，從免疫學(xué)方面考慮，乳腺癌患者多伴有免疫抑制，其免疫功能與腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散關(guān)系密切，故免疫功能降低，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，影響患者預(yù)后。乳腺癌根治術(shù)是目前治療乳腺癌的首選方案，通過(guò)切除乳房以及淋巴結(jié)清掃達(dá)到切除病灶、緩解癥狀、治療疾病的目的，但圍術(shù)期受麻醉手術(shù)創(chuàng)傷影響，促使應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，影響患者術(shù)后免疫功能抑制，尤其是細(xì)胞免疫，從而進(jìn)一步影響預(yù)后。較好的麻醉和鎮(zhèn)痛方法可通過(guò)降低機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)其免疫功能，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

研究表明，硬膜外阻滯能夠舒張阻斷平面以下的血管，使血管阻力降低，外周血流加速，從而有助于維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。本研究顯示，與T0時(shí)刻相比，兩組T2、T3、T4時(shí)刻MAP、HR均明顯升高（P<0.05），而觀察組T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；這表明硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)穩(wěn)定乳腺癌患者手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)上有著積極意義。既往研究顯示，單純?nèi)閷?duì)手術(shù)應(yīng)激無(wú)明顯抑制作用，手術(shù)患者常處于高水平應(yīng)激狀態(tài)[5]。這種應(yīng)激狀態(tài)可促進(jìn)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，損害其認(rèn)知功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)。硬膜外阻滯復(fù)合全麻主要通過(guò)影響甚至阻斷該刺激的傳入，降低機(jī)體兒茶酚胺類(lèi)水平，達(dá)到減輕應(yīng)激反應(yīng)的目的[6]。皮質(zhì)醇是典型的應(yīng)激激素，當(dāng)機(jī)體受到損傷時(shí)，可大量分泌，故常被用于觀察機(jī)體應(yīng)激水平[7]。CRP是常見(jiàn)的炎性細(xì)胞因子，既可反映手術(shù)應(yīng)激程度，又能反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)[8]。本研究中，術(shù)后2h、12h、24h等時(shí)間點(diǎn)上，觀察組皮質(zhì)醇、CRP等水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這表明硬膜外阻滯復(fù)合全麻可有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。乳腺癌患者本身免疫功能較正常人要低，加之手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后機(jī)體免疫功能常存在不同程度抑制。良好的麻醉能夠減輕圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激，對(duì)機(jī)體免疫功能有保護(hù)作用[9]。研究指出，硬膜外阻滯復(fù)合全麻，能夠阻斷傷害性信息傳遞至大腦皮層高級(jí)中樞，抑制應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮免疫保護(hù)作用[10]。細(xì)胞免疫在腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用，而T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)[11]。本研究中，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后4h、術(shù)后24h時(shí)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05），但觀察組術(shù)后4h、術(shù)后24h時(shí)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。提示硬膜外阻滯復(fù)合全麻可減輕乳腺癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能抑制，對(duì)術(shù)后機(jī)體免疫功能恢復(fù)有積極意義。

促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是麻醉管理的重要內(nèi)容，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛管理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有著重要意義。而術(shù)后疼痛是影響術(shù)后恢復(fù)（如早期進(jìn)食）的重要原因之一，也是目前術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容[12]。本研究中，術(shù)后4h、24h、48h等時(shí)間點(diǎn)上，觀察組疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明相比于自控靜脈鎮(zhèn)痛，自控硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效減輕術(shù)后疼痛，與相關(guān)報(bào)道[13]一致。本研究還顯示，觀察組PACU停留時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），表明硬膜外阻滯復(fù)合全麻及術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛有利于乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上所述，相比于單純?nèi)榧靶g(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外阻滯復(fù)合全麻及術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛有助于維持手術(shù)過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制，加快術(shù)后早期恢復(fù)，改善預(yù)后。