腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后II型內(nèi)漏的診療進(jìn)展

張小鵬 張安平 宋潤澤 王 宇 袁 東 郭發(fā)才 李志勇 周 棟

腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)是腹主動(dòng)脈瘤最常用的術(shù)式，適用于瘤體直徑>5.5 cm，有伴隨癥狀，或者6個(gè)月內(nèi)瘤體直徑增長>0.5 cm的患者[1]。由于圍手術(shù)期死亡率低、并發(fā)癥少以及住院時(shí)間短，目前70%的腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)動(dòng)脈瘤患者采用EVAR。然而，一些報(bào)道證實(shí)了腔內(nèi)手術(shù)再次介入率明顯高于開放手術(shù)，大部分原因是內(nèi)漏形成。其中II型內(nèi)漏(type 2 endoleaks，T2EL)最為常見。在10%～44%的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后可見，占內(nèi)漏的10%～25%[2]。T2EL形成主要原因是腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈血液逆流進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊腔，同時(shí)在骶正中動(dòng)脈及副腎動(dòng)脈也可以發(fā)生逆流形成內(nèi)漏。T2EL能夠使動(dòng)脈瘤囊內(nèi)壓增大，有破裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以對于EVAR術(shù)后出現(xiàn)T2EL的患者，應(yīng)早期處理。然而許多II型內(nèi)漏的患者囊腔并不擴(kuò)大或者能夠自發(fā)性形成血栓，目前對T2EL的管理無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍然存在爭議。

1. II型內(nèi)漏自然演變

對于T2EL的自然演變目前仍未達(dá)成共識，保守治療者主要依據(jù)T2EL有30%可以自發(fā)閉合，以及對于孤立性T2EL，破裂風(fēng)險(xiǎn)很低(<1%)[3]。然而，相關(guān)研究表明在T2EL存在的情況下，動(dòng)脈瘤囊內(nèi)壓持續(xù)增高[4]，這將導(dǎo)致動(dòng)脈囊擴(kuò)大。腹主動(dòng)脈瘤直徑變化是T2EL血流動(dòng)力學(xué)的最佳指標(biāo)，如果動(dòng)脈囊持續(xù)擴(kuò)大，它表明囊內(nèi)壓力持續(xù)增高并由破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。T2EL決定了動(dòng)脈囊的轉(zhuǎn)歸，如果動(dòng)脈瘤體直徑縮減，說明動(dòng)脈瘤囊腔沒有血液供應(yīng)[6]。動(dòng)脈瘤囊腔直徑是評估腔內(nèi)隔絕預(yù)后最常用的指標(biāo)，然而三維重建動(dòng)脈瘤體積測量更優(yōu)于瘤體直徑的變化。所以，對于動(dòng)脈瘤體直徑穩(wěn)定的患者，瘤體的變化要通過三維重建測量瘤體體積反應(yīng)。相關(guān)研究也表明了在動(dòng)脈囊沒有擴(kuò)大的情況下，瘤體也會(huì)破裂[7]。腹主動(dòng)脈瘤EVAR后T2EL的存在很明顯抑制了動(dòng)脈瘤的轉(zhuǎn)歸[8]。同時(shí)，一般認(rèn)為T2EL是腔內(nèi)隔絕術(shù)后預(yù)后差的標(biāo)志。一些學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈囊擴(kuò)張的T2EL有發(fā)展為I和III型內(nèi)漏的可能[9]。另一些學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)存在的內(nèi)漏增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。T2EL的治療標(biāo)準(zhǔn)目前尚無一級循證學(xué)證據(jù)推薦[10]。那些T2EL將導(dǎo)致并發(fā)癥的形成，以及對那些T2EL行早期監(jiān)測、干預(yù)仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

2. II型內(nèi)漏的診斷

目前T2EL的影像學(xué)診斷技術(shù)有超聲、超聲造影、磁共振和CTA檢查。超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、成本較低能夠被廣泛應(yīng)用。臨床研究及系統(tǒng)性回顧分析證實(shí)了超聲檢查在監(jiān)測腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥是準(zhǔn)確、安全以及成本效益高的[11]。然而相比于CTA，超聲檢查敏感性、特異性低。同時(shí)，超聲檢查也容易受被檢查者體型及腸道氣體及飲食的影響，對于低流量的內(nèi)漏，超聲檢查無法識別。超聲造影檢查相比于普通超聲檢查有諸多優(yōu)點(diǎn)，超聲對比劑的使用增加了檢測信號強(qiáng)度，延長了掃描時(shí)間[12]。對于T2EL的檢查比超聲及CTA有更高的準(zhǔn)確性，這使一些學(xué)者認(rèn)為超聲造影檢查在臨床的應(yīng)用將導(dǎo)致CTA檢查的減少[13]。相比于被超聲造影檢查遺漏的T2EL，這些被超聲和CTA遺漏的T2EL更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，是否使用超聲造影檢查在某種程度上取決于對T2EL管理的積極程度。MRA具有較高的分辨率和軟組織識別能力，在診斷和分類中具有較高的準(zhǔn)確性。然而核磁檢查費(fèi)用高、耗時(shí)長，沒有被廣泛應(yīng)用。CTA敏感性高，是腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后診斷內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)。它的主要優(yōu)點(diǎn)是高的時(shí)間和空間分辨率，能夠在大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用，并且檢查時(shí)間短。同時(shí)，CTA能夠三維重建，反應(yīng)瘤體位置、瘤體擴(kuò)張以及瘤體與支架之間的關(guān)系[14]。CTA延遲顯像在T2EL的診斷中起重要作用，能夠?qū)t發(fā)性內(nèi)漏做出識別。但在CTA檢查有輻射風(fēng)險(xiǎn)以及腎功能不全的患者檢查受到限制。

3.治療

(1)保守治療：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T2EL是良性的，Greenhalgh等[15]在一項(xiàng)2 000多例的研究指出，T2EL不增加瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)，2年之內(nèi)瘤體破裂率為1.8%，有無內(nèi)漏破裂率在兩組間無明顯差異。同時(shí)，一些研究證實(shí)了35.4%～80%的T2EL可以自發(fā)性形成血栓[16]。一項(xiàng)2 000多例的回顧性研究在1年的隨訪中50%的T2EL能夠自發(fā)性閉合[2]。同樣的，Silverberg等[17]在一項(xiàng)154例的研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪的14.5個(gè)月內(nèi)，45例T2EL能夠自行閉合，在5年之內(nèi)3/4的T2EL能夠自行閉合。Sidloff等[18]在一項(xiàng)回顧性研究中指出，3.6年的隨訪中19%腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者會(huì)形成T2EL，其中54%的內(nèi)漏能夠在6個(gè)月自行閉合，重要的是，在有內(nèi)漏和沒內(nèi)漏的患者中，死亡率無明顯差異。這提示了T2EL有自發(fā)性形成血栓的可能，對于一些囊腔增長速度小的內(nèi)漏患者，可以采取保守治療。目前低級別證據(jù)指出，對于囊腔每年擴(kuò)張<10 mm的內(nèi)漏，可采取保守治療。并無相關(guān)證據(jù)證明控制血壓、停止抗凝藥物及抗血小板藥物有助于內(nèi)漏的自愈。

(2)栓塞治療：1)經(jīng)動(dòng)脈栓塞是治療T2EL最常見的一線治療方式，治療的主要目的是完全消除內(nèi)漏及犯罪血管。栓塞物主要有彈簧圈、生物膠、硬化劑、封堵器等。經(jīng)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路可通過腸系膜上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈分別進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈或腰動(dòng)脈對內(nèi)漏進(jìn)行栓塞。經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療最主要步驟是將微導(dǎo)管推進(jìn)動(dòng)脈囊，然而側(cè)枝循環(huán)血管路徑迂曲，導(dǎo)絲選入動(dòng)脈囊是非常困難的。一項(xiàng)最新的系統(tǒng)性研究報(bào)告了在120例經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療內(nèi)漏手術(shù)成功率為62.5%[18]。Haulon等[19]報(bào)道成功栓塞18例T2EL患者，在13.3個(gè)月的隨訪中，只有2例內(nèi)漏復(fù)發(fā)。 Bosiers等[20]報(bào)道了用生物膠進(jìn)行栓塞治療10例T2EL患者，治療后所有患者動(dòng)脈瘤囊大小穩(wěn)定或者縮小。Sarac等[21]報(bào)道了一項(xiàng)95例T2EL經(jīng)栓塞治療后長期隨訪的研究，其中61%用生物膠栓塞，29%用彈簧圈栓塞，7%用生物膠和彈簧圈栓塞，3%用明膠海綿做為栓塞材料。在長期隨訪中，20%需要再次介入治療。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用彈簧圈作為栓塞材料有更高的再次手術(shù)率。未來的研究應(yīng)致力于比較不同栓塞材料治療T2EL的效果，以制定治療T2EL的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

2)經(jīng)腰部動(dòng)脈囊直接穿刺栓塞：如果經(jīng)動(dòng)脈栓塞II型內(nèi)漏失敗，可經(jīng)腰部直接穿刺動(dòng)脈囊栓塞[22]。術(shù)前CTA進(jìn)行仔細(xì)評估，以確定最佳的穿刺位置，使穿刺針直接穿刺囊腔。一般在熒光的引導(dǎo)齊內(nèi)漏水平穿過腹膜后栓塞內(nèi)漏。穿刺過程中必須仔細(xì)操作，避免穿刺動(dòng)脈支架，防止III型內(nèi)漏形成。通常傾向于脊柱左側(cè)穿刺，這樣就可以避免損傷下腔靜脈。相關(guān)研究證實(shí)了這種方式比經(jīng)血管栓塞內(nèi)漏再次介入率低，最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評估指出手術(shù)成功率為76%[18]。然而，在諸多研究中經(jīng)腰部穿刺栓塞法為二線治療，這些結(jié)論需要進(jìn)一步研究。Uthoff等[23]在一項(xiàng)19例T2EL的回顧性研究中指出，經(jīng)腰部穿刺栓塞治療手術(shù)成功率88%以上，但是在39個(gè)月的隨訪中，超過一半患者有復(fù)發(fā)性內(nèi)漏，以及2/3患者需要再次行手術(shù)治療。同時(shí)，誤穿下腔靜脈會(huì)造成生物膠外漏有發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，以及穿刺動(dòng)脈支架可形成III型內(nèi)漏。

3)經(jīng)下腔靜脈栓塞:經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈下腔靜脈內(nèi)漏栓塞術(shù)不經(jīng)常使用，但當(dāng)術(shù)前影像資料提示下腔靜脈壁與動(dòng)脈囊緊密接觸或粘連，以及動(dòng)脈瘤壁與腔靜脈和覆膜支架之間有足夠的空間[24]，或經(jīng)其他途徑栓塞失敗時(shí)，采用經(jīng)下腔靜脈栓塞內(nèi)漏術(shù)式[25]。用TIPS針經(jīng)腔靜脈穿刺直達(dá)病灶，使用生物膠或彈簧圈栓塞。一項(xiàng)26例內(nèi)漏的回顧性研究中表明，手術(shù)成功率83%，沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。在一年的隨訪中70%的患者內(nèi)漏穩(wěn)定，動(dòng)脈瘤囊腔有減小趨勢[26]。該術(shù)式潛在的風(fēng)險(xiǎn)主要包括腹膜后血腫、肺栓塞、主動(dòng)脈下腔靜脈動(dòng)靜脈瘺。所以采用經(jīng)腔靜脈途徑栓塞內(nèi)漏，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。

(4)外科手術(shù)治療：相比于開放手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，所以對T2EL的處理通常選用EVAR手術(shù)。然而，有時(shí)血管內(nèi)入路效果并不理想，盡管進(jìn)行了多次血管腔內(nèi)手術(shù)，內(nèi)漏在持續(xù)，動(dòng)脈瘤囊腔仍在繼續(xù)生長。此時(shí)，需要采取開放手術(shù)干預(yù)內(nèi)漏。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤由介入手術(shù)轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)的最常見的指針是內(nèi)漏形成，其中T2EL占26.8%[27]。手術(shù)方法包括腹腔鏡、機(jī)器人和開腹手術(shù)。在保留動(dòng)脈支架的情況下結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和其他犯罪血管。因?yàn)殚_放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，甚至導(dǎo)致患者死亡[28]，只有在采取其他術(shù)式效果不滿意的情況下才采取開放手術(shù)。

4.預(yù)防

II型內(nèi)漏的形成的主要原因是由動(dòng)脈反流造成的，一些學(xué)者提出了在EVAR術(shù)前或者在EVAR術(shù)中預(yù)防性栓塞腸系膜下動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤囊腔[29-31]，防止T2EL及其并發(fā)癥的形成。雖然預(yù)防性手術(shù)使II型內(nèi)漏的發(fā)生率減少，但是T2EL的減少是否真實(shí)使患者收益，這一觀點(diǎn)目前仍有爭議[32]。即使腸系膜下動(dòng)脈栓塞成功，在腰動(dòng)脈供血的情況下也可以發(fā)展為T2EL，瘤腔也會(huì)擴(kuò)大。同時(shí)，對于一些不發(fā)展為II型內(nèi)漏的患者，預(yù)防性栓塞會(huì)造成過度治療。對于T2EL預(yù)防性栓塞治療，目前未達(dá)成統(tǒng)一共識，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

5.小結(jié)

與外科手術(shù)相比，EVAR明顯降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，EVAR術(shù)式是腹主動(dòng)脈瘤首選手術(shù)方法。然而，T2EL是繼EVAR之后主要并發(fā)癥。相關(guān)研究表明了II型內(nèi)漏有自發(fā)性形成血栓的可能，以及許多內(nèi)漏不會(huì)造成囊腔擴(kuò)大以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于囊腔擴(kuò)張每年<10 mm的患者可以采取保守治療。低級別證據(jù)指出，對于動(dòng)脈囊增長速度快>10 mm或者以上的內(nèi)漏應(yīng)盡早采取干預(yù)措施。但具體標(biāo)準(zhǔn)需要我們進(jìn)一步研究，以制定最佳、最有效的管理方式，使患者從中收益最大。