一例急性缺血性腦卒中動脈溶栓后腦水腫合并腦出血患者的護理

孫 贇，仝 霖

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333）

腦卒中（cerebral stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascular accident CVA）。是由于腦部血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性腦卒中。而腦梗塞動脈溶栓治療是在數(shù)字減影機（DSA）下將溶栓藥物經(jīng)過超選的動脈導(dǎo)管直接注入堵塞的血管，使閉塞的血管再通，恢復(fù)神經(jīng)功能。我科于2020年3月成功救治一例急性缺血性腦卒中病人，術(shù)中采用rt-PA動脈溶栓治療，術(shù)后出現(xiàn)腦水腫合并梗塞區(qū)出血，經(jīng)醫(yī)護人員精心治療護理，順利出院，現(xiàn)將護理過程報告如下：

1 臨床資料

患者，女，62歲。高血壓、心律失常、房顫病史，本次入院前二小時主訴“頭暈4小時”本院急診就診，擬“腦供血不足”，給予活血、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，留觀補液治療2小時后，突發(fā)左側(cè)肢體乏力，站立困難，攙扶行走，伴口角歪斜，語言含糊不清，再次評估病情，考慮大血管事件，NIHSS評分5分。診斷為“進展型腦卒中”，急診行血管內(nèi)治療。術(shù)中造影見右側(cè)大腦中動脈M2段閉塞，由于血管腔較細(xì)，取栓支架可能打開不完全，機械取栓效果不理想，當(dāng)即采取動脈溶栓治療，微導(dǎo)管在血管閉塞處分次注入rt-PA：8mg后血管再通，術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，即給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，低流量吸氧，抗凝、擴張血管、活血化瘀等藥物以改善腦供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞，抗腦水腫治療，術(shù)后患者神志逐漸恢復(fù)，病情逐漸穩(wěn)定。術(shù)后第三天復(fù)查頭顱CT提示腦水腫伴少量梗塞區(qū)出血。給予暫停抗凝、活血藥物，加強脫水抗腦水腫，控制血壓等藥物治療，同時開展康復(fù)鍛煉，住院14d后，患者恢復(fù)良好，NIHSS評分0分，醫(yī)囑予以出院。

2 護理要點

2.1 術(shù)前護理

①術(shù)前半小時留置導(dǎo)尿。②取出活動義齒，防止脫落誤入氣管引起窒息。③左手留置靜脈套管針，便于不同時間段或搶救時用藥，同時方便手術(shù)時醫(yī)生站在患者右側(cè)進行手術(shù)。④術(shù)前靜脈泵注小劑量右美托咪定，目的是鎮(zhèn)靜催眠，減少病人恐慌和煩躁的情緒。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 穿刺部位的觀察處理

該病人術(shù)中應(yīng)用rt-PA，病人從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)入EICU后。密切觀察穿刺點有無出血、滲血、血腫，指導(dǎo)病人右下肢肢體制動24小時。24小時后給予穿刺部位更換敷貼。

2.2.2 體位及制動

患者術(shù)中采用右側(cè)股動脈路入方法，術(shù)后標(biāo)記右側(cè)足背動脈，在護理單上注明術(shù)后各時間段足背動脈搏動情況和皮膚色澤，繼續(xù)靜脈泵入右美托咪定，防止患者因煩躁引起躁動，造成穿刺部位皮膚滲血、出血或下肢動脈栓塞等癥狀，同時采用了四肢彈力繃帶固定法固定穿刺點壓迫器。

2.2.3 監(jiān)測生命體征

術(shù)中患者采用局麻加鎮(zhèn)靜，術(shù)后繼續(xù)小劑量鎮(zhèn)靜，患者不能清楚的表達意愿，需要護士隨時監(jiān)測呼吸，血壓，脈搏，觀察瞳孔變化，尿量。一旦出現(xiàn)異常，及時通知當(dāng)班醫(yī)生。

2.2.4 動脈溶栓術(shù)后并發(fā)癥的觀察

動脈溶栓治療的術(shù)后并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、再灌注引起的顱內(nèi)水腫，梗死區(qū)出血和開通的血管再次閉塞。

2.3 術(shù)后護理

患者術(shù)后第三天出現(xiàn)煩躁，護士檢查發(fā)現(xiàn)BP：200/100mmHg，兩側(cè)瞳孔不對稱。通知醫(yī)生后復(fù)查頭顱CT，提示顱內(nèi)腦水腫同時伴梗死區(qū)少量出血，立即停用阿司匹林，波立維，給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，加大白蛋白，甘露醇，甘油果糖，托拉塞米劑量，加強脫水降顱壓治療，術(shù)后第七天復(fù)查CT，顱內(nèi)水腫已緩解，出血量無增加，同時已開始吸收。

術(shù)后早期患者因制動，留置導(dǎo)尿，出現(xiàn)腰痛，為防止壓力性損傷，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，給于氣墊床，定時按摩腰背部，q2h翻身，做好會陰護理，保證足夠水分?jǐn)z入，促進造影劑的排出，保護腎臟。

2.4 恢復(fù)期的護理

術(shù)后1周患者進入恢復(fù)期，術(shù)后第七天，復(fù)查頭顱CT后，鼓勵患者進行功能康復(fù)鍛煉，首先每日做4次肢體的主動和被動鍛煉，每次30分鐘，其次，加強語言的功能鍛煉：包括口腔操、舌運動、發(fā)音訓(xùn)練。鍛煉遵循由易到難．循序漸進的原則。通過積極的康復(fù)訓(xùn)練，最終患者出院時左側(cè)肢體肌力恢復(fù)V級。

3 健康教育

3.1 飲食指導(dǎo)

根據(jù)患者的個人飲食喜好以及病情需求制定食譜，清楚標(biāo)明禁食食物[1]，多吃富含纖維的食物，穩(wěn)定血糖及降低血膽固醇。選用植物性油脂，禁食膽固醇高的食物。

3.2 用藥指導(dǎo)

出院前三天給予阿司匹林腸溶片100mg qd 口服，阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，降低血小板粘附率。容易增加出血風(fēng)險，同時會產(chǎn)生消化道副作用，最常見的早期癥狀包括皮膚淤青瘀斑，鼻出血等，一旦出現(xiàn)如上癥狀及時來院就診。

急性腦梗死，起病急、治療復(fù)雜、死亡率較高，是腦部疾病中危害性較大的一種[2]，在急性缺血性腦卒中動脈溶栓的護理工作中，護士應(yīng)熟練掌握溶栓的全過程，術(shù)前做好患者及家屬的心理護理、消除焦慮，牢記時間就是大腦，使患者得到及時治療，術(shù)后密切觀察患者生命體征變化及神經(jīng)功能狀況，及時與患者溝通、減少不良刺激，有效地將治療、護理、健康指導(dǎo)融為一體，從而降低致殘率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量。[3]