顴面部骨折行冠狀切口對(duì)面神經(jīng)顴顳支的保護(hù)

張占國，張 倩

(1.大同市第五人民醫(yī)院口腔科，山西大同 037009;2.山西大同大學(xué)附屬第一醫(yī)院，山西大同 037009；3.山西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001)

顴面部骨折采用頭皮冠狀切口治療是外科手術(shù)的有效路徑，常見的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷[1]。傳統(tǒng)上采用面部切口復(fù)位的方式進(jìn)行治療，然而這種治療手段缺點(diǎn)較多，最主要是復(fù)位后較容易回縮移位或受壓移位等。近年我們對(duì)顴面部骨折通過微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并以頭皮冠狀切口為進(jìn)路加以改良[2-4]。該方法術(shù)野顯露較為充分，切口位置藏于發(fā)際，較為隱蔽，且面部不留疤痕，較為美觀。另外對(duì)面神經(jīng)顴顳支起到充分的保護(hù)作用[5]。此方法已經(jīng)成為口腔頜面外科里治療眶外側(cè)緣骨折、顴弓骨折、面中部骨折、眶上緣骨折的常用方法?，F(xiàn)就該手術(shù)常見并發(fā)癥和如何對(duì)面神經(jīng)顴顳支保護(hù)的方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大同市第五人民醫(yī)院2014 年2 月-2017 年5 月收治顴面部骨折共38例，其中男21例，女17例，年齡3～82歲，平均51.2±14.3歲。

1.2 骨折分類

工傷事故傷12 例，交通事故傷17 例，打傷8 例，爆炸傷1 例。其中，顴骨上頜骨復(fù)合性骨折21 例，單純顴骨顴弓骨折9例，合并有眶周骨折8例。

1.3 手術(shù)路徑及方法

1.3.1 選擇手術(shù)路徑的原則

治療顴面部骨折手術(shù)路徑應(yīng)較好地暴露骨折斷面，便于施行有效的復(fù)位和固定；切口盡可能不損傷面神經(jīng)顴顳支，且最大程度降低繼發(fā)性損傷的可能性[6]。因此，適宜而有效的手術(shù)路徑及復(fù)位方法可以依據(jù)患者骨折的畸形程度、面部骨折的類型以及相關(guān)功能障礙進(jìn)行選擇。

1.3.2 手術(shù)方法

為避免對(duì)患者面神經(jīng)顴顳支的損傷，經(jīng)過多次改良，采用頭皮冠狀弧形切口手術(shù)[7]。具體操作為：從患側(cè)耳屏前沿發(fā)跡上約3 cm 處弧形向前上，末端止于額部中線發(fā)際內(nèi)2 cm 處做切口，沿顱骨骨膜及顳肌筋膜淺面向下翻瓣至顴弓眶外緣，于顴弓上分別切開顳深筋膜淺層暴露顳淺脂肪層，緊貼顳淺脂肪層分離至顴弓，并在顴弓上緣偏內(nèi)小心切開骨膜[8],沿骨面鈍性分離，逐漸暴露面部骨折層面，盡可能松解骨塊后復(fù)位，可用微型鈦板固定骨折處，并對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓固定和包扎。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后3～7 d 拆除并加壓、固定、包扎。與術(shù)前CT進(jìn)行比較觀察以了解術(shù)后效果及骨折復(fù)位情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8～15 月，平均11.5 月。對(duì)比觀察手術(shù)前后CT，顴骨體外形、突度，與健側(cè)基本對(duì)稱。術(shù)后全部患者面部畸形基本得到恢復(fù)且相關(guān)骨折部位均已復(fù)位，未出現(xiàn)面神經(jīng)顴顳支損傷病例，有2 例患者出現(xiàn)不同程度的額紋消失，3～6月逐漸恢復(fù)。

3 討論

3.1 冠狀切口與面神經(jīng)顴顳支的關(guān)系

冠狀切口治療顴面部骨折可以很好地暴露骨折部位，并能有效地對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位。面神經(jīng)顴顳支損傷是冠狀切口術(shù)后常見的并發(fā)癥。頭皮冠狀切口穿過皮膚、皮下組織和帽狀腱膜直至頭皮的腱膜下疏松結(jié)締組織層，在帽狀腱膜和顱骨骨膜之間逐步分離至眶上緣，這一過程必須加倍小心，因?yàn)榭邕^顴弓的面神經(jīng)顴顳支就在此處[9]。術(shù)中在顳下區(qū)翻冠狀頭皮瓣時(shí)，為降低損傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并減少翻開與牽拉皮瓣時(shí)對(duì)相關(guān)神經(jīng)的損傷，傳統(tǒng)上在顴弓上方大約2 cm 處切開顳深筋膜淺層，并在深面向下分離至顴弓上緣實(shí)施手術(shù)，這樣可使面神經(jīng)顴顳支被進(jìn)一步包裹在翻起的組織瓣內(nèi)從而得到保護(hù)[10]。如造成對(duì)面神經(jīng)顴顳支的損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全，額紋消失等情況。我院治療的患者中有2例出現(xiàn)暫時(shí)性額紋消失，可能是因術(shù)中牽拉皮瓣所致。所以術(shù)中能熟練的做到內(nèi)卷下翻皮瓣可有效地防范此種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 冠狀切口術(shù)治療顴面部骨折避免面神經(jīng)顴顳支損傷的方法

為有效預(yù)防對(duì)面神經(jīng)顴顳支的損傷，重點(diǎn)做好幾方面的工作：①術(shù)前應(yīng)在皮膚上標(biāo)記出顳淺動(dòng)脈額支的走向；②眶上緣到骨膜切口的距離應(yīng)放寬；③在切口的骨膜顳深筋膜邊緣行間斷縫合，并于淺面帽狀腱膜和顳淺深筋的背面固定或懸吊，這樣可以達(dá)到在手術(shù)過程中減少牽拉帶來的神經(jīng)損傷與破壞的目的；④在顳淺筋膜和顳深筋膜淺層之間的是面神經(jīng)顳支在顳部的分支，盡量在顳深筋膜淺層的下面的脂肪層內(nèi)分離，電刀功率不可大，以減少牽拉和電傳導(dǎo)帶來的神經(jīng)破壞與損傷。

3.3 顴面部骨折的臨床特點(diǎn)

鼻腔、眼眶這些壁薄形態(tài)復(fù)雜的腔隙樣結(jié)構(gòu)的骨折因其大都位于面中部，所以將它們統(tǒng)稱為頜面中部骨折。頜面中部最主要的骨性支架是由額骨、顴骨、鼻骨、篩骨、上頜骨等共同構(gòu)成[11]，這些部位的骨折較容易造成面部塌陷、扭曲或不對(duì)稱等畸形，并影響面部功能，進(jìn)而出現(xiàn)較為明顯的張口受限、咬合錯(cuò)亂等相關(guān)障礙，還可能出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷、嘴唇麻木等癥狀?；颊卟粌H希望面部神經(jīng)功能的恢復(fù)，更希望自己容貌恢復(fù)美觀。因此，復(fù)雜面中部骨折的治療，對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求越來越高，只有不斷改進(jìn)手術(shù)方法，采取先進(jìn)的技術(shù)，才能滿足社會(huì)需要。

3.4 冠狀切口的優(yōu)點(diǎn)

①頭皮冠狀切口治療面部骨折的手術(shù)過程具有清晰的解剖層次，可以很好地保護(hù)面神經(jīng)顴支和顳支，能有效避免面神經(jīng)功能的紊亂。②切口隱蔽于發(fā)際之后且暴露面積較小，解決了在面部切口留下疤痕的問題，實(shí)現(xiàn)了患者對(duì)容貌美觀的要求。③采用冠狀切口使得額、眶、鼻、顴和上頜骨上部等部充分暴露，具有直視操作處理這些部位骨折的優(yōu)勢(shì)[12]。④冠狀切口可最大程度上保護(hù)和暴露顳淺動(dòng)脈額支，保障手術(shù)部位血流通暢，提高了自我愈合與修復(fù)能力且降低了相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 建議及對(duì)策

頜面中部骨折的治療要抓住有效時(shí)機(jī)，理論上要盡早處理，這也是由面中部骨折的特點(diǎn)所決定的。對(duì)于面中部骨折不太嚴(yán)重的患者來說，如果骨折移位不明顯，也沒有表現(xiàn)出張口不正常、面部不對(duì)稱、面神經(jīng)受損、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等明顯并發(fā)癥，可不必手術(shù)實(shí)施保守治療；但對(duì)于骨折伴隨相關(guān)并發(fā)癥的患者應(yīng)該盡可能實(shí)施早期手術(shù)。面中部組織血供密集而豐富，因而組織愈合速度較快，在骨折3 周后便可達(dá)到預(yù)期效果。另外，相關(guān)骨折復(fù)位固定的具體手術(shù)時(shí)間，要根據(jù)患者實(shí)際情況來安排：如果患者出現(xiàn)感染或水腫，則不能進(jìn)行復(fù)位固定等相關(guān)操作；如果患者自身?xiàng)l件允許可在清洗創(chuàng)口進(jìn)行縫合的同時(shí)行復(fù)位固定手術(shù)；若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有水腫或是感染一般要進(jìn)行數(shù)天的前期治療，待確定消腫且沒被感染的情況下，才能進(jìn)行手術(shù)治療。

在手術(shù)過程中為避免面神經(jīng)損傷，應(yīng)維持在顳淺筋膜和顳深筋膜之間結(jié)締組織層的解剖層面上進(jìn)行。因面部有豐富的血供，手術(shù)過程中易出血，所以可以使用電凝和頭皮夾在一定程度上降低損傷，減少出血。因?yàn)榭赡軙?huì)切斷發(fā)根，導(dǎo)致術(shù)后頭發(fā)稀疏甚至禿頂，所以手術(shù)過程中最好不使用電刀。原則上要先行下頜骨復(fù)位，后行上頜骨復(fù)位，即按照由下向上，由外向內(nèi)的順序進(jìn)行，與此同時(shí)要確定咬合關(guān)系是否正常，在進(jìn)行縫合時(shí)則要按照由深到淺、由內(nèi)到外的順序進(jìn)行。

總之，頜面部骨折的治療，采用經(jīng)頭皮冠狀切口翻瓣的途徑，取代面部骨折線附近小切口手術(shù)，具有術(shù)中顯露充分、視野良好、操作方便、可有效保護(hù)面神經(jīng)各分支、術(shù)后面部無疤痕的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。