急性ST段抬高心肌梗塞合并不完全腸梗阻1例護理體會

賴冬崢

（福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖364000）

急性ST段抬高心肌梗塞是突發(fā)的冠狀動脈缺血缺氧導致的心肌壞死[1]，起病快，病情進展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高[2]。急性心肌梗塞多是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上斑塊破裂發(fā)病，雖然發(fā)病年齡的年輕化趨勢，但老年人還是發(fā)病的主要人群[3]。腸梗阻可表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、停止排便排氣等，不但可引起胃腸道本身解剖與功能上的改變，并可導致全身性生理上的紊亂。作為急腹癥，病因復雜，病情變化迅速。當病人急性心肌梗塞同時合并腸梗阻，如何正確的診療、合理的護理來挽救病人生命尤為重要?，F(xiàn)報道2019年2月成功救治1例急性心肌梗死患者合并不完全腸梗阻患者。

1 病例介紹

患者，女，88歲，因“胸痛14小時”為主訴入院。于2019年2月28日入院?；颊邽槔侠夏昱?，既往有高血壓病史，此次表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，伴有大汗、氣促，持續(xù)不能緩解，就診當?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示V1-V6 ST段抬高，予口服負荷量后轉(zhuǎn)診我院。入院后繞行急診科，直接送入DSA室，冠狀動脈造影提示：LM（-），LAD近端閉塞，LCX近段50%狹窄，RCA中段70%狹窄，LAD植入3.0mm×18mm支架1枚，手術(shù)順利，送入CCU病房。入院查T:36.9℃，P:122次/min，R:26次/min，BP:108/70mmHg，雙肺聞及濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。血常規(guī)：

WBC 25.2×109/L，NEUT%88.7%，HGB 146g/L，PLT 396×109/L。生化：肌酐75mmol/L，肌酐蛋白I：22.29ng/nL，pro-BNP 21587ng/L。心 肌 酶：CK 1140IU/L，CK-MB 248IU/L。入院診斷：急性ST段抬高心肌梗死killlip III級高血壓。入院后留置導尿、冠心病二級預防、抗凝、利尿、多巴胺強心、新活素抗心衰、抗感染等治療。住院第3天患者胸痛、氣促逐步改善，遷至普通病房。住院第4天患者訴惡心、納差，未排便，查體腹部無明顯壓痛及反跳痛，匯報醫(yī)生后考慮抗血小板藥物對胃腸道反應以及老年人臥床排便不習慣導致，予加強保胃，加用通便藥物。住院第5天，患者惡心、納差加重，排便數(shù)次，但量少且大便干結(jié)，復查血常規(guī)：WBC 14.5×109/L，NEUT%81.7%，HGB 131g/L，PLT 254×109/L。生化：肌酐179mmol/L，pro-BNP 9487ng/L。腹部彩超未見明顯異常?？紤]急性腎損傷后胃腸道反應，予減少利尿劑使用。住院第6天，患者納差，稍進食即嘔吐，精神萎靡，無訴腹痛，訴有下腹脹，急查全腹部CT提示下腹部多處液平，考慮不完全腸梗阻，予補液營養(yǎng)支持、通便、保胃，監(jiān)測出入量，適當利尿。住院第9天患者惡心、嘔吐、腹脹有好轉(zhuǎn)，可少量進食，解2次稀便，復查生化：肌酐99mmol/L，pro-BNP 15487ng/L，考慮補液后心衰較前進展，予加強利尿、控制輸液。住院第13天，患者未再惡心、嘔吐，進食量較前增多。住院第18天好轉(zhuǎn)出院。

2 護理措施

2.1 PCI術(shù)后護理

患者急診PCI術(shù)后入住CCU，常規(guī)心電監(jiān)護、建立靜脈通路、動脈測壓?；颊叻祷夭》亢笥行穆?22次/min、氣促明顯，予留置導尿、記錄24h出入量、及時反饋出入量情況調(diào)整治療方案。觀察胸痛情況，每日復查心電圖評估ST段有無回落。使用新活素期間，注意血壓變化、尿量情況，調(diào)整新活素劑量。

2.2 病情觀察

患者為老老年女性患者，CCU住院期間均臥床，部分老年患者不習慣床上排便，且部分人合并便秘習慣，未排便沒有引起足夠重視。PCI術(shù)后常規(guī)二級預防治療，抗血小板聚集藥物有胃腸道反應，可引起惡心、腹痛、嘔吐等不適。心衰作為常見的心梗并發(fā)癥，需常規(guī)利尿治療保證尿量出超。利尿過度可出現(xiàn)腎前性急性腎損傷，肌酐升高可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應。針對PCI術(shù)后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，密切觀察，及時處理后觀察病情有無改善，若無明顯緩解應該尋找其他病因。

2.3 腸梗阻對癥處理和護理

患者為老老年病人，年齡大，體質(zhì)差，首先內(nèi)科治療，予積極補液營養(yǎng)支持、補充電解質(zhì)、通便、抗感染、止吐，必要時可生長抑素治療。觀察腹痛、腹脹、嘔吐、肛門排氣、排便恢復等情況。若痛、脹、吐、閉四大癥狀改善，說明腸道功能逐步恢復。如未改善反而加重,及時反饋醫(yī)生，判斷腸梗阻是否進展。

2.4 心衰的護理

患者心肌梗死后合并心衰并發(fā)癥需控制輸液，但腸梗阻病人則需營養(yǎng)支持補液，二者存在矛盾。應該準確記錄24h患者的出入量，量入為出，觀察出入量同時，還需注意患者呼吸頻率、肺部啰音、是否口干，監(jiān)測BNP水平。

2.5 心理護理

急性心肌梗塞、不完全性腸梗阻，不僅給病人帶來痛苦，同時合并兩種危重疾病，還會給病人及家屬帶來恐懼感，容易失去信心，易產(chǎn)生焦慮。護士應做好向患者及家屬安慰、解釋工作，加強與病人交流，取得信任，積極開導病人。

3 討論

老年人胃腸動力減弱容易出現(xiàn)便秘[4]。當合并急性心肌梗塞時術(shù)后需CCU觀察治療，期間均需床上大小便，造成排便困難。曾有研究表明[5]，急性心肌梗死并發(fā)腸梗阻的病人可能由于糞塊堵塞或嵌頓導致的。老老年患者，機體反應減退，疼痛反應遲鈍，出現(xiàn)腸梗阻時臨床表現(xiàn)不典型，容易造成誤診[6]。臨床工作應加強病人觀察，及時通便處理，預防腸梗阻發(fā)生。腸梗阻需要補液營養(yǎng)支持，但急性前壁心肌梗死合并心衰則需要利尿、控制輸液，二者存在矛盾。針對此類危重患者，監(jiān)測24h出入量，條件允許則應該建立深靜脈監(jiān)測CVP指導補液治療，利尿劑使用時需慎重，避免利尿劑過量導致腎前灌注不足。急性心肌梗死并發(fā)腸梗阻是內(nèi)外科急危重癥，加大了治療與護理的難度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療護理方案，促進病人康復。