Delta大通道椎板間鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥的臨床研究

羅嘉全，曾慶慎，肖春林，鐘艷春，尹文超，葉勇軍，黃為民，劉午陽

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000）

胸椎管狹窄癥指的是先天性或后天退變因素等導(dǎo)致的胸脊髓及神經(jīng)根受壓導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和體征的疾病［1］，而黃韌帶骨化是引起胸椎黃韌帶骨化（ossification of ligamentum flava，OLF）胸椎管狹窄癥的最常見的病因［2］。傳統(tǒng)的后路手術(shù)面臨創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥多及恢復(fù)周期長等問題。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)在治療頸椎及腰椎退變性疾病方面已經(jīng)取得顯著療效，但是由于胸椎與頸、腰椎相比解剖差異大，胸椎管儲備空間有限，脊髓耐受性較差，且受肋骨和胸腔影響，因此能否采用內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄，國內(nèi)外報道較少。本科室對15 例胸椎OLF 患者采用Delta 大通道椎板間鏡技術(shù)進行治療，取得顯著療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標準：（1）符合胸椎OLF 診斷標準：臨床上胸椎OLF 患者的癥狀均表現(xiàn)為單側(cè)或雙下肢麻木、僵硬、無力以及感覺異常，常伴有胸部束帶感、胸部擴張受限及背部僵硬，間歇性跛行。主要體征有單側(cè)或雙下肢肌力減退，胸脊髓不同平面以下感覺減弱或消失，淺反射減弱，錐體束征陽性及括約肌功能障礙。病變在中、上胸段可有明顯的上運動神經(jīng)元損害的體征；但在下胸段，常表現(xiàn)為上下神經(jīng)元同時損害的體征，少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為膝以上痙攣性癱瘓，膝以下軟癱，感覺障礙可為橫斷性或神經(jīng)根性；（2）具有手術(shù)適應(yīng)證；（3）臨床資料完整；（4）患者知情，并自愿簽署患者知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等嚴重內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)者；（2）伴有其它嚴重退行性疾病者；（3）伴有認知功能障礙或精神疾病患者；（4）臨床資料不完全者。

1.2 一般資料本組共納入15 例，其中男11 例，女4 例，年齡36～67 歲，平均（52.14±5.79）歲，病程1～16 個月，平均（10.72±1.28）個月。臨床表現(xiàn)為行走困難者12 例，胸背痛患者3 例。胸椎12 節(jié)段，病變節(jié)段多集中于下胸段（12/15，80%），其次是上胸段（3/15，20%）。15 例均行影像學(xué)檢查，X 線、MRI、CT 清楚顯示胸椎OLF 的部位、形態(tài)、范圍及脊髓、神經(jīng)根受壓及損傷程度。

1.3 手術(shù)方法患者取俯臥位于手術(shù)臺弓型架上，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中C 型臂機定位病變節(jié)段間隙。采用局部＋靜脈復(fù)合麻醉，利用錨定技術(shù)確定病變節(jié)段棘突根部（或關(guān)節(jié)突外側(cè)）為靶點，C 臂機透視下使用特制穿刺針穿刺病變節(jié)段，穿刺成功后，按照內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)進行導(dǎo)針置入分級擴張，放置Delta大通道工作導(dǎo)管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。此時可根據(jù)患者OLF 為單側(cè)癥狀時選擇“同側(cè)入路”：逐層清理病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突周圍韌帶軟組織，使用射頻止血?；蛴?.0 克氏針錨定病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突基底部，透視確定錨定在位，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除部分外側(cè)關(guān)節(jié)突，使用射頻止血，見骨化的黃韌帶后用超聲骨刀或者高速磨鉆磨掉大塊的骨化物，片狀的骨化物可用鏡下鉗鉗出，消融周圍組織，使硬膜囊、神經(jīng)根、脊髓受壓部位充分解壓；OLF為雙側(cè)癥狀時選擇“對側(cè)入路”：清理病變節(jié)段棘突根部周圍軟組織，使用射頻止血?；蛴?.0克氏針錨定病變節(jié)段棘突根部，透視確定錨定在位，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)至棘突基底部的部分椎板，先從對側(cè)磨除骨化黃韌帶，一直磨除到遺留薄片骨化，磨除過程中盡量減少對硬脊膜的直接擠壓，用鉤針或剝離器輕輕挑起骨片，對側(cè)減壓完成，硬膜囊釋放空間后調(diào)整通道方向至同側(cè)，同樣方法處理黃韌帶，減壓完成。反復(fù)稀碘伏、生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉切口，切口置留負壓吸引球，局部碘伏消毒，皮下縫合，局部無菌輔料覆蓋，術(shù)畢。

1.4 觀察指標統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。對患者進行疼痛視覺模擬評分（visul analogue scale，VAS）和日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分。JOA 改善率＝（最終JOA 評分－術(shù)前JOA 評分）/（17－術(shù)前JOA 評分）×100%，改善率對應(yīng)通常采用的療效判斷標準：改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60% 為有效，＜25% 為無效。術(shù)后參照Epstein 標準，總體評價患者總體治療療效：優(yōu)：癥狀基本消失，生活和工作不受限制；良：癥狀明顯改善，生活基本正常，可從事輕工作；可：癥狀有所改善，但生活無法完全自理；差：癥狀未減輕甚至加重。并發(fā)癥包括術(shù)后腦脊液漏、硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓、脊髓神經(jīng)功能惡化、神經(jīng)損傷和切口感染等。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，各指標計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均由同一位術(shù)者完成，15 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間70～102min，平均（69.04±19.36）min；術(shù)中出血量25～55mL，平均（36±6.21）mL；住院時間為5～9天，平均（7.2±2.18）天。傷口愈合均良好，無術(shù)后感染，無患者在術(shù)中及圍術(shù)期死亡。本組均獲3 個月隨訪。術(shù)后1 周和術(shù)后3 個月的VAS 評分與術(shù)前比較顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；JOA 評分由術(shù)前的（9.63±1.31）分提升至術(shù)后1周的（14.81±1.18）分，改善率為（60.35±3.62）%，3 個月隨訪為（15.63±1.31）分，改善率為（89.85±6.32）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。15 例中未出現(xiàn)腦脊液漏、感覺障礙、神經(jīng)損傷和切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后3 個月，參照Epstein 標準15 例恢復(fù)情況：優(yōu)10 例，良3 例，可2例，優(yōu)良率為86.67%。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后JOA 評分及JOA改善率比較/±s

表1 患者術(shù)前及術(shù)后JOA 評分及JOA改善率比較/±s

3 討論

圖1 患者，女，62歲，腰背部疼痛伴左下肢痹痛6年，加重半年

OLF是導(dǎo)致胸椎管狹窄和胸椎脊髓壓迫的主要原因之一，且往往合并有其它局部或全身病變，絕大多數(shù)患者早期通常無癥狀或癥狀不明顯，癥狀呈進行性加重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。OLF 壓迫脊髓或神經(jīng)而表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)解除壓迫，以防止發(fā)生脊髓不可逆性損傷。目前胸椎OLF 傳統(tǒng)手術(shù)方式有椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)等。最經(jīng)典術(shù)式為“揭蓋式”椎板切除術(shù)，手術(shù)方法：咬除棘突，磨鉆于雙側(cè)關(guān)節(jié)突中點開槽，切斷頭尾側(cè)軟組織，神經(jīng)剝離子分離骨化黃韌帶。陳仲強采用“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療135例胸椎黃韌帶骨化癥患者，術(shù)后長期隨訪有效率為92.7%［3］。傳統(tǒng)手術(shù)存在以下問題：術(shù)中易出現(xiàn)腦脊液漏，同時短時間內(nèi)椎管內(nèi)靜脈叢大量出血，導(dǎo)致急性血容量下降，甚至失血性休克。咬骨鉗或骨刀操作不當也會引起脊髓震蕩或脊髓損傷，大量椎板切除術(shù)后脊柱不穩(wěn)易形成后凸畸形。如果采用椎弓根釘棒固定，又會增加手術(shù)時間，并且置釘過程中易并發(fā)脊髓或神經(jīng)根損傷，術(shù)后內(nèi)固定斷裂松動等并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤切除術(shù)在治療椎間盤突出方面已取得顯著的療效。隨著手術(shù)器械的安全性及術(shù)式的改進，脊柱微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，其中經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域取得了迅猛發(fā)展，其療效確切，適應(yīng)癥也越來越多，并取得了滿意的療效［4-6］，得到了廣大醫(yī)療工作者和患者的推崇。2018年JIA 等首次報道1 例應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療雙節(jié)段黃韌帶骨化的患者，術(shù)后患者原有疼痛即刻緩解，術(shù)前患者下肢肌力左側(cè)Ⅰ級/右側(cè)Ⅱ級，術(shù)后1周雙下肢肌力各提高1 級。術(shù)后1 年患者可以借助工具短距離行走［7］。2019 年楊俊松等［8］報道應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的21例胸椎管狹窄癥患者，在術(shù)后1 年的隨訪中，復(fù)查MRI 提示椎管減壓滿意。VAS 評分由術(shù)前（6.5±0.8）分降至末次隨訪的（1.1±0.3）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ODI指數(shù)由術(shù)前（39.41±1.66）降至末次隨訪的（15.12±1.24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。JOA評分由術(shù)前（16.55±1.59）分升至末次隨訪（26.35±1.35）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)MacNab 功能評定，優(yōu)17例，良3例，可1例。無1 例發(fā)生切口感染、髓核殘留、復(fù)發(fā)性椎間盤突出及二次翻修手術(shù)。脊柱顯微內(nèi)鏡技術(shù)在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨特優(yōu)勢。本組病例采用Delta大通道椎板間鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥效果顯著，在術(shù)后3月的隨訪中，患者的臨床療效滿意，是一種可行、安全、有效的治療方式。脊柱顯微內(nèi)鏡技術(shù)在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨特優(yōu)勢。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有視野放大作用，術(shù)中利用射頻凝固小血管和出血點，保證視野清晰，能夠精準地清除病灶，減少周圍軟組織損傷，有效避免術(shù)后脊柱不穩(wěn)、術(shù)后黏連等并發(fā)癥。術(shù)者操作動作輕柔，生理鹽水持續(xù)灌注下應(yīng)用髓核鉗、動力磨鉆和超聲骨刀，可降低局部高溫，保證視野清晰，對神經(jīng)及硬膜刺激小，一定程度上避免神經(jīng)損傷和硬膜破損。

本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間較短，更多經(jīng)驗還需在科學(xué)的臨床實踐中不斷積累總結(jié)。但是這例手術(shù)的開展表明，Delta 大通道椎板間鏡技術(shù)治療黃韌帶骨化所引起的局灶性胸椎管狹窄癥具有可操作性。術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血量少，費用相對低廉，無脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，短期效果優(yōu)良，其長期效果仍需要隨訪觀察。對于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的遠期療效仍需后期進一步研究隨訪。同時仍需前瞻、隨機、對照的高質(zhì)量研究，進一步比較經(jīng)Delta 大通道椎板間鏡與傳統(tǒng)治療技術(shù)在OLF治療中的差異。

綜上所述，Delta 大通道椎板間鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥效果顯著，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，有效改善患者脊髓神經(jīng)功能，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，是臨床上值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式。