舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于椎旁神經(jīng)阻滯在腎腫瘤圍術(shù)期的效果

徐倩，朱愛，郭巖松，張慧玲，王明麗，張愛榮，王月新

(1.滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州；2.滄州市人民醫(yī)院麻醉科，河北 滄州)

0 引言

術(shù)后疼痛以急性疼痛為主，控制不當?shù)男g(shù)后急性疼痛可影響患者術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等多臟器功能的恢復(fù)，并影響患者圍術(shù)期治療。有研究表明胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕術(shù)后疼痛，也可預(yù)防術(shù)后一年內(nèi)慢性疼痛的發(fā)生[1]。

椎旁神經(jīng)阻滯(Paravertebral blockade，PVB)是通過將局麻藥注射到脊髓外側(cè)神經(jīng)周圍阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，控制炎性反應(yīng)和水腫，阻滯軀體感覺和運動神經(jīng)的傳導。椎旁神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床，在胸科手術(shù)中，疼痛可導致一系列并發(fā)癥，如抑制自發(fā)深呼吸，是患者潮氣量降低，加重肺泡通氣不足，抑制咳嗽反射，易導致肺不張及肺部感染，因此充分鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，而關(guān)于椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中已有研究。近期研究均顯示，椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)在圍術(shù)期能產(chǎn)生與硬膜外阻滯相當?shù)逆?zhèn)痛效果，而且優(yōu)點主要是降低尿潴留、術(shù)后頭痛、誤入蛛網(wǎng)膜下腔、低血壓，惡心嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，循環(huán)系統(tǒng)也更穩(wěn)定。然而，椎旁神經(jīng)阻滯用于泌尿外科手術(shù)中的研究卻很少。近來，有文章[3-4]指出椎旁神經(jīng)阻滯為乳腺癌手術(shù)患者提供安全有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但尚未出現(xiàn)在泌尿外科手術(shù)中的研究。本研究通過比較手術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥用量、VAS評分、血流動力學指標、應(yīng)激反應(yīng)及不良事件發(fā)生率，評估PVB用于腎腫瘤手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用，比較舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因與單純羅哌卡因阻滯效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為對照研究，選擇全身麻醉下后腹腔鏡腎腫瘤手術(shù)患者50例，年齡在18—65歲之間，ASAI～Ⅱ級。納入標準：無嚴重的心腦疾病，無血栓病史，無血液病史。排除標準：穿刺部位有局部感染；心肺功能異常；凝血功能異常；有精神病史；長期使用止疼藥；BMI＞28kg/m2，分兩組：對照組A組為單純0.33%羅哌卡因組(n=25)，實驗組B組為0.33%羅哌卡因+5ug舒芬太尼組(n=25)。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后建立動靜脈通路，監(jiān)測生命體征并記錄，在進行全身麻醉前實施手術(shù)一側(cè)PVB。定位T10椎旁間隙，采用N900超聲(沈陽)儀，高頻探頭，首先采用超聲探頭旁開脊柱3.0cm縱向確定T10椎體位置，超聲影像可見相鄰兩個椎體橫突、肋橫突上韌帶、胸膜。確定穿刺點后，將超聲探頭套于無菌腔鏡套內(nèi)，用碘伏在穿刺部位消毒，鋪無菌洞巾，保證無菌操作，避免發(fā)生穿刺部位感染，以2%利多卡因進行局部皮丘麻醉。采用超聲平面外進針，用22G動脈穿刺針從N900超聲探頭中點外側(cè)進針，沿T10椎體外側(cè)緣進針進入胸椎旁間隙，穿刺全過程應(yīng)觀察針尖的走行，當針尖到椎旁間隙后感阻力消失，反復(fù)進行回吸無血、無氣體、無腦脊液，即緩慢注射1% 羅哌卡因100mg+舒芬5ug+生理鹽水共20mL，超聲下可見藥液在胸膜外側(cè)充盈并將胸膜壓低，藥物向上下椎旁擴散。注射后15min測試麻醉平面，確定阻滯效果之后開始全麻誘導，靜脈注射咪達唑侖2mg，芬太尼2-4ug/kg、依托咪酯2.5-3mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15-0.2mg/kg進行全麻誘導，吸氧去氮5min后可視喉鏡下行氣管插管，聽診兩肺呼吸音一致，固定導管，連接麻醉機機械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量(VT)8mL/kg，呼吸頻率12～14次/分，呼吸末二氧化碳分壓控制在35～45mmHg。術(shù)中以七氟烷(2-3%)吸入及瑞芬太尼0.06～0.2ug/kg/min靜脈持續(xù)泵注維持麻醉深度，術(shù)中每隔40min追加苯磺順阿曲庫銨5mg維持肌松。BIS維持在40～50，術(shù)中以多巴胺、麻黃堿、阿托品、山莨菪堿、烏拉地爾維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前5min停止吸入麻醉藥及降低瑞芬太尼藥量，待自主呼吸恢復(fù)后，給予阿托品0.5 mg及新斯的明0.5 mg拮抗苯磺順阿曲庫銨的殘余作用，VT＞6mL/kg后脫氧5min，患者氧飽和度維持在92%以上，反射恢復(fù)即拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量。患者入手術(shù)室后(T1)、手術(shù)開始后5min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手術(shù)結(jié)束時(T5)的MAP、HR；術(shù)后1h、6h、12h、18hVAS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本的t檢驗對2組資料進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基本情況年齡(y)、性別(s)、體重(w)、身高(h)、手術(shù)出血量(b)、手術(shù)時長(t)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。A組較B組患者手術(shù)開始時MAP、HR波動更為明顯(P＜0.05)，見表2。術(shù)后B組患者術(shù)后1h、6h、12hVAS評分均明顯低于A組(P＜0.05)，見表3，1h兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。與A組瑞芬太尼用量(986.1±143.3ug)相比，B組(441.5±104.7ug)用量明顯減少(P＞0.01)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=25)

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=25)

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表2 兩組患者MAP、HR比較(±s，n=25)

表2 兩組患者MAP、HR比較(±s，n=25)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較(±s，n=25)

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較(±s，n=25)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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3 討論

近年來，國內(nèi)外神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床，包括椎旁神經(jīng)阻滯、前鋸肌阻滯、胸橫肌阻滯等。椎旁間隙與肋間隙橫向相通，因此 局麻藥可以擴散至肋間溝，并且局麻藥沿椎體外側(cè)疏松組織向上和向下擴散，從而產(chǎn)生一個階段以上的麻醉范圍。有研究表明[5]，TPVB復(fù)合全麻用于乳腺癌患者手術(shù)與單純?nèi)橄啾?，TPVB可以降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定，減少全麻藥的使用量，縮短患者術(shù)后蘇醒拔管時間，麻醉易于管理。術(shù)后患者疼痛明顯減輕，促進患者早期恢復(fù)。本研究應(yīng)用超聲可視下行外側(cè)入路胸椎旁神經(jīng)阻滯[6]，避免引起氣胸、損傷血管、誤入椎間孔等并發(fā)癥。舒芬太尼與芬太尼相比鎮(zhèn)痛效能強、鎮(zhèn)痛作用時間長。目前已證實，舒芬太尼與羅哌卡因合用于硬膜外阻滯時，可明顯延長鎮(zhèn)痛時間[7]，這項技術(shù)也廣泛應(yīng)用于無痛分娩中。本研究通過觀察羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼與單純羅哌卡因在椎旁神經(jīng)阻滯用于腎腫瘤手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，探討在TPVB中舒芬太尼是否能增強羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，延長作用時間。由結(jié)果可以看到，與單純羅哌卡因組相比，在術(shù)后6h、12h及18h加入舒芬太尼組鎮(zhèn)痛效果更好，目前已證實其鎮(zhèn)痛機制為阿片生物堿與G蛋白耦聯(lián)的阿片受體結(jié)合抑制腺苷酸環(huán)化酶，激活內(nèi)向鉀通道降低神經(jīng)興奮性鎮(zhèn)痛[8]。椎旁注射的舒芬太尼部分經(jīng)過周圍血管吸收入血，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛；也可能由于阿片類藥物擴散滲透硬膜及蛛網(wǎng)膜到腦脊液，與脊髓背角阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，本研究提示，在椎旁神經(jīng)阻滯中加入舒芬太尼增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，無增加不良反應(yīng)。