基于骨盆周圍整體手法治療在慢性盆腔炎臨床康復(fù)中的療效研究

張遠(yuǎn)洋，孟曉峰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院康復(fù)中心，湖北 十堰)

0 引言

慢性盆腔炎屬于典型的婦科生殖器及周圍組織炎癥性病變疾病，目前其發(fā)病率逐年上升，在婦產(chǎn)科疾病中，盆腔炎較為常見，發(fā)病率為2%左右，且具易復(fù)發(fā)、治療困難等特點。另外，研究表明，慢性盆腔炎患者以婚后婦女較多，其骨盆的位置大多存在一定的改變。骨盆位置的改變使其中的子宮、卵巢和輸卵管等盆腔器官本來的形態(tài)受到扭曲，以致體液流動的機(jī)能受到阻礙，甚至部分地失去作用，會影響盆腔內(nèi)的臟器及生殖器官。結(jié)合近些年的研究，目前在藥物治療之外康復(fù)方案在其慢性盆腔炎的治療中研究較多，其起到一定的作用，特別是傳統(tǒng)推拿手法在慢性盆腔炎的治療過程中能起到一定的作用，但其存在一定的局限，現(xiàn)代康復(fù)的發(fā)展為手法治療的新發(fā)展提供了新思路，其中以筋膜鏈?zhǔn)址ㄅc動態(tài)推拿為主的解決方案在慢性盆腔炎的治療中尚未研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自選用我院在2019年1月至2019年6月中醫(yī)科患者，病例收集共計60例，平均年齡(43.23±0.14)歲；病程(183.12±0.52)d?；颊吣挲g和病程沒有統(tǒng)計學(xué)意義。嚴(yán)格控制患者的診療周期，4周規(guī)范化治療，隨訪至治療開始分別為12個月，做好評定工作。對照組以藥物治療為主、試驗組以藥物治療結(jié)合整體手法治療方案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確診為慢性盆腔炎的患者，經(jīng)過病理診斷；③簽署過知情同意書的患者。此外受試患者在病理分型、癥狀體征積分、中醫(yī)證候評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過生物力學(xué)評估，骨盆的位置偏離正常值。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有風(fēng)濕性疾病、代謝性骨病、脊椎感染的患者；同時依從性差、耐受性差的患者除外；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性原發(fā)性疾病及精神病患者；

(2)有重要臟器功能衰竭、病情危重的患者以及癌癥等；

(3)不能完成基本療程，依從性可能不好者及難以隨訪者；

符合以上任意一條的患者予以排除；

(4)嚴(yán)重心臟病、肝病患者及精神病患者；

(5)急性盆腔炎患者。

1.4 檢測指標(biāo)

檢測兩組患者vas評分、臨床癥狀評分、中醫(yī)癥候積分。檢測指標(biāo)具體方法：

1)vas評分：疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組患者疼痛程度的改善情況，總分為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

2)中醫(yī)癥候評分：全部患者確癥診斷標(biāo)準(zhǔn)都是依據(jù)中醫(yī)癥候評分量表如果患者累計分值≥23分，則表明患者慢性盆腔炎重度癥狀；如果累計分值處于15～22分則表明患者慢性盆腔炎中度癥狀，如果患者慢性盆腔炎癥狀評分未超過7-14分，則為輕度。

3)癥狀體征積分：①評價指標(biāo)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定療效：臨床癥狀消失，婦科與理化檢查提示正常；臨床癥狀明顯減輕，婦科和理化檢查提示改善明顯為顯效；臨床癥狀有所改善，各項檢查提示有所改善為有效；病情無改善或加重為無效。②評價治療前后的癥狀積分，主癥為下腹脹痛、帶下量多且色黃質(zhì)稠、腰骶脹痛等，按照無、輕度、中度和重度依次計0分、2分、4分和6分，次癥為月經(jīng)量多、小便黃、經(jīng)期腹痛加重、大便溏而不爽等，計分方式同主癥相同。

1.5 治療具體方案

1.5.1 藥物組實施方案

患者采用常規(guī)性西藥治療，主要以溫水送服左氧氟沙星治療為主，即500mg規(guī)格、1次/天、服用14d；同時配伍甲硝唑溫水送服，即400mg規(guī)格、2次/天、服用14d；口服送藥不能中斷，但經(jīng)期除外可以暫停用藥。中藥外敷：外敷中藥方的成分主要包括胡椒、芒硝、小茴香、桂枝、薤白、烏藥、蔥須。具體使用方法：將上述藥物取合適劑量組方，混合均勻后用紗布包裹后放入鍋中加水煎煮，但是加入的水要以浸透藥物為度。

1.5.2 筋膜鏈?zhǔn)址ú僮鞣桨?/p>

本次試驗的操作主要從前表線、后表線、體側(cè)線，與骨盆周圍生物力學(xué)相關(guān)的重要肌群及結(jié)構(gòu)，時間40分鐘，每周6次。以患者不感覺非常疼痛和疲勞為準(zhǔn)。

前表線主要操作方法：1)手法部位：髂前下棘、股直肌、恥骨結(jié)節(jié)、股直肌，操作程序：雙手大拇指向外，其余手指環(huán)起，置于帶狀肌梭疼痛處畫圈按摩，然后順勢向外滑，雙手順背外部輪廓分別向兩側(cè)移動，同時展開手指，用手掌從痛點根部至背部最外側(cè)來回按摩。

后表線主要操作方法：1)手法部位：腓腸肌，操作程序：治療師雙手半握拳放在腓腸肌處，肘關(guān)節(jié)伸直，同時身體往下壓，患者配合做踝關(guān)節(jié)的跖屈和踷屈的同時治療師雙手沿腓腸肌下滑；患者體位：俯臥位，雙腳露出床面。2)手法部位：豎脊肌，患者評估：坐位，囑患者先低頭，然后依次屈曲頸段、胸段以及腰骶部脊柱，觀察各段有無活動受限，操作方法同上。3)手法部位：腘繩肌患者體位：俯臥位，屈膝90°操作程序：治療師的操作手的四肢指尖放在腘繩肌內(nèi)外側(cè)頭之間，患者配合做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的同時治療師的操作手的指尖做滑動。

體側(cè)線具體操作步驟如下。1)手法部位：臀小肌患者體位：側(cè)臥位、屈膝、屈髖定位：髂嵴與大轉(zhuǎn)子連線中點。操作程序：治療師一手抱住上側(cè)腿，同時做髖外展/內(nèi)收，患者上側(cè)腿完全放松于治療師手臂上。治療師另一只肘關(guān)節(jié)抵住定位點，緩慢下壓；2)手法部位：闊筋膜張肌、臀中肌、臀大肌患者體位：側(cè)臥位操作程序：治療師用肘關(guān)節(jié)抵住各部位肌肉，緩慢下壓，患者膝關(guān)節(jié)伸直，同時做髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋；3)手法部位：腹內(nèi)外斜肌患者體位：側(cè)臥位操作程序：治療師雙手手指并攏，從髂嵴上緣插入深處，往兩端拉松髂嵴下方筋膜；4)手法部位：腰方肌方法一：患者體位：側(cè)臥位，屈髖屈膝操作程序：治療師先找出患者體中線，一手穩(wěn)定患者腰部，另一手掌伸直，用指尖從髂棘和體中線交界處向后方插入，令患者在屈髖位下坐骨盆下沉-上提的動作。

1.5.3 動態(tài)推拿操作方案

其核心是在傳統(tǒng)手法的基礎(chǔ)上動態(tài)松解骨盆周圍主要肌群。患者取仰臥位：患者通過呼吸訓(xùn)練結(jié)合手法治療，在盆底肌訓(xùn)練過程中的吸氣末端用單掌環(huán)形摩擦患者小腹，持續(xù)2摩擦2min，在腹式呼吸的吸氣末端，重疊雙掌環(huán)形揉小腹，揉5min，固定輪狀揉臍部，揉搓2min；在患者仰臥位屈曲髖關(guān)節(jié)的末端，雙拇指交替按壓肚臍到恥骨聯(lián)合一線，以及輸卵管與雙側(cè)子宮體表投影兩側(cè)，并部分抗阻。重點在其基礎(chǔ)上行動態(tài)手法主要對臀大肌、臀中肌、臀小肌、豎脊肌、腰方肌、多裂肌、梨狀肌、內(nèi)收肌群、大腿外側(cè)肌群等實施動態(tài)手法，具體操作為在運(yùn)動過程中，主要是髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋、屈曲、后伸等過程中通過抗阻和肌肉能量技術(shù)和滅活痛點和松解肌群，增強(qiáng)肌群的能量及穩(wěn)定性。此部操作應(yīng)在筋膜松解之后，時間40分鐘，每周6次。以患者不感覺非常疼痛和疲勞為準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

通過以上檢測并以此作為療效評價指標(biāo)，進(jìn)行臨床分析與研究，應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析各項評分，檢測樣本數(shù)據(jù)的正態(tài)性分布，在治療前后比較方差分析，不符合正太分布用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后vas評分比較

患者治療前兩組患者vas評分無統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組和對照組患者治療后兩者VAS評分均顯著優(yōu)于治療前，且試驗組vas評分較對照組降低，見表1。

表1 患者治療前后vas評分比較

2.2 患者治療前后癥狀評分和中醫(yī)癥候評分比較

患者治療前兩組患者癥狀評分和中醫(yī)癥候評分無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后試驗組及對照組優(yōu)于治療前，且試驗組癥狀評分和中醫(yī)癥候評分較對照組降低，見表2。

表3 患者治療前后癥狀評分和中醫(yī)癥候評分比較

3 討論

慢性盆腔炎病情較頑固，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂[1]、白帶增多、腰腹疼痛及不孕等。此病具有治療難度大和復(fù)發(fā)率高等特點。目前臨床治療慢性盆腔炎時常采用抗生素行抗炎治療，盡管能取得良好效果，但復(fù)發(fā)率控制不佳。一些慢性盆腔炎患者，由于長期的炎癥刺激，導(dǎo)致器官周圍粘連，抗炎藥物已經(jīng)不容易進(jìn)入[2-5]，致使病情反復(fù)發(fā)作時，可采用手術(shù)治療。近年來，本病國內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢。

研究表明，慢性盆腔炎患者以婚后婦女較多，其骨盆的位置大多存在一定的改變。骨盆上與胸腹呼吸運(yùn)動的膈肌相聯(lián)系，下與泌尿生殖系統(tǒng)息息相關(guān)，還與顱枕呼吸運(yùn)動節(jié)奏相協(xié)調(diào)。因此，骨盆的整體性與軀體生理活動有著密切的關(guān)系。骨盆變化可以引起骨盆系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的紊亂，骨盆位置的改變使其中的子宮、卵巢和輸卵管等器官本來的形態(tài)受到扭曲，以致體液流動的機(jī)能受到阻礙，甚至部分地失去作用，骨盆變化會影響盆腔內(nèi)的臟器及生殖器官[6]，影響其中生殖器官的重要功能，加重患者的臨床癥狀。其從另一方面會影響慢性盆腔炎的修復(fù)和預(yù)后，加重炎癥刺激癥狀，從中西醫(yī)近些年臨床上來看，通過對骨盆的調(diào)整治療骨盆周圍相關(guān)臟器炎癥療效較好的證據(jù)眾多。

中醫(yī)外治法治療慢性盆腔炎的常見方法有推拿療法、中藥足浴[7-10]等。通過推拿治療，將手法直接作用于女性上生殖道各器官[11]，具有通調(diào)經(jīng)脈、活血化瘀之功效。而于輸卵管區(qū)域給予推拿，可疏通閉鎖，并松解增生粘連的上皮組織，而在小腹部給予推拿治療[12]，可起到部分消除炎癥，恢復(fù)機(jī)體的正常功能。但其療效反復(fù)，值得進(jìn)一步研究，且這些方案大多從局部出發(fā)。其動態(tài)推拿主要是操作者在做推拿手法時，患者和治療師共同配合完成，依靠呼吸、抗阻。動態(tài)定位等方式，主張讓患者主動參與到推拿的全過程中，其是目前推拿發(fā)展的一種新方向，其能促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝[13-14]，以利于炎癥吸收和消退，增強(qiáng)患者免疫力，抵制細(xì)菌、微生物入侵[15]，同時配合相關(guān)的藥物治療，可促進(jìn)機(jī)體對藥物的吸收和利用，結(jié)合筋膜手法，加速炎癥代謝，可以預(yù)防更多的粘連和并發(fā)癥[16-17]，對骨盆周圍的生物力學(xué)起到一定的調(diào)節(jié)作用，筋膜鏈?zhǔn)址ㄅ浜蟿討B(tài)推拿的整體手法治療方案能最大程度的恢復(fù)療效。

基于骨盆周圍整體手法治療方案有其獨特的優(yōu)勢，其能最大程度從肌肉能量力學(xué)和醫(yī)學(xué)生物力學(xué)的整體出發(fā)，能改善盆腔周圍整體的微環(huán)境，激活自身調(diào)整，促進(jìn)炎癥修復(fù)，加快藥物的臨床療效。從現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)這一治療新角度，創(chuàng)新傳統(tǒng)手法來解決是今后臨床研究的方向。立足于中醫(yī)基礎(chǔ)、從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡釋的作用機(jī)制。整體手法解決方案能在很大程度上有效緩解了患者的病痛，積極配合臨床藥物治療，其采用方式可積極在臨床上予以深度推廣和積極應(yīng)用。