面動脈穿支皮瓣修復鼻唇溝及鼻周復雜缺損

溫從吉

(鹽城市第一人民醫(yī)院 整形燒傷科，江蘇 鹽城)

0 引言

鼻唇溝及鼻周部位皮膚腫瘤切除后常常引起皮膚組織的缺損，這些部位包含多個面部美學單位，該區(qū)域的缺損修復同時需要注重功能恢復，因此該區(qū)缺損修復非常具體挑戰(zhàn)性，往往比較棘手。

在這些特殊的面部區(qū)域，切口的直接關閉肯定不能作為首選方案，傳統(tǒng)的方法主要通過局部任意皮瓣(轉位皮瓣、V-Y推進皮瓣以及島狀鼻唇溝皮瓣)或者軸形皮瓣(旁正中額部皮瓣)關閉創(chuàng)面[1-5]，這些皮瓣優(yōu)點是與缺損部位組織相似。但是這些皮瓣的可用量及移動度有限，在一些帶蒂皮瓣轉移手術則需要二次斷蒂。

隨著穿支皮瓣時代的開啟，穿支皮瓣作為創(chuàng)面修復的新手段逐漸流行[6]。2005年，Hofer等首次報道了面部穿支皮瓣對面部缺損一期修復7，該皮瓣可以動用更多的組織并且具有更多的移動性。

本研究就面部穿支皮瓣修復鼻唇溝區(qū)及鼻周區(qū)域多個面部美學單位的復雜缺損進行探討。

1 病人及方法

2014年7月到2019年12月13例患者在我院整形燙傷科行鼻唇溝及鼻周皮膚腫瘤擴大切除，設計切除區(qū)域超過一個美學單位。切除后的缺損通過面動脈穿支皮瓣旋轉覆蓋，旋轉角度120度到180度。

13名患者中，7名男性，6名女性，平均年齡70.1歲(50-88歲)，三名患者術前有吸煙史，一名患者手術區(qū)域曾經在幼時接受了放射治療。病人隨訪時間平均13.9月(12-19月)。

切除病變組織病理分析顯示9例為基底細胞癌，4例為鱗狀細胞癌。

腫瘤組織擴大切除后，四例患者組織缺損僅局限于鼻唇溝區(qū)，6例患者涉及鼻唇溝及鼻翼，2例患者包含鼻唇溝及上唇，1例缺損包含鼻區(qū)及上唇(見表1)，最后一例患者同時做了額部旁正中皮瓣行全鼻重建。

9例患者行局部麻醉，4例患者行全麻。

2 手術技巧

首先徹底切除腫瘤病損組織。根據切除后缺損面積設計面動脈穿支皮瓣，皮瓣方向平行于面動脈走形，皮瓣內側緣設計位于鼻唇溝褶皺位置，設計盡量隱藏術后瘢痕以獲得更好的美學效果，同時能夠動員到足夠多的面頰組織。

手術過程需在2。5倍的放大鏡下從皮瓣內側探查切口進行，切開皮膚及皮下脂肪組織，尋找面部穿支，根據穿支的位置及直徑選擇可靠的穿支，確定穿支后解剖皮瓣外側，掀起整個皮瓣，蒂部需要保留適量的脂肪組織，一方面為了保護穿支，一方面促進靜脈及淋巴組織回流。最后皮瓣旋轉到缺損區(qū)，供區(qū)兩側皮膚游離后直接關閉。

表1

3 結果

13例病例，12例皮瓣完全成活。一例皮瓣遠端1/3部分壞死，壞死組織二期愈合，該患者面部患有慢性放射性皮炎。另外一例患者術后即刻出現靜脈回流障礙，術后給予及時處理，避免皮瓣壞死。

成活皮瓣成活良好，外觀跟缺損區(qū)皮膚色澤膚色完全匹配，口鼻功能良好，瘢痕隱蔽良好，未見面神經損傷，但是在后期的恢復過程中，兩例皮瓣外觀呈現了井蓋畸形，其中一例即上文提及發(fā)生靜脈回流障礙，該病例同時發(fā)生淋巴回流障礙，隨時間推移，癥狀逐漸好轉，但并沒有完全消失。

4 討論

面部根據各個器官的位置被分割成多個美學單位，面部腫瘤切除后引起的面部缺損可能涉及多個美學單位。缺損的修復在獲得美學效果同時需要注重面部功能的重建。而位于鼻唇溝及鼻周的缺損修復尤為具有挑戰(zhàn)性。

局部任意皮瓣、軸形皮瓣或者前額旁正中皮瓣通過V-Y推進，轉位、帶蒂或則島狀皮等形式已經廣泛用于該區(qū)域的重建[1-5]，使用鄰近的組織修復缺損，這些組織與缺損區(qū)皮膚顏色、色澤、厚度類似，但是他們的移動性差及可利用的組織量較少，因此對于一些較大的缺損無法一期修復。穿支皮瓣的使用將重建外科引入個新的時代[6]。多個文獻已經詳細研究及描述了面動脈及面動脈穿支的解剖位置及走形[7-10]。面動脈起源一側下頜緣中點然后沿著鼻唇溝向鼻翼外側緣方向走形，平均長度約12cm，沿途發(fā)出4-5個皮膚穿支，直徑大于0.5mm，Ng et 等人首次描述面動脈最穩(wěn)定的皮膚穿支位于口角外側偏下[9]。最近的一個解剖研究結果顯示該穿支體表定位位于口角外側1.5cm，與口角位于同一水平[10]。不管怎樣，這兩個點還是比較接近的。

Hofer首次報道的面動脈穿支皮瓣用于面部缺損的修復[7]。面動脈位置較淺，多普勒穿支定位容易出現假陽性。此外，上文提及研究已經證實上述區(qū)域平均含有五個皮膚穿支，因此不同于其他的學者[11]，我們不使用手持式多普勒進行穿支定位，而通過鼻唇溝探查切口，尋找合適的穿支。

相比于面部局部皮瓣，面動脈穿支皮瓣有多個優(yōu)點：可以動員更多的組織，穿支血管可以攜帶更少的組織量，因此皮瓣可以更大范圍的旋轉，最大可以旋轉180度，可以一期修復鼻唇溝及鼻周缺損的美容單位，并且皮瓣供區(qū)可以一期關閉，使得瘢痕組織隱藏在鼻唇溝內。

該皮瓣在解剖及轉位的過程中，需要特別注意防止損傷血管蒂或避免穿支的扭轉，在解剖過程中，穿支蒂部需要保留足夠的脂肪組織防止靜脈以及淋巴的回流障礙。因此該步驟需要耗費更多的時間。

在筆者單位，面動脈穿支皮瓣已經成為修復鼻唇溝及鼻周復雜組織缺損的第一選擇，通過一個手術可以同時修復不同的美學單位。有兩個主要的早期術后并法癥需要引起足夠重視，皮瓣壞死及靜脈回流不暢7-12，后者主要因為蒂部的組織攜帶太少。其他危險因素包括術前的放療病史及吸煙史[7]。

皮瓣設計多為橢圓形，皮瓣遠期并發(fā)癥主要會呈現出井蓋樣畸形，表現皮瓣組織的臃腫，突出皮瓣表面，筆者兩例患者出現該癥狀。

筆者這些病例除了一例皮瓣部分壞死，其余完全成活，皮瓣部分壞死患者在兒童時期面部接受過放射治療，筆者猜測放射導致面部軟組織纖維化，破壞該區(qū)域的血管系統(tǒng)的連續(xù)性。另外一例患者術后早期出現了靜脈回流不暢，發(fā)現后及時處理，皮瓣成活，但是該皮瓣在后期愈合過程中出現了井蓋畸形癥狀，同時周圍軟組織出現了淋巴水腫，伴隨面部疼痛及不適感，1年后癥狀，這些癥狀在術后1年后消失，但是淋巴水腫未能完全消失，導致面部輕度畸形。該患者既不抽煙術前也未接受過放射治療，可能是因為蒂部多度的解剖引起淋巴組織的破壞。

綜上所述，面動脈穿支皮瓣非常實用并且十分可靠，與缺失皮膚組織相似，較大的旋轉角度，較少的并發(fā)癥。該皮瓣在一期手術修復鼻唇溝及鼻周涉及一個以上美學單位缺損非常實用，因此筆者認為該皮瓣應該作為以上部位缺損修復第一選擇。