Rowell綜合征的臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙宇馨，羅婧瑩

(1.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西壯族自治區(qū) 桂林；2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 桂林)

0 引言

Rowell等人[1]于1963年發(fā)現(xiàn)4名紅斑狼瘡患者出現(xiàn)多形紅斑樣皮疹，并具有相同的免疫學(xué)特征，將其定義為Rowell綜合征(Rowell's syndrome，RS)，之后不斷有學(xué)者對RS進(jìn)行補(bǔ)充及擴(kuò)展。1995年Lee[2]將凍瘡樣皮損納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。Zeitouni[3]等人在2000年提出診斷RS的主要及次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、盤狀紅斑狼瘡(DLE)或亞急性皮膚紅斑狼瘡(SCLE)；②多形紅斑樣皮損(伴或不伴有黏膜損害)；③斑點(diǎn)型ANA陽性；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①凍瘡；②抗Ro抗體或抗La抗體陽性(即抗SSA抗體或抗SSB抗體陽性)；③類風(fēng)濕因子陽性；滿足其中3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷RS。目前，對于RS是否是一個(gè)獨(dú)立的疾病仍存在廣泛爭議。本文將報(bào)告1例我院RS患者，并檢索國內(nèi)外關(guān)于RS的相關(guān)病例報(bào)道，將所有文獻(xiàn)報(bào)道資料進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及總結(jié)，以幫助臨床醫(yī)生深入認(rèn)識本病。

1 病例報(bào)告

患者女，34歲，因全身皮膚起紅斑，水皰、糜爛伴癢痛1周，于2018年9月15日就診于我科。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史3年余?；颊?周前服用中藥后鼻周皮膚出現(xiàn)約壹元硬幣大片狀淡紅斑塊伴明顯瘙癢，外用“地奈德乳膏”效果欠佳，軀干、四肢、口腔、外陰逐漸出現(xiàn)散在紅斑，部分紅斑表面出現(xiàn)黃豆大小水皰，自覺劇烈瘙癢及輕微疼痛。?？撇轶w：面部、軀干、四肢皮膚可見大小不等紅斑，部分紅斑表面可見大小不等的類圓形水皰，呈靶形損害，口唇及口腔、外陰部皮膚黏膜可見糜爛，皮疹觸痛明顯(見圖a-d)。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體ANA(+)、抗nRNP/Sm(+)、抗Sm(+)、補(bǔ)體C3、C4降低、ESR升高。病理學(xué)檢查：角化不全，表皮內(nèi)角質(zhì)形成細(xì)胞壞死，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層散在淋巴細(xì)胞浸潤。診斷：RS。予地塞米松磷酸鈉注射液10mg/d靜脈滴注7天后，全身部分水皰干涸、結(jié)痂，無新發(fā)皮疹，口腔及外陰部糜爛面愈合，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 資料與方法

2.1 臨床資料

收集國內(nèi)外相關(guān)RS病例，用關(guān)鍵詞“Rowell綜合征”在“萬方數(shù)據(jù)庫”、“中國知網(wǎng)”中檢索，用“Rowell Syndrome”在“Pubmed”中進(jìn)行檢索。將檢索日期均設(shè)置為2007年1月1日至2020年5月1日。共檢索到文獻(xiàn)109篇，納入標(biāo)準(zhǔn)：1.基本病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后等相關(guān)資料基本齊全；2.完善病理檢查；3.符合2000年Zeitouni等提出的RS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.重復(fù)文獻(xiàn)及不同網(wǎng)站的重復(fù)文獻(xiàn)；2.病史資料不齊全。共納入文獻(xiàn)17篇，包含病例17例，加我院報(bào)道的1例，共18例，其中男性3例，女性15例，發(fā)病年齡15—81歲，平均(33.72±18.26)歲。所有病例中7例既往有SLE病 史[4-9]，2例 有SCLE病 史[10,11]，其 中3例SLE及1例SCLE患者完善病理檢查與多形紅斑的組織學(xué)相符合[4,5,11]，其余4例SLE及1例SCLE患者均符合SLE、SCLE的病理學(xué)特征。本文剩余10例患者既往無明確紅斑狼瘡病史，其中9例病理學(xué)檢查均符合LE的病理學(xué)特征，1例[16]符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但組織病理支持多形紅斑。文中5例既往有凍瘡史。起病前有日曬史2例[8,12]，有口服抗真菌藥史2例[10,20]，口服抗癲癇藥史1例[11]，口服中藥史2例。

2.2 方法

收集18例患者的臨床病例資料，包括性別、年齡、基本病史、發(fā)病部位、病理檢查結(jié)果、治療及預(yù)后等資料進(jìn)行分析及總結(jié)，并對得出的結(jié)果加以討論及解釋。

3 結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn)

18例患者中11例在面部、軀干、四肢皮膚均出現(xiàn)多形紅斑樣或靶形損害，5例僅軀干、四肢出現(xiàn)特征性皮損，皮損僅出現(xiàn)于四肢者2例。7例口腔黏膜部位出現(xiàn)潰瘍面。2例頭部可見瘢痕性脫發(fā)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

18例RS患者ANA均陽性，其中斑點(diǎn)型17例，斑點(diǎn)-核仁型1例。抗SSA抗體陽性15例，抗SSA和抗SSB抗體同時(shí)陽性8例，10例患者補(bǔ)體C3、C4降低，5例RF陽性。(詳見表1)

表1 18例Rowell綜合征病例資料總結(jié)

3.3 組織病理活檢

18例患者均完善皮損組織病理檢查，可表現(xiàn)為表皮角化過度，伴角化不全，基底細(xì)胞液化變性及廣泛壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞、單核樣細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。本文，7例RS患者行直接免疫熒光檢查，基底膜帶C3(+)者7例，其中有6例同時(shí)有IgM(+)，3例同時(shí)出現(xiàn)IgG(+)、IgA(+)。

3.4 治療及轉(zhuǎn)歸

在18例RS患者的治療中，11例經(jīng)糖皮質(zhì)激素(地塞米松、甲潑尼龍或潑尼松)口服或靜脈滴注+羥氯喹聯(lián)合使用后皮損逐漸消退，癥狀逐漸緩解后激素逐漸減量，其中1例經(jīng)治療病情穩(wěn)定的患者，4個(gè)月后因皮損復(fù)發(fā)并提示早期膜性腎小球疾病，加用他克莫司治療后皮損可完全消退。4例患者聯(lián)合免疫抑制劑(沙利度胺、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)治療。2例患者聯(lián)合使用抗生素(頭孢唑林、萬古霉素)輔助治療，病情控制。1例患者用羥氯喹輔以白芍總苷膠囊、復(fù)方甘草酸苷片等中成藥治療，療效欠佳。

4 討論

RS是一種罕見疾病，其特征為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，盤狀紅斑狼瘡(DLE)或亞急性皮膚性紅斑狼瘡(SCLE)患者出現(xiàn)多形紅斑樣皮損，且伴有血清學(xué)異常。RS病因至今未明，可能與遺傳因素、免疫因素、環(huán)境因素及藥物因素等相關(guān)。本文18例RS患者抗ANA抗體均呈陽性，其中斑點(diǎn)型抗ANA抗 體 陽 性17例(94.4%)，此 外，15例(83.33%)抗SSA或 抗SSB抗體陽性，5例(27.78%)RF陽性，有10例(55.56%)補(bǔ)體C3、C4下降；7例行直接免疫熒光檢查的患者中，基底膜帶C3(+)達(dá)100%；這些均說明RS與免疫因素密切相關(guān)。18例患者中，5例(27.78%)起病前有口服藥物史，提示藥物是引起本病的另一個(gè)重要的因素。此外，國外有研究表明紫外線輻射會誘導(dǎo)凋亡性角質(zhì)形成細(xì)胞的數(shù)量顯著增加，被認(rèn)為是引發(fā)自身免疫反應(yīng)一個(gè)重要因素[21]，本文中有2例RS患者因日曬出現(xiàn)典型皮損，4例患者日曬后出現(xiàn)局部皮損復(fù)發(fā)及加重，因此紫外線或許可誘發(fā)或加重RS。

RS以多形紅斑樣或靶形樣損害為主要皮損特征，在臨床工作中極易與多形紅斑相混淆，有必要將兩者相鑒別。多形紅斑是一種以靶形或虹膜樣紅斑為特征且常伴有皮膚及黏膜損害的急性炎癥性皮膚病，可能與感染(肺炎支原體、單純皰疹病毒)、藥物(抗生素、抗驚厥藥、非甾體抗炎藥和抗結(jié)核藥)、惡性腫瘤和結(jié)締組織疾病等因素有關(guān)[22,23]。RS和多形紅斑在病因、組織病理、臨床表現(xiàn)及治療等方面均存在相似處，但通過免疫學(xué)指標(biāo)的檢查可將兩者區(qū)分。RS免疫學(xué)檢查中斑點(diǎn)型ANA陽性是主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，抗SSA、抗SSB抗體及RF也是其次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在多形紅斑患者血清中通常未能發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)型抗ANA陽性抗體、抗SSA/SSB抗體及RF。

目前對于RS的治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為與紅斑狼瘡及多形紅斑治療方案相似，以糖皮質(zhì)激素合用羥氯喹為主要的治療手段，若效果不佳、反復(fù)或累及重要臟器時(shí)可根據(jù)病情需要聯(lián)用免疫抑制劑輔助治療。當(dāng)皮損面積較大，且有局部糜爛時(shí)聯(lián)合外用消炎藥可避免感染，對皮損改善也有一定作用。由于紫外線是誘發(fā)或加重RS的因素，在臨床中應(yīng)告知患者注意防曬。

關(guān)于是否將RS視為一個(gè)獨(dú)立疾病仍存在如下爭論：(1)有學(xué)者提出斑點(diǎn)型ANA抗體陽性缺乏特異性，并非是Rowell綜合征獨(dú)有，因該項(xiàng)指標(biāo)也可存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織疾病、硬皮病等疾病中[24,25]，而抗SSA、抗SSB抗體也可在亞急性皮膚型紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中檢測到，且這兩項(xiàng)指標(biāo)與SLE患者的光敏性和血管炎密切相關(guān)[24-26]。(2)有學(xué)者提出LE及EM在臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)方面可相互重疊[27]，臨床中LE及EM的區(qū)分具有挑戰(zhàn)性，LE臨床表現(xiàn)具有多形性，其亞型可模仿EM樣皮損及組織病理特征，在本文中也發(fā)現(xiàn)有3例SLE及1例SCLE患者出現(xiàn)多形紅斑樣或靶形樣皮膚損害，且與EM的病理學(xué)特征相似。(3)SCLE作為LE的一種亞型，有文獻(xiàn)指出SCLE在病變早期可出現(xiàn)類似于多形性紅斑的皮損表現(xiàn)，而EM組織病理中常見的壞死角質(zhì)形成細(xì)胞也可在SCLE中出現(xiàn)[27-29]。在免疫熒光方面，EM早期在真皮淺表血管叢周圍及真表皮交界處發(fā)現(xiàn)IgM及C3顆粒狀沉積。國外Andronache[30]等人在60%SCLE患者的活檢中，真皮-表皮交界處可見有IgA，IgG，IgM和補(bǔ)體C3不規(guī)則顆粒狀線性沉積。因此，有學(xué)者指出RS以多形紅斑樣病變?yōu)橹饕p病變特征，總結(jié)EM與SCLE在皮損表現(xiàn)、組織病理及熒光免疫方面有一定相似性，因此提出RS或許不是一種獨(dú)立的疾病，而是SCLE的一種子集[7,31]。

通過本文分析，RS患者在病因、組織病理、治療方案等方面與紅斑狼瘡及多形紅斑有許多共同點(diǎn)，免疫學(xué)指標(biāo)具有一定特異性，在臨床工作中需積極與多形紅斑相鑒別。但本文研究樣本較少，有待擴(kuò)大及完善樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

圖a 面部可見片狀紅斑，表面覆有白色鱗屑

圖b 軀干可見片狀紅斑，部分呈多形紅斑或靶形樣損害

圖c 雙下肢皮膚可見散在靶形樣紅斑

圖d 足部皮膚可見多形紅斑樣損害