PSST和MCT對精神分裂癥患者的社會(huì)功能和認(rèn)知功能的影響研究

趙菊新

(蘇州市吳江區(qū)精神康復(fù)醫(yī)院精神科，江蘇 蘇州)

0 引言

精神分裂癥是一種終身性疾病，由于神經(jīng)化學(xué)紊亂，引起人際關(guān)系、社會(huì)和職業(yè)功能以及認(rèn)知功能的損害[1]。醫(yī)學(xué)治療是精神分裂癥治療的基礎(chǔ)，而心理社會(huì)治療作為補(bǔ)充干預(yù)措施具有顯著的效果。各種研究表明，心理社會(huì)治療(psychosocialtreatments，PST)對疾病癥狀、治療依從性、再入院率、生活質(zhì)量、社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)功能均有積極影響[2]。PST干預(yù)有助于不同的心理社會(huì)功能，以根據(jù)其感興趣的領(lǐng)域和使用的技術(shù)獲得更好的結(jié)果。因此，可以根據(jù)患者的需求使用聯(lián)合或混合模型按順序?qū)嵤└鞣NPST[3]。心理社會(huì)技能訓(xùn)練(psychosocialskillstraining，PSST)是一種交互式治療方法，使用基于社會(huì)技能訓(xùn)練模塊[4]的認(rèn)知-行為團(tuán)體治療技術(shù)，也以包括家庭訓(xùn)練的方式實(shí)施。在PSST中，患者的目標(biāo)是提高疾病管理能力、加強(qiáng)人際關(guān)系和增加社會(huì)功能。有研究表明，對精神分裂癥患者實(shí)施的PSST可有效減少患者的精神病理并增加其社會(huì)功能[5]。然而，PSST對認(rèn)知功能的影響尚未研究。最近經(jīng)常研究的元認(rèn)知訓(xùn)練(metacognitivetraining，MCT)是心理教育、認(rèn)知康復(fù)和認(rèn)知行為治療方法的混合，其重點(diǎn)是消除導(dǎo)致妄想思維持續(xù)的認(rèn)知偏倚[6]。使用MCT進(jìn)行的研究結(jié)果表明，訓(xùn)練計(jì)劃可有效降低妄想思維的嚴(yán)重程度、支持自知力發(fā)展、改善妄想結(jié)論(認(rèn)知偏差)和增加社會(huì)功能[7]。盡管已知兩種PST方法均可有效減少精神病理和改善社會(huì)功能，但尚無關(guān)于其對認(rèn)知功能影響的足夠數(shù)據(jù)。本研究旨在探討PSST和MCT對精神分裂癥患者一般精神病理、認(rèn)知功能和社會(huì)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年12月期間在蘇州市吳江區(qū)精神康復(fù)醫(yī)院的住院患者中，發(fā)現(xiàn)適合接受集體訓(xùn)練的患者被告知研究內(nèi)容。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者同意參加研究并簽署知情同意書納入研究。同意參加研究的患者被隨機(jī)分配到兩組。每個(gè)患者組由25人組成，第一組接受PSST，第二組接受MCT。每周進(jìn)行一次分組培訓(xùn)，分兩次進(jìn)行，每次持續(xù)40～50min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～60歲之間；②根據(jù)DSM-V[8]診斷為精神分裂癥或分裂情感障礙；③無視覺、聽力或其他身體損害；④CGI嚴(yán)重程度評分≤5；⑤在過去3個(gè)月內(nèi)接受常規(guī)藥物治療；⑥無精神發(fā)育遲滯；⑦無酒精依賴；⑧無器質(zhì)性腦綜合征；⑨至少為小學(xué)文化程度。

1.2 方法

1.2.1 社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)表

社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)表旨在評估患者的疾病信息和人群特征，包括年齡、性別、教育、婚姻狀況、發(fā)病年齡、病程、住院次數(shù)、精神障礙家族史、自殺企圖、是否接受ECT等信息。數(shù)據(jù)參考醫(yī)院病例記錄、患者及其親屬提供的信息完成。

1.2.2 陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)

PANSS[9]為30分半結(jié)構(gòu)式訪談量表，嚴(yán)重程度評級為7分。PANSS由30個(gè)心理癥狀組成，其中7個(gè)屬于陽性癥狀分量表，7個(gè)屬于陰性癥狀分量表，16個(gè)屬于一般精神病理學(xué)分量表。

1.2.3 功能總體評估(global assessment of functioning，GAF)

GAF是DSM-IV中的“V軸”評估[8]，在整體功能0～100范圍內(nèi)，評估疾病對心理、社會(huì)和職業(yè)功能的影響，高分表示功能更好。

1.2.4 臨床總體印象嚴(yán)重程度(clinical global impressionseverity，CGI-S)

CGI-S[10]是用于精神疾病總體評估的量表，由3個(gè)部分組成，包括疾病嚴(yán)重程度、改善和副作用嚴(yán)重程度。在本研究中，僅使用了嚴(yán)重程度評估章節(jié)。研究人員根據(jù)對疾病的整體經(jīng)驗(yàn)，將每個(gè)領(lǐng)域的評分在1(正常)～7(病情最嚴(yán)重)之間，高分表示臨床癥狀嚴(yán)重。

1.2.5 生活質(zhì)量量表(quality of life scale，QLS)

QLS[11]是為評估接受維持治療的精神分裂癥患者的生活質(zhì)量而制定的措施，該量表以半結(jié)構(gòu)化訪談形式應(yīng)用，并由訪談?wù)哌M(jìn)行評分。在由4個(gè)子量表和21個(gè)問題組成的量表上，采用7分Likert類型評分對每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評級。該量表評估了患者個(gè)人經(jīng)歷的豐富程度、人際關(guān)系的質(zhì)量及其在職業(yè)角色中的能力。

1.2.6 認(rèn)知評估訪談(cognitive assessment interview，CAI)

CAI[12]是一種7分Likert量表測量方法，用于評估診斷為精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，包括6個(gè)部分：①工作記憶；②注意、警覺；③言語學(xué)習(xí)和記憶；④推理和解決問題；⑤處理速度；⑥社會(huì)認(rèn)知。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

在培訓(xùn)前后兩周內(nèi)，對納入研究的患者應(yīng)用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)和臨床總體印象嚴(yán)重程度(CGI-S)評估精神病理學(xué)、總體功能評估(GAF)和生活質(zhì)量量表(QLS)評估社會(huì)功能，認(rèn)知評估訪談(CAI)評估認(rèn)知功能。研究人員采用從患者及其親屬處獲得的信息進(jìn)行評估，從量表中獲得的評分顯示了認(rèn)知損害的程度，隨著評分的增加，認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較各組的描述性特征。干預(yù)前后平均得分的組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用混合設(shè)計(jì)方差分析。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，P值小于0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征比較

共有50例精神分裂癥患者參加了研究，所有患者均完成了訓(xùn)練，訓(xùn)練共持續(xù)24周。訓(xùn)練期間患者的臨床狀態(tài)未惡化，兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征沒有差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 試驗(yàn)前后兩組患者組內(nèi)和組間試驗(yàn)平均評分比較

兩組患者在試驗(yàn)前后組內(nèi)比較中，檢測到PANSS和CAI評分降低(P＜0.05)，GAF和QLS評分升高(P＜0.05)。兩組患者在組間比較中，未檢測到試驗(yàn)前和試驗(yàn)后之間的差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征比較(±s)

表1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征比較(±s)

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表2 試驗(yàn)前后兩組患者組內(nèi)和組間試驗(yàn)平均評分比較(±s)

表2 試驗(yàn)前后兩組患者組內(nèi)和組間試驗(yàn)平均評分比較(±s)

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3 討論

本研究在由精神分裂癥患者組成的兩個(gè)不同的研究組中，訓(xùn)練后觀察到兩組患者在精神病理學(xué)、社會(huì)功能和認(rèn)知功能方面的改善。兩組患者的臨床總體印象沒有變化。PSST和MCT均包括降低癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)展自知力的訓(xùn)練，旨在改善患者的人際交往能力，提高其生活質(zhì)量和功能[13]。這兩個(gè)項(xiàng)目都有大量的練習(xí)來指導(dǎo)患者進(jìn)行替代思維，教會(huì)患者在自己的決定中可能被誤會(huì)，并提高他們理解他人的能力。在這方面，兩組患者的精神病理學(xué)普遍下降和其生活質(zhì)量普遍提高是預(yù)期情況，這與既往研究一致[7，13-15]。

PANSS總分的顯著下降可以用團(tuán)體訓(xùn)練和團(tuán)體互動(dòng)的效果來解釋，培訓(xùn)20周，40次訓(xùn)練，這可能有助于患者群體人際關(guān)系的發(fā)展，通過分享經(jīng)驗(yàn)信任他人，并通過心理教育發(fā)展洞察力。盡管精神病理學(xué)水平降低，生活質(zhì)量增加，但兩組中不變的CGI可解釋為臨床嚴(yán)重程度的中等水平。很明顯，需要更多的擴(kuò)展培訓(xùn)和治療才能產(chǎn)生顯著的臨床變化。

盡管訓(xùn)練后兩組的功能總體評估均增加，但PSST組達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性可以通過該組進(jìn)行更多的角色扮演和練習(xí)來解釋。但是可以忽略統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，因?yàn)镃GI評估是比QLS更通用的評估。兩組均有增加，訓(xùn)練開始時(shí)和訓(xùn)練后組間無差異，這支持了這一論點(diǎn)。常規(guī)MCT干預(yù)通常持續(xù)8周，但為了在研究中提供相同數(shù)量的療程，按照實(shí)踐指南應(yīng)用MCT20周，與PSST組在增加練習(xí)的方式上一致。在MCT的研究中，這項(xiàng)研究是首次應(yīng)用超過了四個(gè)月。小組療法對患者的治療效果眾所周知[16]。兩組訓(xùn)練都可能有助于治療特征，愈合因素緣由小組相互作用。當(dāng)MCT的技能實(shí)踐如發(fā)展認(rèn)知靈活性、不妄下結(jié)論、替代思維、理解他人的想法和感覺等與PSST中的角色扮演、解決問題和關(guān)系發(fā)展練習(xí)等實(shí)踐一起評估時(shí)，團(tuán)體互動(dòng)改善了人際關(guān)系，從而改善了社會(huì)功能是可以理解的。PSST是一個(gè)基于技能發(fā)展的長期計(jì)劃，雖然MCT主要基于妄想思維的改變，但可以解釋為通過參與項(xiàng)目的患者功能水平的增加、處于延長項(xiàng)目中從而進(jìn)行更多的互動(dòng)，找到發(fā)展關(guān)系技能的機(jī)會(huì)。

PSST和MCT都包括認(rèn)知改善實(shí)踐，并對認(rèn)知功能做出了積極貢獻(xiàn)。在本研究中，使用基于訪談的測量工具[12]而不是基于效果的測量來評估認(rèn)知功能。由于CAI用社會(huì)反映直接評估認(rèn)知功能，它可能在社會(huì)功能和生活質(zhì)量提高的同時(shí)，也顯示出認(rèn)知功能的改善。盡管這種評估工具與神經(jīng)認(rèn)知測試和社會(huì)功能的關(guān)系已經(jīng)被證實(shí)[12]，本研究的結(jié)果應(yīng)該被視為需要用基于表現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知測試來檢驗(yàn)的結(jié)果。

本研究在評估兩種不同的訓(xùn)練計(jì)劃的效果方面是必不可少的，這兩種訓(xùn)練計(jì)劃旨在改善精神分裂癥治療中的認(rèn)知和社會(huì)功能。但是，應(yīng)在以下限制范圍內(nèi)評價(jià)研究結(jié)果。該研究是在單中心進(jìn)行的，患者較少。通過納入具有更大樣本量的不同中心重復(fù)研究將為提供更令人信服的結(jié)果，患者使用的藥物未在類型和劑量方面進(jìn)行比較是另一個(gè)缺點(diǎn)。認(rèn)知評估是使用基于訪談的評估方法進(jìn)行的，而不是基于表現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知測試，可以被認(rèn)為是一個(gè)局限性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，PSST和MCT都是兩個(gè)重要的方法，可以用于精神分裂癥的治療。