品管圈對提高日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期下床活動依從性的影響

李微微，梁有俊，凡銀銀，傅巧美

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

受加速康復(fù)外科(ERAS)理念影響,日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(day surgery laparoscopic cholecystectomy,LC/DS)已在我國取得快速發(fā)展[1]。日間手術(shù)指患者入院、手術(shù)、出院在 24h 內(nèi)完成，原則上住院時間最長不超過48h[2]。加速康復(fù)外科是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期一系列優(yōu)化措施,減少或降低手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷, 達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]，是能保證高效、安全實施日間手術(shù)的有力手段[4]。術(shù)后早期下床活動,是ERAS圍術(shù)期護(hù)理的重要優(yōu)化舉措，對促進(jìn)患者康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥有重要作用。但關(guān)于 LC/DS 術(shù)后早期下床活動時間無定論。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5，6],將 LC/DS 術(shù)后早期下床活動定義為:術(shù)后6h下床活動。品管圈臨床的護(hù)理質(zhì)量控制起到了積極作用[7]。為進(jìn)一步提高 LC/DS 術(shù)后早期下床活動的依從性, 2018 年 3-8 月我科將品管圈應(yīng)用于提高LC/DS 術(shù)后患者早期下床活動依從性活動中,取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈活動小組

采用醫(yī)護(hù)一體化工作模式進(jìn)行資源整合，最終小組成員共 8名，由 1名副主任醫(yī)師、2 名主管護(hù)師、5 名護(hù)師組成。全體圈員投票，“攜手圈”為本次活動圈名,同時確定圈徽圖案并根據(jù)各圈員特長和能力分工。

1.2 選定主題

通過評價法對科室常見問題給予評分,最終確定最高分“提高日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期下床依從性”為活動主題。

1.3 制定活動進(jìn)度計劃表

按照 PDCA 程序,制定甘特圖，確立活動時間自 2018 年 3月—2018 年 8 月。

1.4 現(xiàn)狀把握

回顧性調(diào)查,顯示 LC/DS 術(shù)后早期下床活動患者僅41.82%(23例)。早期下床活動依從性低的主要原因是健康教育指導(dǎo)不到位和督促不到位。

1.5 目標(biāo)值設(shè)定

品管圈目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=41.82%+（1-41.82%）×80.65%×74%=76.54%。

1.6 要因分析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，通過魚骨圖解析，由圈員圈選出要因。小組成員通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)研等查驗要因,制訂柏拉圖，根據(jù)80/20 原則，最終確定 3 個真因:缺乏主動協(xié)助病人下床活動的意識、健康教育形式單一和護(hù)士思想未重視。

1.7 制定護(hù)理對策并落實

查閱文獻(xiàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，制定護(hù)理對策，對每項對策從經(jīng)濟(jì)性、可行性、圈能力等方面進(jìn)行評分, 按照優(yōu) 5 分、可 3分、差 1 分，總分 150 分, 按 80/20 原則,120分以上為有效對策,經(jīng)合并為 3 個能解決實際問題的可行性對策。

1.7.1 增加宣教形式

（1）由圈長統(tǒng)籌安排健康宣教圖冊的編寫及制作，圈員們查閱文獻(xiàn)收集資料，制作試用版，請科主任及輔助科室對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行更正并提出意見建議, 最后匯總定冊?；颊呷朐汉蟀l(fā)放，供其自主閱讀。（2）入院后，集中授課，重點(diǎn)講解圖冊中早期下床活動相關(guān)知識及重要性。（3）利用微信平臺，指導(dǎo)患者入院時關(guān)注“317 護(hù)”公眾號，由管床護(hù)士推送 LC/DS 健康宣教電子版內(nèi)容及相關(guān)視頻。

1.7.2 制定 LC/DS 術(shù)后早期下床活動方案

（1）根據(jù)患者情況制定個性化的早期下床活動計劃和活動目標(biāo)量，及時了解患者活動情況，動態(tài)調(diào)整。（2）對早期下床時間、注意事項、輸液管路和引流管固定的方法進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)。（3）將踝泵運(yùn)動和下床活動流程制作成慢動作視頻，微信推送至患者手機(jī)。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)講解。（4）患者首次下床時遵照下床三部曲循序漸進(jìn):抬高床頭 60°，坐起 3min；移至床邊坐穩(wěn) 3min,無頭暈心慌；腋下攙扶 3min，指脈氧心率正常[8]。由管床護(hù)士在旁協(xié)助。（5）指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)增加活動量，以活動后不頭暈、無心慌、疼痛未加劇、自我感覺耐受為宜。

1.7.3 加強(qiáng)培訓(xùn)考核及督導(dǎo)機(jī)制

（1）科主任進(jìn)行快速康復(fù)理念培訓(xùn)。將相關(guān)知識增加至輪轉(zhuǎn)護(hù)士入科培訓(xùn)中,由護(hù)理組長通過筆試及臨床演練對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核。（2）責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對患者及家屬的宣教及督導(dǎo)。（3）護(hù)理組長加強(qiáng)對術(shù)后病人的關(guān)注及對經(jīng)驗不足護(hù)士的督促。（4）護(hù)士長及管床醫(yī)生每日早晚間查房時詢問患者下床活動情況來督促責(zé)任護(hù)士。（5）圈長每日隨機(jī)督查患者術(shù)后早期下床活動情況。（6）將以上督查結(jié)果記錄在考核表上, 對存在的問題及時反饋, 定期召開圈會進(jìn)行原因分析整改。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

品管圈活動后，患者術(shù)后早期下床活動的平均時間為回室后6.65h;術(shù)后按時下床活動患者占77.33%(58 例),目標(biāo)設(shè)定為76.54%，目標(biāo)達(dá)成率為 102.23%。說明本次品管圈活動所采取的措施有效。之后又開展了3個月的效果維持,依從性提升至80.2%。

2.2 無形成果

品管圈活動后每一位圈員在品管圈手法運(yùn)用、團(tuán)隊精神、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任感、榮譽(yù)感等方面都得到了提高。

3 討 論

術(shù)后早期下床活動是加速康復(fù)外科理念中重要環(huán)節(jié)[9]。本次品管圈活動調(diào)查發(fā)現(xiàn) LC/DS 患者術(shù)后早期下床活動的依從性低，通過品管圈活動找出真因，采取相應(yīng)措施干預(yù)，指導(dǎo)患者活動，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通，提高患者的依從性。品管圈活動讓圈員們獲得了真正的參與感和成就感。通過品管圈活動，圈員們對于工作中存在的問題，主動去分析、解決，提出持續(xù)性改善的措施，增強(qiáng)了解決問題的能力，同時提高了合作意識。