基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的現(xiàn)實困境與發(fā)展對策研究*

孔 元

唐山市醫(yī)療保險服務(wù)中心，河北 唐山 063000

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，人口的跨地區(qū)流動已經(jīng)成為當(dāng)前社會生活中的一種新常態(tài)。與此同時，隨著醫(yī)療保險體制改革的逐步深化，基本醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，逐漸暴露出醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的一些現(xiàn)實問題，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算平臺已經(jīng)無法滿足人民群眾日益增長的異地就醫(yī)結(jié)算需求。因此，積極完善基本醫(yī)療保險的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進(jìn)異地就醫(yī)的順暢化、有序化，對改善民生和進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險制度，推動社會保障進(jìn)步都具有一定的現(xiàn)實意義。

一、我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算的發(fā)展現(xiàn)狀與現(xiàn)實困境

最近幾年，我國政府為了能夠有效的解決人民群眾看病難的問題，積極推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革，逐步完善醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移的相關(guān)政策制度，并出臺了相關(guān)的文件對不同行政區(qū)域的醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行理順調(diào)整，取得了一定成效。

異地就醫(yī)結(jié)算是我國醫(yī)療保險體制改革完善的重要一步。2016年人社部確立了市、省、跨省異地就醫(yī)的“三步走”戰(zhàn)略思路。我國異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)群體主要是參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的異地安置退休、異地長期居住、工作以及異地轉(zhuǎn)診人員。不同地區(qū)開展異地就醫(yī)結(jié)算工作的重點是異地就醫(yī)人員備案和社保卡的發(fā)放。截至目前，我國已經(jīng)在國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺上備案的參保人員已經(jīng)超過200萬。全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到9000家。通過醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算平臺，每次能夠為參保就醫(yī)人員節(jié)省約1.6萬元的墊付費用。

雖然我國目前在醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算方面取得了一定成效，但異地醫(yī)保政策的執(zhí)行以及異地就醫(yī)直接結(jié)算方面仍然存在一定的問題，突出表現(xiàn)為異地醫(yī)保政策體系還不夠完善、醫(yī)保統(tǒng)籌層次還比較低、醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策執(zhí)行力度不足等。首先，異地醫(yī)保就醫(yī)和直接結(jié)算是一個復(fù)雜的政策問題。目前國家出臺的相關(guān)政策更多的集中在異地持卡即時結(jié)算等方面，宏觀層面的醫(yī)療資源均衡配置以及醫(yī)保管理體制優(yōu)化方面的政策相對較少。因此，還無法從根本上解決民眾就醫(yī)難的現(xiàn)實問題。其次，2009年，國家出臺了相關(guān)文件要求各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推行社?！耙豢ㄍā?。當(dāng)前不同地區(qū)不同的政策執(zhí)行進(jìn)度造成異地就醫(yī)結(jié)算工作開展耗時長、難以實施。最后，從政府層面，對醫(yī)保政策執(zhí)行過程中對相關(guān)政策的宣傳還不到位，異地就醫(yī)結(jié)算的聯(lián)網(wǎng)操作系統(tǒng)還不夠穩(wěn)定，地方醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的效率有待進(jìn)一步提升。

二、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算的發(fā)展對策

基于我國當(dāng)前醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施現(xiàn)狀以及存在的現(xiàn)實問題，完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算政策應(yīng)著力從如下幾個方面開展。

一是加快推進(jìn)醫(yī)保配套體制改革，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的制度保障。醫(yī)保異地就醫(yī)政策的執(zhí)行受到戶籍、財政體制、行政管理體制等一系列配套制度的影響。推進(jìn)醫(yī)保配套體制改革，首先要積極推進(jìn)我國戶籍制度改革，逐漸劃清切斷醫(yī)保與參保人員戶口之間的聯(lián)系，減少戶籍對參保人員異地就醫(yī)的影響。同時，進(jìn)一步完善財稅制度，明確各級政府在醫(yī)保上籌資給付責(zé)任和標(biāo)準(zhǔn)。其次，加強(qiáng)醫(yī)保管理體制改革，打破醫(yī)保多頭管理的困局，推動醫(yī)保政策管辦分離，不斷降低醫(yī)保管理成本，提高醫(yī)保管理效率。

二是不斷優(yōu)化醫(yī)保異地就醫(yī)的政策網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，健全醫(yī)保政策參與體系。醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策的制定實施，起主導(dǎo)作用的主要是政策社群、府際網(wǎng)絡(luò)等。參保者在醫(yī)保就醫(yī)政策制定方面缺乏充分的話語權(quán)，這也是造成參保人員利益訴求無法得到很好表達(dá)實現(xiàn)的主要原因。通過優(yōu)化醫(yī)保異地就醫(yī)的政策網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，不斷健全醫(yī)保政策參與體系，能夠強(qiáng)化參保人員的主人翁意識，從而提高醫(yī)保就醫(yī)政策的有效性和適用性。

三是創(chuàng)新構(gòu)建醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策協(xié)調(diào)機(jī)制。合理調(diào)整不同地區(qū)之間以及地區(qū)內(nèi)部各級政府之間的權(quán)責(zé)分配，有助于推動醫(yī)保異地就醫(yī)政策在地方的落地實施。與此同時，基于頂層設(shè)計改革和完善政府政績評價標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新構(gòu)建地方政府之間的利益補償機(jī)制，也有利于緩解和解決地方政府之間的而利益沖突，打破醫(yī)保政策統(tǒng)籌實施的障礙。