中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷管理流程圖的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

吳珊珊

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

2017年Amanda等[1]提出中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷的概念(CVAD-associated skin impairment，CASI)：在中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍敷料下方出現(xiàn)的滲出，紅斑、和/或其他皮膚異常表現(xiàn)，包括但不限于水泡、大皰，浸漬或撕裂，在移除敷料后持續(xù)存在超過(guò)30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)CRBSI[2]、CRT[3]、MARSI[4]的研究居多，對(duì)CASI在流程圖的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用內(nèi)容介紹較少故筆者提出設(shè)計(jì)CASI管理流程圖并在臨床應(yīng)用。

1 流程圖的內(nèi)容

（1）穿刺處≤2 cm內(nèi)皮膚或皮下紅腫、觸痛；輸液時(shí)T≥38℃伴寒戰(zhàn)、高熱，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)陽(yáng)性?？紤]局部或全身導(dǎo)管感染。加強(qiáng)無(wú)菌操作，手衛(wèi)生；抽血培養(yǎng)并及時(shí)送檢；若只穿刺點(diǎn)局部紅腫，用葡萄糖氯已定抗菌透明敷料；若伴高熱、寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑予抗生素治療，輸液后抗生素封管；若治療無(wú)效，穿刺點(diǎn)有竇道形成或膿性滲出，醫(yī)生評(píng)估是否需要拔管；使用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)疼痛。

（2）皮膚表皮與真皮的結(jié)合力＜皮膚與黏膜的結(jié)合力，移除敷料時(shí)，出現(xiàn)淺表不規(guī)則病變；穿刺處周圍出現(xiàn)張力性水皰，以貼膜邊緣較常見(jiàn)；移除敷料或黏膠后皮膚部分或全部損傷、撕裂。皮膚損傷有表皮剝脫、張力性損傷、皮膚撕裂傷。關(guān)注高?；颊撸▋和屠夏耆耍?；無(wú)張力粘貼手法；皮膚消毒選非酒精的抗菌溶液，如含碘消毒劑、NS，待干后涂3M液體敷料；局部有出血選藻酸鹽敷料。

（3）穿刺處色澤改變，持續(xù)30 min（與敷料形狀相似）；局部燒灼、發(fā)癢；全身散在皮疹?？紤]刺激性或過(guò)敏性皮炎。要先排除穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)/滲出、血栓性靜脈炎和皮膚濕疹、膿皰；辨別和避免接觸過(guò)敏原或刺激物；降級(jí)皮膚消毒劑；選擇合適敷料，如無(wú)菌紗布、水膠體敷料、泡沫敷料、水凝膠；消毒待干后涂3M液體敷料；使用抗炎、止癢、冰敷、激素類藥物等措施促進(jìn)患者舒適。

（4）穿刺處滲血分肉眼不可見(jiàn)藻酸鹽敷料內(nèi)有出血的無(wú)滲血；肉眼可見(jiàn)藻酸鹽敷料內(nèi)有出血，直徑＜0.5 cm的輕度滲血;肉眼可見(jiàn)藻酸鹽敷料內(nèi)有出血，直徑0.5 cm～1 cm的中度滲血;肉眼可見(jiàn)藻酸鹽敷料內(nèi)有出血，直徑＞1 cm的重度滲血。評(píng)估凝血、血小板，有無(wú)出血傾向；評(píng)估滲出液的顏色、性質(zhì)、氣味、量、滲出部位；滲液較多時(shí)，局部按壓，必要時(shí)用組織膠水、止血藥物；根據(jù)滲液量選擇有吸收性功能的透氣敷料，如無(wú)菌紗布、水膠體敷料；避免敷料疊加。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料

選取本院腫瘤科2018年7月～2019年7月保留中心靜脈導(dǎo)管的1052例患者觀察，男510例，女542例，年齡20～84歲。每日由管床護(hù)士評(píng)估導(dǎo)管情況。

2.2 實(shí)施

進(jìn)行培訓(xùn)，要求每位責(zé)任護(hù)士熟練掌握導(dǎo)管感染預(yù)防及處理方法、鑒別導(dǎo)管皮膚損傷類型及預(yù)防措施、區(qū)別過(guò)敏性與刺激性皮炎、知曉穿刺處滲血滲液處理方法。

2.3 結(jié)果

1052例患者中，評(píng)估CASI問(wèn)題237例，局部導(dǎo)管感染45例；皮膚損傷43例（表皮剝脫16例，張力性損傷24例，皮膚撕裂傷3例）；皮炎65例（刺激性皮炎57例，過(guò)敏性皮炎8例）；局部滲血84例。輸液港因局部感染取港9例。

3 討 論

（1）流程圖內(nèi)容全面，簡(jiǎn)單易懂。為護(hù)士快速識(shí)別患者CASI提供幫助，節(jié)約時(shí)間。

（2）指導(dǎo)護(hù)士操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。相比聚維酮碘，推薦使用葡萄糖酸氯已定消毒液，局部消毒一分鐘即可達(dá)到效果且揮發(fā)快，縮短導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間[5]。皮膚過(guò)敏反應(yīng)或皮膚撕裂傷，可根據(jù)2%CHG→不含酒精的消毒劑→含碘消毒劑→生理鹽水的順序使用消毒液，減少對(duì)皮膚黏膜的刺激，并于待干后粘貼敷料。

CASI管理流程圖可以高效的指導(dǎo)臨床護(hù)士學(xué)習(xí)，對(duì)于初次接觸的護(hù)理人員，用流程圖進(jìn)行臨床培訓(xùn)，從源頭上做好預(yù)防工作，杜絕因護(hù)理人員操作不當(dāng)而造成的皮膚損傷問(wèn)題，促進(jìn)患者舒適，提高患者滿意度。