神經(jīng)科領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀

徐 雲(yún)，蔣 紅

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和患病率隨著人口老齡化發(fā)展呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]，占據(jù)了國(guó)際疾病分類(ICD-10)統(tǒng)計(jì)中的首位[3]。已知有超過600種疾病折磨著神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療保健有重大影響，成為歐洲疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[4-5]。神經(jīng)科?？谱o(hù)士的使用不僅可以降低醫(yī)療費(fèi)用成本，更有助于病人的延續(xù)性護(hù)理，在很多情況下減少病人不必要的住院[6]。預(yù)期在未來的幾十年內(nèi)會(huì)增加對(duì)神經(jīng)科專科護(hù)理的需求[7]。近年來衛(wèi)計(jì)委陸續(xù)開展了重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤?？祁I(lǐng)域的建設(shè)[8]，尚未涉及神經(jīng)科領(lǐng)域。本研究將從神經(jīng)科?？谱o(hù)士歷史發(fā)展、教育培訓(xùn)現(xiàn)狀、資格認(rèn)證、臨床實(shí)踐范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行概述，為我國(guó)神經(jīng)科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 神經(jīng)科?？谱o(hù)士的發(fā)展歷史

19世紀(jì)70年代首次出現(xiàn)神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)的報(bào)道。20世紀(jì)初，隨著神經(jīng)外科和神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展，需要經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士來照顧這些病人，于是神經(jīng)護(hù)理在美國(guó)開始作為一個(gè)分科專業(yè)，從醫(yī)生的非正式講座逐漸形成更為正式的教育體系。1909年，神經(jīng)學(xué)研究所在美國(guó)成立，并于1年后開始提供神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)的研究生課程。1960年以后，神經(jīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展迅速，于1983年成立美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)理學(xué)會(huì)。1969年，全球神經(jīng)學(xué)護(hù)理聯(lián)盟成立；世界上第一個(gè)神經(jīng)學(xué)資格認(rèn)證考試于1978年開始實(shí)行，神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)作為一個(gè)專科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展[9]。專注于某一專科領(lǐng)域進(jìn)行實(shí)踐，熟練掌握本專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)和技能，在專科領(lǐng)域?yàn)椴∪颂峁I(yè)化護(hù)理服務(wù)即為?？谱o(hù)士(specialty nurse，SN)[10]。美國(guó)?？谱o(hù)士涵蓋了重癥護(hù)理、急救護(hù)理、糖尿病護(hù)理、瘺口護(hù)理、癌癥護(hù)理、臨終護(hù)理等各領(lǐng)域，其目的是為臨床培養(yǎng)高質(zhì)量的專科護(hù)士、提高臨床護(hù)理的實(shí)踐水平。隨著護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，?？谱o(hù)士逐漸向臨床護(hù)理專家(clinical nurse specialist，CNS)邁進(jìn)，?？谱o(hù)士可以說是臨床護(hù)理專家的前身[11]。神經(jīng)科?？谱o(hù)士不僅僅局限于為患有神經(jīng)疾病的病人提供護(hù)理，教授預(yù)防神經(jīng)損傷或疾病、為神經(jīng)疾病的病人提供延續(xù)護(hù)理、進(jìn)行神經(jīng)科研究從而提供管理服務(wù)或促進(jìn)神經(jīng)疾病的質(zhì)量改善，都可以稱之為神經(jīng)科專科護(hù)士[12]。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)(American Association of Neuroscience Nurses，AANN)認(rèn)為神經(jīng)科?？谱o(hù)士可以為由于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而發(fā)生生理、心理、社會(huì)改變的病人提供直接或間接護(hù)理[13]。加拿大神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)(Canadian Association of Neuroscience Nurses，CANN)則認(rèn)為神經(jīng)科?？谱o(hù)士必須具備并能夠正確應(yīng)用神經(jīng)專科領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)和具有直接相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)[14]。由于我國(guó)護(hù)士整體學(xué)歷水平偏低和不同層級(jí)護(hù)士實(shí)踐職責(zé)不明確，?？谱o(hù)理實(shí)踐尚未達(dá)到國(guó)外臨床護(hù)理專家的高度，指在某一?？七M(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的護(hù)士，精通該臨床?？祁I(lǐng)域知識(shí)和技能、具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和較高護(hù)理水平的注冊(cè)護(hù)士[15]。

2 神經(jīng)科專科護(hù)士的教育培訓(xùn)現(xiàn)狀

神經(jīng)科?？谱o(hù)士會(huì)在有任何臨床癥狀之前檢測(cè)病人的變化[16]，而專業(yè)的培訓(xùn)和知識(shí)是神經(jīng)科?？谱o(hù)士提供個(gè)性化護(hù)理的關(guān)鍵。Gustavsson等[17]在回顧歐洲神經(jīng)疾病的成本和影響時(shí)，強(qiáng)烈主張需要在數(shù)量和質(zhì)量上改進(jìn)教育，因此神經(jīng)科專科護(hù)士在注冊(cè)前和注冊(cè)后的教育和培訓(xùn)方面尤為重要。國(guó)外護(hù)理學(xué)院設(shè)有神經(jīng)科護(hù)理系，該系本科3年級(jí)學(xué)生即進(jìn)行神經(jīng)科結(jié)構(gòu)化臨床實(shí)踐考核[18]。在波蘭，無論本科還是碩士學(xué)歷，均可以通過神經(jīng)科護(hù)理?？婆嘤?xùn)成為神經(jīng)科專科護(hù)士，各學(xué)歷層次培訓(xùn)內(nèi)容有所不同。在神經(jīng)護(hù)理教育中，共包含6個(gè)模塊：為神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人提供護(hù)理的若干問題、神經(jīng)疾病病人保守治療的護(hù)理、神經(jīng)疾病外科治療的護(hù)理、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理、精神障礙病人的護(hù)理；每個(gè)模塊均設(shè)立目標(biāo)、理論和實(shí)踐規(guī)范課程[19]。在波蘭的本科生教育中，神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)護(hù)理的課程數(shù)量(總共235 h)成為排在基礎(chǔ)護(hù)理(485 h)、兒科護(hù)理(410 h)、基礎(chǔ)藥理(395 h)、一般護(hù)理(370 h)、手術(shù)和外科護(hù)理(370 h)之后的第6個(gè)核心科目。注冊(cè)前教育并不能為護(hù)士在專業(yè)領(lǐng)域工作做好充足準(zhǔn)備，需要進(jìn)一步的繼續(xù)教育和發(fā)展[20]。神經(jīng)科學(xué)家在此背景下制定了神經(jīng)科學(xué)課程的教育原則，主要包括：①為技能提升提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；②強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)研究的重要性；③理論與實(shí)踐相結(jié)合；④發(fā)展促進(jìn)研究從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化的文化；⑤發(fā)展積極學(xué)習(xí)的文化促進(jìn)批判性思維和探究能力的培養(yǎng)，該教育策略得到歐洲神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)和國(guó)際腦研究組織的支持[21]。Braine等[22]對(duì)歐洲14個(gè)國(guó)家的神經(jīng)科護(hù)士教育現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，71.0%的受訪者進(jìn)行了以神經(jīng)科為重點(diǎn)的教育，其中51.0%的人參加了5門或更多課程。在這些課程中，35.8%經(jīng)過專業(yè)認(rèn)證；47.0%未獲得專業(yè)認(rèn)證，受訪者表示17.0%的課程是在沒有專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的國(guó)家進(jìn)行的。最容易接受教育機(jī)會(huì)的是會(huì)議,占77.0%，研究日占69.0%，在職或雇主提供則為46.0%。總體而言，52.6%的課程屬于多學(xué)科性質(zhì)，47.4%的課程專門為護(hù)理課程。培訓(xùn)和認(rèn)證對(duì)于確保健康和提高病人及其家屬的生活質(zhì)量至關(guān)重要，通常會(huì)影響護(hù)理的質(zhì)量和連續(xù)性[23]。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)2012年發(fā)布的神經(jīng)科?？谱o(hù)士發(fā)展規(guī)劃白皮書整合美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告的關(guān)鍵信息策略和建議[24]，擬定神經(jīng)科?？谱o(hù)士發(fā)展的戰(zhàn)略計(jì)劃：①神經(jīng)科?？谱o(hù)士應(yīng)接受充分的教育和培訓(xùn)。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)正在整合資源準(zhǔn)備開發(fā)一項(xiàng)基于能力的教育培訓(xùn)項(xiàng)目[25]，通過改進(jìn)的教育體系，提高教育和培訓(xùn)水平，促進(jìn)無縫的學(xué)術(shù)進(jìn)步。②培養(yǎng)卓越的實(shí)踐能力。③加強(qiáng)神經(jīng)科?？谱o(hù)士與醫(yī)生及其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的合作，完善現(xiàn)有的醫(yī)療保健系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科發(fā)展項(xiàng)目的重要性。該項(xiàng)目專注于領(lǐng)導(dǎo)力，旨在為美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)理委員會(huì)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)地位做好準(zhǔn)備。④完善數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)和改進(jìn)信息基礎(chǔ)設(shè)施[26]。

3 神經(jīng)科專科護(hù)士的資格認(rèn)證現(xiàn)狀

注冊(cè)護(hù)士專業(yè)認(rèn)證代表其通過正規(guī)教育和經(jīng)驗(yàn)而達(dá)到有效的臨床知識(shí)水平[27]。明確護(hù)士專業(yè)認(rèn)證和正規(guī)教育，對(duì)教育工作者、護(hù)理管理者和政策制定者來說非常重要，以確保護(hù)理人員在快速變化的醫(yī)療環(huán)境能夠勝任醫(yī)療衛(wèi)生工作。國(guó)外神經(jīng)科專科護(hù)士資格認(rèn)證制度已發(fā)展成熟，美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士委員會(huì)[28]、加拿大護(hù)士協(xié)會(huì)[29]均組織實(shí)施?？谱o(hù)士資格認(rèn)證，包括首次注冊(cè)和延續(xù)注冊(cè)。中國(guó)香港神經(jīng)科?？谱o(hù)士資格認(rèn)證制度發(fā)展相對(duì)成熟，由香港護(hù)理學(xué)院進(jìn)行資格認(rèn)證[30]。現(xiàn)以美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士委員會(huì)制定的神經(jīng)科?？谱o(hù)士資格認(rèn)證制度為例簡(jiǎn)要說明國(guó)外資格認(rèn)證的要求和流程。該認(rèn)證要求申請(qǐng)者必須具備以下資格[28]，第一，取得美國(guó)或加拿大的有效注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照。第二，滿足以下條件中的1條：①在過去5年里，至少有4 160 h(或2年全職)的神經(jīng)專科實(shí)踐，并且參加認(rèn)證考試通過考核；②在過去5年里，至少有4 160 h(或2年全職)的神經(jīng)專科實(shí)踐,并且至少有75 h的繼續(xù)教育學(xué)時(shí)；③在過去的5年里至少參加2 500 h(兼職)的神經(jīng)?？茖?shí)踐，并且至少有1 000 h的繼續(xù)教育學(xué)時(shí)。第三，神經(jīng)專科實(shí)踐包括神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐、咨詢、研究、管理或教育。第四，繼續(xù)教育需由州或國(guó)家組織批準(zhǔn)授權(quán)的授予繼續(xù)教育學(xué)分的協(xié)會(huì)或機(jī)構(gòu)提供，例如美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)、國(guó)際護(hù)理聯(lián)盟、美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)等。2016年的美國(guó)神經(jīng)科專科護(hù)士認(rèn)證手冊(cè)中只承認(rèn)以下6類繼續(xù)教育類別：神經(jīng)護(hù)理教育、項(xiàng)目活動(dòng)、研究、教學(xué)、出版物、參與專業(yè)組織，且必須與神經(jīng)科學(xué)相關(guān)。考試形式為機(jī)考，考試內(nèi)容主要分神經(jīng)障礙性疾病和護(hù)理措施分類兩大部分。該證書得到美國(guó)專科護(hù)士認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification，ABSNC)的許可和承認(rèn)，有效期為5年，必須要在5年期滿前再次認(rèn)證，即延續(xù)認(rèn)證。截至2020年，已經(jīng)有超過4 400名神經(jīng)科?？谱o(hù)士通過該組織的認(rèn)證[31]。中國(guó)內(nèi)地主要是通過各個(gè)醫(yī)院的培訓(xùn)進(jìn)行神經(jīng)科專科護(hù)士的培養(yǎng)，參加由各醫(yī)院組織的理論考試和技能考核，成績(jī)合格后頒發(fā)證書，即可成為專科護(hù)士，各個(gè)培訓(xùn)基地對(duì)培養(yǎng)對(duì)象的選拔條件、考核機(jī)制和培養(yǎng)模式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，資格認(rèn)證及延續(xù)認(rèn)證很少提及[32-33]。目前，尚未有權(quán)威的神經(jīng)科?？谱o(hù)士資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)，建立權(quán)威的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，完善認(rèn)證程序及標(biāo)準(zhǔn)是十分有必要的[34]。

4 神經(jīng)科專科護(hù)士的臨床實(shí)踐范圍和標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)對(duì)神經(jīng)科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界定，具體包括護(hù)理質(zhì)量、績(jī)效評(píng)估、教育、共同決策、倫理遵循、多團(tuán)隊(duì)合作、科研和資源有效利用8個(gè)模塊[13]，針對(duì)8個(gè)模塊給予了界定和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，為神經(jīng)疾病?？谱o(hù)士的合理培養(yǎng)、績(jī)效考核提供了量化的依據(jù)。澳大利亞神經(jīng)科學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(Australasian Neuroscience Nurses Association，ANNA)對(duì)神經(jīng)疾病?？谱o(hù)士提出了8項(xiàng)要求，分別為法律遵循能力、倫理道德能力、領(lǐng)導(dǎo)力、多團(tuán)隊(duì)合作、?？谱o(hù)理服務(wù)能力、科研能力、資源有效利用和專業(yè)可持續(xù)發(fā)展能力[35]。加拿大神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)主要是從專業(yè)知識(shí)體系、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用和專業(yè)護(hù)理實(shí)踐三大方面提出神經(jīng)疾病?？谱o(hù)士實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[14]。Braine等[22]通過對(duì)來自14個(gè)國(guó)家的154名神經(jīng)科?？谱o(hù)士調(diào)查得出神經(jīng)科專科護(hù)士應(yīng)以學(xué)士學(xué)位教育為最低標(biāo)準(zhǔn)，通過繼續(xù)教育終身學(xué)習(xí)，以達(dá)到全球?qū)？谱o(hù)士發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，擁有碩士水平的服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)能力，包括評(píng)判性思維能力、證據(jù)應(yīng)用能力和決策能力。Russell[36]強(qiáng)調(diào)僅僅關(guān)注技能和知識(shí)的培訓(xùn)是不夠的，實(shí)踐者需要評(píng)判性思維能力和在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。神經(jīng)科專科護(hù)士可以使帕金森病人住院率降低50%，在一個(gè)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中，1名神經(jīng)科?？谱o(hù)士可以減少病人的住院時(shí)間、降低住院率，從而平均節(jié)省8萬英鎊。此外，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)表明，咨詢過神經(jīng)科專科護(hù)士的病人，不會(huì)尋求全科醫(yī)生或神經(jīng)科門診醫(yī)生進(jìn)行額外的咨詢，從而每年每名病人節(jié)省184英鎊。神經(jīng)科?？谱o(hù)士可以協(xié)助醫(yī)生確保病人及家屬了解治療手段、疾病基本情況、藥物的作用及療效，不僅有助于病人護(hù)理的延續(xù)性，而且在教育病人和家庭有關(guān)特定神經(jīng)疾病方面發(fā)揮重要作用，并在許多情況下避免不必要的住院[37]。我國(guó)對(duì)神經(jīng)疾病專科護(hù)士的培養(yǎng)主要集中在各個(gè)醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)構(gòu)[38-39]，對(duì)其實(shí)踐范圍和能力標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究較少。神經(jīng)科?？谱o(hù)士不僅需要掌握豐富的?？萍膊≈R(shí)和?？谱o(hù)理技能，還需具有觀察能力、分析判斷能力、反應(yīng)能力和問題處理能力。崔建等[40]以崗位培訓(xùn)模式，對(duì)神經(jīng)科臨床護(hù)理崗位護(hù)士進(jìn)行?？谱o(hù)士培訓(xùn)，不僅提升了護(hù)士整體素質(zhì)，護(hù)理質(zhì)量也穩(wěn)步上升等。羅銀秀等[41]進(jìn)行了神經(jīng)科?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究，包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)和88個(gè)三級(jí)指標(biāo)，分別從臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力和管理能力對(duì)神經(jīng)科護(hù)士的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。以核心能力培養(yǎng)為導(dǎo)向進(jìn)行神經(jīng)科護(hù)士?？婆嘤?xùn)，實(shí)施前后理論、技能、教育咨詢、科研方面效果明顯，有助于提升護(hù)理質(zhì)量和技能水平[42]。蔣紅[43]分別從知識(shí)、技能、態(tài)度和個(gè)人動(dòng)機(jī)4個(gè)方面，構(gòu)建了我國(guó)神經(jīng)科?？谱o(hù)士崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為神經(jīng)科?？谱o(hù)士招聘、選拔、績(jī)效考核等提供評(píng)價(jià)工具。

5 小結(jié)

我國(guó)有關(guān)神經(jīng)科?？谱o(hù)士培養(yǎng)的研究較少，主要集中在各個(gè)醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，沒有形成公認(rèn)或統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，缺少神經(jīng)科專科護(hù)士實(shí)踐研究及效果評(píng)價(jià)。明確神經(jīng)科專科護(hù)士角色定位，尋找合理的專科護(hù)士培養(yǎng)模式，建立可行的?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程是臨床護(hù)理?？苹母?。護(hù)理管理部門應(yīng)制定以提高神經(jīng)科護(hù)士?？颇芰λ綖槟繕?biāo)的培養(yǎng)方案，重視神經(jīng)科專科護(hù)士的繼續(xù)教育。