一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的個案護理

趙 寧

（江蘇省人民醫(yī)院介入放射科，江蘇 南京 210000）

RA是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的終身性全身免疫疾病，我國發(fā)病率約0.4%。女性多發(fā)，預(yù)后差，致殘率較高，達65%[1]。RA患者長期忍受關(guān)節(jié)損害及疼痛、治療不適反應(yīng)及心理壓力，嚴重影響生活質(zhì)量。本案患者長期口服激素藥物，機體活動能力減弱，臥床以來血流滯緩，多項因素導(dǎo)致并發(fā)DVT, 術(shù)后有諸多嚴重并發(fā)癥。

1 基本資料

患者女，53歲，15年RA病史，因“腦梗塞”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院保守治療期間發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹，8月19日腫脹加重，轉(zhuǎn)入我科治療。否認其他既往史、過敏史，主訴“左下肢明顯腫脹伴疼痛2天”。入院當(dāng)日查體：生命體征正常，神志清楚，四肢肌力IV級，左下肢腫脹、皮膚緊繃變紅，皮溫升高，觸痛明顯，疼痛評分6分，右下肢正常；雙側(cè)足背動脈搏動存在；左下肢上腿圍38.5cm，下腿圍29cm，右下肢上腿圍32cm，下腿圍25cm；實驗室檢查：雙下肢B超提示左側(cè)下肢髂靜脈及其分支深靜脈血栓形成。凝血酶時間：22.5s；纖維蛋白原：1.80g/L；凝血酶原時間：8.6S；D-2聚體：5.21mg /L；白細胞：4.4×109/L；血紅蛋白：94g/L；血小板計數(shù)：113×109/L；白蛋白：35.1g/L。

2 治療經(jīng)過

患者于8月19日行下肢靜脈造影+取栓+髂靜脈成形術(shù)。因左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈處狹窄嚴重，未置濾網(wǎng)，采用支架加球囊擴張狹窄處。術(shù)后保留左側(cè)髂靜脈溶栓導(dǎo)管，用藥以溶栓、抗凝、抗感染為主。

3 護理經(jīng)過

3.1 飲食護理

患者情況：腦梗塞發(fā)病后住院期間食欲減弱，僅以米粥、湯水為主，約350ml/天。洼田飲水試驗三級，存在吞咽功能障礙。護理問題：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量。

護理目標：吞咽不嗆咳，避免吸入性肺炎

護理措施：1.指導(dǎo)患者一日四到五餐，多食富含纖維素的蔬菜水果；2.經(jīng)VVST試驗，建議進食糖漿狀粘度以上食品，少食湯類，可食用糊狀菜粥、面條；3.營養(yǎng)風(fēng)險篩查 NRS-2002評估，建議增加口服營養(yǎng)補充。該患者口服能全力后有惡心嘔吐，拒絕飲用，營養(yǎng)科會診后每日增加一杯膳食勻漿約200ml，并予以復(fù)合脂肪乳靜滴。

效果評價：患者住院期間未發(fā)生嗆咳，每日進餐量約150mL，食欲較入院前顯著增強，24h出入量基本持衡，水電解質(zhì)平衡。

3.2 皮膚護理

患者情況：帶入右坐骨結(jié)節(jié)兩處II期壓力性損傷，約1cm×2cm粉紅色清潔創(chuàng)面；帶入左坐骨結(jié)節(jié)I期壓力性損傷。

護理目標：皮膚完整性恢復(fù)，保持其他部位皮膚完整。

護理措施：1.做好清潔基礎(chǔ)護理，妥善固定各導(dǎo)管，每次翻身時檢查；2.予以氣墊床，翻身墊，足圈、q2h翻身記錄；3.右側(cè)壓力性損傷破潰處給予生理鹽水清洗后貼水膠體敷料，左側(cè)貼泡沫敷料，注意保護患者隆突處皮膚。8月23日右側(cè)創(chuàng)面結(jié)痂后改貼泡沫敷料；4.每班交接，仔細觀察患者皮膚創(chuàng)面進展情況，滲液多或有滲血及時更換。

效果評價：兩處II期壓力性損傷潰瘍面已愈合，出院時結(jié)痂自然脫落；I期壓力性損傷恢復(fù)，皮膚呈正常顏色；未出現(xiàn)新壓力性損傷。

3.3 溶栓用藥護理

患者情況：術(shù)后用尿激酶泵入溶栓期間應(yīng)尤其警惕出血風(fēng)險，是本案護理重點之一。

護理目標：減少出血風(fēng)險，保證溶栓用藥安全。

護理措施：1.尿激酶自左足背靜脈輸注，使用彈力繃帶加壓扎踝關(guān)節(jié)上方5cm處及膝關(guān)節(jié)上方5cm處，以阻斷淺表靜脈，松緊度以患肢循環(huán)無障礙、皮膚無發(fā)紅或青紫為宜。并用微量輸液泵恒定0.5h輸完。觀察穿刺點周圍有無滲液，紅腫等表現(xiàn)。2.檢查肢體溫度，肢端皮膚顏色，足背動脈搏動。靜滴過程中，若肢端皮膚青紫或蒼白、足背動脈搏動消失，立即松開加壓帶停止滴注。治療期間正確測量并記錄患者下肢周徑，對比下肢腫脹變化，判斷病情有無好轉(zhuǎn)[3]。3.監(jiān)測出血傾向。患者用藥后第一次解大小便注意有無血尿、黑便。監(jiān)測PT、APTT、FIB等凝血指標[4]。

效果評價：患者溶栓期間未發(fā)生出血。

4 護理重點

4.1 潛在并發(fā)癥的預(yù)防

4.1.1 出血

1.監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)及糞便隱血實驗。2.觀察皮膚及黏膜有無出血，有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血，陰道有無出血。3.觀察傷口敷料是否干燥，靜脈穿刺點周圍有無出血。4.觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等變化，判斷有無顱內(nèi)出血[2]。

4.1.2 肺栓塞

1.絕對臥床休息2周，抬高下肢，鼓勵深呼吸及有效咳嗽，禁止按摩、熱敷腫脹肢體，防止血栓脫落。2.觀察患肢皮膚顏色、溫度變化，正確測量下肢周徑。3.監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)，觀察患者有無突然胸悶、氣促、胸痛等表現(xiàn)。4.保持大便通暢，避免屏氣用力。

4.1.3 血栓復(fù)發(fā)

1.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑常抬高患肢(高出心臟位置20～30cm)。帶溶栓導(dǎo)管期間禁止做下肢活動。拔除溶栓導(dǎo)管后方可下床活動。建議穿醫(yī)用彈力襪促進靜脈回流。2.如患者主訴肢體酸脹、疼痛，要高度重視，及時告知醫(yī)生處理。

4.2 貧血護理

8月21日遵醫(yī)囑予以懸浮白細胞的紅細胞靜脈滴注，做好輸血護理及查對工作。1.嚴格無菌操作，動作輕柔，減少穿刺次數(shù)；2.保持皮膚清潔，每天兩次口腔、會陰護理，預(yù)防感染；3.指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，衣物寬松，適當(dāng)使用緩瀉劑保持大便通暢[7]；4.文獻指出RA患者多伴不同程度貧血，以鐵缺乏居多[5]，建議查患者血清鐵，結(jié)果為8.25umol/L，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，多食含鐵豐富、易吸收深色食物，如動物血、肝臟、肉類、豆制品等[6]。8月27日，患者查血紅蛋白113g/L。

4.3 功能鍛煉

患者四肢關(guān)節(jié)畸形程度較重，呈明顯尺側(cè)偏斜，晨僵約1h方可緩解。指導(dǎo)患者家屬快頻率摩擦雙手，掌心發(fā)熱后至于患者關(guān)節(jié)處，持續(xù)1～2min，也可用42～47°溫水浸泡僵硬關(guān)節(jié)20min，輕柔按摩[8]，待晨僵恢復(fù)后進行適當(dāng)功能鍛煉。

指導(dǎo)患者早、晚背靠床頭，腰后墊一軟枕，有節(jié)奏地做伸屈及擴展運動各20min，以維持上臂關(guān)節(jié)的活動范圍[9]。臥床期間進行手指操鍛煉： 1.上下擺手：雙臂平放桌面，以腕關(guān)節(jié)為支點，手掌向上、下抬起或放下；做到擺動的最大幅度，使前臂有牽拉的感覺；每個動作保持6s。2.左右擺手：肘關(guān)節(jié)支撐在桌面上，手掌面對自己；以腕關(guān)節(jié)為支點，手掌向大拇指和小拇指方向分別擺動。3.逐一對指：示指接觸大拇指；中指接觸大拇指；無名指接觸大拇指；小拇指接觸大拇指。4.握拳伸展：五指屈曲，握成拳狀；直至放松展開至最大限度；可配合健身球抓握[10]。護士教會患者及家屬后，繪制表格，指導(dǎo)家屬每日督促、做好鍛煉記錄。

8月30日患者復(fù)查B超未見血栓，拔除左側(cè)髂靜脈溶栓導(dǎo)管后適當(dāng)要求患者做抬腿動作，記錄每天做的次數(shù)、高度，并告知患者功能鍛強度應(yīng)以自身能承受為限，循序漸進，勿操之過急。

5 討 論

RA患者長期忍受關(guān)節(jié)疼痛極易產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，不利于疼痛緩解。及時的心理疏導(dǎo)，定時的用藥及評估，對緩解疼痛尤為重要。本案患者住院前康復(fù)意識極低，從未進行過系統(tǒng)有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉。通過堅持不懈的護患相互配合學(xué)習(xí)，該患者較好的掌握了適宜的功能鍛煉方法，患者自覺功能鍛煉的同時能減關(guān)節(jié)負擔(dān)與疼痛。出院后可有效延緩關(guān)節(jié)畸形發(fā)展，顯著提高患者生活質(zhì)量，降低再次住院率。

目前，關(guān)于有效緩解關(guān)節(jié)疼痛護理的文獻較少，因此臨床RA患者護理過程中，在采取一般護理方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病情況、臨床特點，實施針對性護理措施，并與患者共同嘗試有效緩解關(guān)節(jié)疼痛的方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗，為臨床護理工作提供可靠參考。