急性肺栓塞罕見的心電圖改變1例

王清海 陳志君

【關(guān)鍵詞】排尿困難;高血壓;心電圖

【中圖分類號】R540.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.28..02

1 臨床資料

患者男性，77歲。主因排尿困難3年余，加重1周入院。入院診斷：（1）前列腺腫瘤待排;（2）高血壓3級（極高危）;（3）2型糖尿病。圖一為入院時心電圖，心電圖診斷：（1）竇性心律，（2）T波改變。入院后行前列腺電切汽化手術(shù)，術(shù)后2天如廁時出現(xiàn)胸悶、氣短伴全身大汗，隨后出現(xiàn)意識喪失。當時測血壓80/50 mmHg。急查心電圖見圖二，心電圖診斷：（1）竇性心律、（2）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、（3）ST—T改變、（4）頻發(fā)房早伴短陣房性心動過速。后行相關(guān)檢查后診斷為急性肺栓塞。圖三為治療1小時后心電圖，心電圖診斷：（1）竇性心動過速，（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;（3）頻發(fā)房早呈三聯(lián)律。圖四為治療5小時后心電圖，圖形類似于圖二。圖五為治療四天后心電圖，圖形類似圖一。

2 討 論

急性肺栓塞發(fā)生后，由于急性肺動脈堵塞和肺動脈高壓，其結(jié)果是右心室負荷增加和右心室急性擴張。急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學基礎(chǔ)是右心室負荷過重和擴張，在心電圖上表現(xiàn)為右心室負荷過重的改變。急性肺栓塞的病理生理改變是隨時間變化的一個過程，不同時間的心電圖改變不同，不能依據(jù)一項心電圖來診斷。急性肺栓塞心電圖改變一般為：①竇性心動過速②新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯③SIQIIITIII現(xiàn)象④胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變⑤aVR的R波增高。但表現(xiàn)為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高極為罕見。急性肺栓塞時胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的機制尚未明確，可能為：①反常性栓塞，也就是靜脈血栓通過房間隔缺損或未閉的卵圓孔進入左心系統(tǒng)而達冠狀動脈。②右心室勞損導(dǎo)致心外膜的冠狀動脈或微血管痙攣。③嚴重缺血引起的兒茶酚胺潮增加心肌工作負荷而引起的心肌缺血。④代謝異常，急性肺動脈栓塞可導(dǎo)致嚴重的低氧血癥、酸中毒和高鉀血癥，特別是高鉀血癥，可引起相應(yīng)的心電圖改變，即ST段抬高T波高尖。

急性肺栓塞是常見的肺血管病，是主要的死亡病因之一，平均死亡率11%。臨床上其癥狀和體征均無特異性，病情輕重也不相同。因此早期識別肺栓塞，盡早制定治療方案，對降低患者病死率和改善預(yù)后極為重要。盡管肺栓塞的心電圖各項改變是非特異性的，且多呈一過性，但臨床上突然發(fā)生不明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、心動過速等急性右心衰竭癥狀，特別是新出現(xiàn)的心電圖變化：竇性心動過速、ST-T改變、SIQIIITIII現(xiàn)象及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等多種不典型心電圖表現(xiàn)時應(yīng)考慮肺梗塞的可能，此時應(yīng)盡早進行動脈血氣分析，X線胸片檢查，心臟及下肢深靜脈彩超及其他影像學檢查，并密切結(jié)合臨床資料，特別是動態(tài)觀察心電圖演變有助于肺栓塞的早期診斷，以達到早期治療，顯著降低患者死亡率的目標，也有利于提高心電圖在急性肺栓塞的診斷中的應(yīng)用價值。

急性肺栓塞是常見的心肺血管病，病死率高，易漏診、誤診。心電圖作為急性肺栓塞診治中的一項重要檢測手段，對急性肺栓塞的診斷、鑒別診斷、療效觀察具有十分重要的臨床意義。

參考文獻

[1] Pulmonary embolism with ST segment elevation in leads V1 to V4：case report and review of the literature regarding electrocardiographic changes in acute pulmonary embolismJ Emerg Med.2001 Oct;21（3）：255-61.