秦新民
(民權(quán)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 商丘 476800)
冠狀動(dòng)脈分叉病變患病率為10%~30%,占經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的15%[1]。與單純冠狀動(dòng)脈病變比較,分叉病變處具有湍流以及較高剪切力,能引起冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生移位或者邊支開(kāi)口彈性回縮導(dǎo)致邊支閉塞,從而降低PCI的治療效果,且經(jīng)PCI治療后,邊支再狹窄發(fā)生率高,對(duì)血運(yùn)重建、心功能恢復(fù)等具有負(fù)面效應(yīng)[2-3]。臨床治療冠狀動(dòng)脈分叉的核心是如何同時(shí)保障主支、邊支血管同時(shí)通暢,降低分支血管再狹窄率,但目前針對(duì)2.0~2.5 mm直徑分支血管合理保護(hù)策略并無(wú)明確結(jié)論,而邊支血管保護(hù)仍是分叉病變的治療重點(diǎn)[4]。本研究選取民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的76例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者,探討主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療PCI后冠狀動(dòng)脈分叉病變的效果。
1.1 一般資料選取2018年1—12月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的76例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者作為研究對(duì)象,依照治療方式分為參照組與研究組,各38例。參照組男21例,女17例;年齡為40~71歲,平均(55.49±7.75)歲。研究組男18例,女20例;年齡為40~70歲,平均(55.06±7.45)歲。兩組性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療》中冠狀動(dòng)脈分叉病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②經(jīng)冠脈造影顯示,病變血管中至少存有1支原位小血管直徑≤2.5 mm,狹窄率>70%;③心肌功能、心血管血流分級(jí)<3級(jí);④左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)>40%;⑤簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有肝、腎等器官功能不全;②合并惡性腫瘤;③伴有嚴(yán)重血管鈣化;④合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈肌橋;⑤有冠脈血管PCI史;⑥手術(shù)禁忌證;⑦凝血功能障礙;⑧對(duì)比劑過(guò)敏。
1.3 治療方法
1.3.1手術(shù)前后處理 兩組均接受擇期PCI治療。(1)術(shù)前:服用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078),每次100 mg,氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029]每次75 mg,每日1次,持續(xù)4 d。(2)術(shù)中:若出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或者漫流現(xiàn)象,及時(shí)經(jīng)指引導(dǎo)管推注替羅非班(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183522)5 μg·kg-1,繼續(xù)以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈維持24~36 h。(3)術(shù)后:服用阿司匹林,每次100 mg,氯吡格雷每次75 mg,每日1次,持續(xù)1 a。
1.3.2冠脈造影法 利用Termuo公司6 F動(dòng)脈鞘管,通過(guò)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施動(dòng)脈造影檢查。
1.3.3研究組 接受主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療。步驟如下:采用橈動(dòng)脈途徑實(shí)施PCI治療,利用單支架策略,若有必要可采用雙支架或者球囊對(duì)吻擴(kuò)張策略,邊支直徑>2 mm受保護(hù)。邊支保護(hù)可在導(dǎo)絲保護(hù)策略上,聯(lián)合邊支預(yù)埋Maverick球囊進(jìn)行操作。術(shù)中,分別將直徑0.365 mm的Jailed導(dǎo)引鋼絲送到主支及邊支遠(yuǎn)端,于主支病變處實(shí)施球囊預(yù)擴(kuò)張后,將支架送入,通過(guò)邊支保護(hù)導(dǎo)絲將預(yù)埋球囊送至邊支開(kāi)口以及遠(yuǎn)端。支架定位后,采用低壓力進(jìn)行釋放,邊支球囊撤回,并保留導(dǎo)絲,支架球囊原位再次擴(kuò)張,依據(jù)造影顯示邊支開(kāi)口受累以及血流情況,確認(rèn)下一步是否選擇行雙支架植入或者球囊對(duì)吻擴(kuò)張。
1.3.4參照組 接受單導(dǎo)絲邊支保護(hù)術(shù)治療。在需保護(hù)邊支中優(yōu)先置入保護(hù)導(dǎo)絲,主支架釋放后,實(shí)施冠脈造影,根據(jù)邊支血管血流狀況,確定是否需在分支內(nèi)重置1根新導(dǎo)絲,或是否需進(jìn)行分支支架再植入。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1主要心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生率 隨訪6個(gè)月,比較兩組MACE發(fā)生率,包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建。
1.4.2心功能指標(biāo) 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月后心功能指標(biāo)[LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)]變化,采用超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)及計(jì)算LVEF、LVEDD。
1.4.3預(yù)后指標(biāo) 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月預(yù)后指標(biāo),即心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)、心肌梗死溶栓試驗(yàn)心肌灌注(thrombolysis in myocardial infarction myocardial perfusion,TMP)血流分級(jí)。
2.1 心功能指標(biāo)術(shù)前,兩組LVEDD、LVEF比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,研究組LVEDD小于參照組,LVEF大于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化比較
2.2 預(yù)后指標(biāo)術(shù)前,兩組TIMI血流分級(jí)、TMP血流分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,研究組TIMI血流分級(jí)、TMP血流分級(jí)高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月預(yù)后指標(biāo)比較
2.3 MACE發(fā)生率隨訪6個(gè)月,隨訪率為100%。研究組MACE發(fā)生率(7.89%)低于參照組(26.32%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組MACE發(fā)生率比較(n,%)
冠狀動(dòng)脈綜合征是威脅中老年人群生命安全的重要疾病,而冠狀動(dòng)脈分叉病變占冠狀動(dòng)脈綜合征的15%~16%,是目前治療冠狀動(dòng)脈疾病所面臨的重要挑戰(zhàn)[6]。因冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療手術(shù)成功率較低,技術(shù)難度較大,術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高,存有“推雪效應(yīng)”,容易引發(fā)分支血管閉塞受累,使其在PCI治療中具有較高挑戰(zhàn)性。隨著介入術(shù)的發(fā)展,已有多種介入術(shù)運(yùn)用于分叉病變治療中,目前冠脈支架術(shù)已成為分叉病變中學(xué)運(yùn)重建的主要治療方法,且隨著藥物洗脫支架引用、PCI器材改進(jìn)、操作技術(shù)提高,分叉病變治療效果已有明顯改善[7]。本研究采用主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,隨訪6個(gè)月,研究組MACE發(fā)生率低于參照組,術(shù)后6個(gè)月研究組LVEDD小于參照組,LVEF大于參照組,TIMI血流分級(jí)、TMP血流分級(jí)高于參照組,說(shuō)明主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療方案能降低MACE發(fā)生率,提高心功能,改善心肌血流狀態(tài)。分析主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療方案的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)方案中運(yùn)用邊支支架技術(shù),使治療方案更為標(biāo)準(zhǔn)化;(2)治療方案中包括邊支支架技術(shù)、雙支架策略等,能提高手術(shù)質(zhì)量,更好預(yù)防意外狀況發(fā)生;(3)因球囊外徑顯著大于雙導(dǎo)絲直徑,具有較強(qiáng)支撐能力,加強(qiáng)對(duì)分支支撐能力,減少斑塊移位,降低分支閉塞發(fā)生率,從而減少M(fèi)ACE發(fā)生;(4)球囊高支撐力能改變主支、邊支血管間角度,利于主支支架釋放后邊支導(dǎo)絲重新植入,從而提高手術(shù)成功率,降低邊支血管再堵塞風(fēng)險(xiǎn),達(dá)到提高預(yù)后,改善心功能的目的[8]。運(yùn)用主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊治療方案要求主刀醫(yī)生具有豐富經(jīng)驗(yàn),能及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,冠狀動(dòng)脈分叉病變接受主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)介入治療,能降低術(shù)后MACE發(fā)生率,提高患者心功能,改善心肌血流狀態(tài)。