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    《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療髂脛束綜合征臨床觀察?

    2020-12-06 12:10:44蔡煥昭蘇維維顏智權(quán)老錦雄
    中國中醫(yī)急癥 2020年11期
    關(guān)鍵詞:髂脛經(jīng)筋黃帝內(nèi)經(jīng)

    蔡煥昭 蘇維維 顏智權(quán) 老錦雄

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;2.廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

    髂脛束綜合征(ITBS)又稱“髂脛束摩擦綜合征”,在1975年由Rennel首次報道[1],是指由于錯誤訓(xùn)練過度、長短腿、膝內(nèi)翻、膝外翻、扁平足、弓形足、髖外展肌群薄弱等各種原因造成髂脛束(ITB)及其周圍組織結(jié)構(gòu)充血水腫、無菌性炎癥引發(fā)的臨床綜合征[2]。癥見膝外側(cè)局限性疼痛、腫脹、活動受限,膝關(guān)節(jié)屈曲30°時疼痛最為劇烈,臨床根據(jù)特征性病史及體格檢查即可確診。本病俗稱“跑步膝”,好發(fā)于跑步愛好者、騎手等膝關(guān)節(jié)反復(fù)快速屈曲伸展,導(dǎo)致ITB在股骨外側(cè)髁部位反復(fù)摩擦的群體,該疾病占所有跑步相關(guān)損傷的1.6%~12%,在常見運(yùn)動損傷中高居第二[3]。目前關(guān)于本病的診治缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床研究較少,為探索《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療ITBS的療效,并為臨床診治ITBS提供行之有效的療法以及充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),本研究采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療ITBS?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確長期跑步、騎行、上下深蹲的體力勞動者等勞累史;股骨外側(cè)髁局限性疼痛,屈膝30°疼痛最為劇烈;體格檢查見股骨外側(cè)髁壓痛(+),Noble壓迫試驗(yàn)(+),Ober′s試驗(yàn)(+);髂脛束、闊筋膜張肌沿線壓痛,觸診見條索樣硬節(jié)[4-5]。2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18~65周歲;近1周未采取其他措施治療;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書。3)排除標(biāo)準(zhǔn):除外髕骨軟化癥、外側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者;合并嚴(yán)重心腦血管、認(rèn)知功能障礙等疾病者;孕婦及哺乳期婦女者;治療局部皮膚潰瘍、感染者;對安爾碘、藥物等相關(guān)物品過敏或?qū)σ阴0被悠勺C者;正在參加其他臨床試驗(yàn)者。4)剔除標(biāo)準(zhǔn):治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或其他病情變化,無法繼續(xù)完成試驗(yàn)者;未能完成療程,或中途要求退出試驗(yàn)者;依從性差,未按要求嚴(yán)格執(zhí)行治療方案、填寫資料的試驗(yàn)者。

    1.2 臨床資料 選取2017年12月至2019年6月佛山市中醫(yī)院骨傷科及針灸科門診確診ITBS患者66例,按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組與觀察組各33例。對照組男性18例,女性15例;平均年齡(33.21±8.61)歲;平均病程(47.67±9.32)d。觀察組男性19例,女性14例;平均年齡(35.12±6.63)歲;平均病程(52.09±11.61)d。兩組性別、年齡、病程等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 1)對照組給予對乙酰氨基酚片(國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H44023356,規(guī)格0.5 g)口服,每次0.5 g,每日2次,5 d為1療程;囑患者適當(dāng)休息,停止跑步、騎行等劇烈運(yùn)動。2)觀察組在對照組基礎(chǔ)上,加用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療。(1)取穴:“病在筋,調(diào)之筋”,以痛為腧,取阿是穴或“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”為主。(2)定位:參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[6],用指腹對患膝外側(cè)髂脛束、闊筋膜張肌沿線進(jìn)行按壓、滑推觸診探查,明確經(jīng)筋走行、分布、層次、張力,找出阿是穴及條索狀、圓形、梭形、硬結(jié)等“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”,每次取4~6處疼痛最劇烈的阿是穴及“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”。(3)操作:囑患者排空小便,健側(cè)臥位,雙膝間墊枕,下肢自然伸直,暴露患膝皮膚,常規(guī)局部消毒,選用0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針直刺,針下沉緊得氣后退至淺層,向上、下、左、右斜刺提插,患者產(chǎn)生酸脹感后留針20 min。(4)理筋手法[7]治療:患者仰臥,膝下墊枕,醫(yī)者立于患側(cè),沿肌肉纖維自上而下施以柔和滲透的按揉拿捏,放松髂脛束、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌,理順周圍組織,持續(xù)5~10 min;醫(yī)者一手抓握踝關(guān)節(jié),另一手扶握膝關(guān)節(jié),拇指按壓股骨外側(cè)髁的阿是穴或“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”,調(diào)整方向及力度,以患者耐受為度,囑患者放松患肢,拇指保持按壓力度不變,被動屈髖屈膝運(yùn)動,重復(fù)5次。每日1次,5 d為1個療程。

    1.4 觀察指標(biāo) 1)美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會膝關(guān)節(jié)評分(KSS)[8]:對患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、下蹲、爬樓梯、跛行、穩(wěn)定性、支撐、交鎖8項(xiàng)功能指標(biāo)進(jìn)行評分,各指標(biāo)分值相加得到總評分,滿分100分,總評分越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。2)疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]:用0~10共11個數(shù)字表示疼痛程度,0表示無痛,10表示劇烈疼痛,患者根據(jù)自身疼痛情況挑選1個數(shù)字代表疼痛程度。

    1.5 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]進(jìn)行療效評定。痊愈:股骨外側(cè)髁、屈伸膝關(guān)節(jié)疼痛消失,Noble壓迫試驗(yàn)(-),Ober′s試驗(yàn)(-)。有效:股骨外側(cè)髁、屈伸膝關(guān)節(jié)疼痛緩解,Noble壓迫試驗(yàn)(+/-),Ober′s試驗(yàn)(+/-)。無效:癥狀及體征無改善。有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)自身前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布時采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后KSS、VAS評分比較 見表1。兩組治療后KSS評分較治療前升高,而VAS評分較治療前降低(均P<0.05),且治療后觀察組KSS評分高于對照組,VAS評分低于對照組(均P<0.05)。

    表1 兩組治療前后KSS評分及VAS評分比較(分,±s)

    表1 兩組治療前后KSS評分及VAS評分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,?P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05

    組 別 時 間KSS評分VAS評分觀察組(n=33)對照組(n=33)治療前治療后治療前治療后65.85±3.98 84.61±6.69*△63.91±5.36 79.94±6.80*6.24±1.12 1.18±0.58*△5.88±1.22 2.94±1.50*

    2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

    表2 兩組臨床療效比較(n)

    3 討論

    現(xiàn)代解剖學(xué)證實(shí),ITB由堅(jiān)韌而致密的厚帶狀纖維結(jié)締組織構(gòu)成,起自髂前上棘外側(cè)緣,分內(nèi)外兩層,內(nèi)層較厚,纖維縱行排列,外層較薄,纖維環(huán)形排列,兩層逐漸匯合成上寬下窄的腱性結(jié)構(gòu),其間包裹闊筋膜張肌,二者緊密結(jié)合,難以分離,沿大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸,跨越股骨外側(cè)髁,行至髕骨上緣時,ITB纖維呈鴉爪束帶狀抵于髕骨、髕韌帶、脛骨外側(cè)結(jié)節(jié),最終止于脛骨外側(cè)髁、腓骨頭、膝關(guān)節(jié)囊。各束緊密附著于骨膜上,具有強(qiáng)大的固定與抗拉力作用,在維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)動力與靜力穩(wěn)定、限制脛骨過度內(nèi)旋、伸膝、髖關(guān)節(jié)外展中發(fā)揮重要作用[11-12]。

    ITBS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一定論,摩擦與壓力理論屬較為經(jīng)典的假說。摩擦理論學(xué)者認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)過度屈伸運(yùn)動,ITB在隆起的股骨外側(cè)髁表面反復(fù)滑動摩擦,引發(fā)局部炎癥;壓力理論學(xué)者Fairclough等則提出了ITB側(cè)向壓縮機(jī)制,認(rèn)為ITB與股骨外側(cè)髁之間的脂肪組織富含血管及帕氏小體,膝關(guān)節(jié)屈曲30°時,脂肪組織受壓缺血,誘發(fā)疼痛與炎癥反應(yīng)[13]。除了摩擦與壓力等外因,Noehren等研究發(fā)現(xiàn)先天或后天因素導(dǎo)致過度后足外翻、膝內(nèi)旋、髖內(nèi)收及部分踝、膝、髖關(guān)節(jié)活動情況使下肢生物力線改變,ITB受力增加,誘發(fā)損傷疼痛[14]。本病治療目前尚無特效療法,目前多以疼痛管理為前提,通過藥物、物理、康復(fù)、訓(xùn)練等保守方案減輕疼痛,促進(jìn)恢復(fù),保守治療失敗的頑固性ITBS患者,才考慮關(guān)節(jié)鏡、ITB松解術(shù)等手術(shù)方式。

    ITBS屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋傷”等經(jīng)筋病范疇,多因諸傷勞作、跌撲損傷導(dǎo)致經(jīng)筋受損,氣血瘀阻,不通則痛。大量臨床研究表明[7,15],針刺及理筋手法乃本病的有效療法。本研究在西醫(yī)疼痛管理的基礎(chǔ)上,采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法進(jìn)行治療,關(guān)刺乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》五刺法之一,根據(jù)經(jīng)筋理論“病在筋,調(diào)之筋”的指導(dǎo),專門用于“筋痹”的治療,“關(guān)刺者,直刺左右,盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應(yīng)也?;蛟粶Y刺,一曰豈刺”“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者……此所謂解結(jié)也”,關(guān)刺屬復(fù)式針刺手法,選取粘連、攣縮等局部筋傷、炎癥、結(jié)節(jié)最嚴(yán)重的“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”[16],以“直刺左右,盡筋上”的操作手法重點(diǎn)進(jìn)行“解結(jié)”,與提插捻轉(zhuǎn)等常規(guī)針刺手法相比,更注重進(jìn)針得氣后一針多向刺,增強(qiáng)針刺范圍與強(qiáng)度,更為有效地舒緩局部筋脈拘攣,恢復(fù)經(jīng)筋“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”的正常生理功能[17]?,F(xiàn)代研究表明,肌筋膜富含痛覺感受器,針刺信號與痛覺傳入神經(jīng)相同時,針刺可降低神經(jīng)興奮性及動作電位幅度,延長不應(yīng)期,使神經(jīng)傳導(dǎo)減慢,甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯,發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛作用[18]。理筋手法是傳統(tǒng)外治法之一,以痛為腧,以通為用,《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺后合用理筋手法綜合治療本病,可舒筋通絡(luò),理順筋脈,松解髂脛束周圍肌肉組織粘連,推動氣血運(yùn)行,促進(jìn)炎癥吸收,使“筋歸其槽”,以減輕疼痛,緩解癥狀[19]。

    本研究采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法綜合治療ITBS患者療效顯著,減輕了患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度,促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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