關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折

張亮 趙贊棟 康鑫 任博 張憲 鄭江

肩關(guān)節(jié)脫位與肩袖撕裂被確定為相伴隨的病理改變［1?2］，研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位后的肩袖撕裂率與病人年齡相關(guān)，肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)增加了肩袖損傷的風險，同時對肩袖損傷的忽視治療又會導致肩部功能受損和骨關(guān)節(jié)炎，大大增加復發(fā)脫位的風險。岡上肌止點撕脫作為一種特殊的肩袖損傷，在肩關(guān)節(jié)脫位病人中常有發(fā)生。

雖然目前人們對于Bankart 修復及肩袖修復已有了一定的研究基礎(chǔ)［3?4］，但關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位后岡上肌止點撕脫的研究很少，同時其受到異質(zhì)性研究人群（原發(fā)性和復發(fā)性脫位、處理措施的多樣化，特別是慢性不穩(wěn)定病人）的限制，可能會影響岡上肌止點撕脫手術(shù)的療效。

本研究通過回顧性分析21 例肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折的老年病人的臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折的功能轉(zhuǎn)歸和復發(fā)性脫位率。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡為65 歲以上；②經(jīng)X 線片及CT 證實合并岡上肌止點撕脫骨折的原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位病人；③經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI 檢查明確無肩袖腱性部分及肌肉撕裂。

排除標準：①合并肱骨近端、肩胛盂骨折及盂唇撕脫傷；②伴上肢損傷；③肩部復發(fā)性脫位或其他肩部問題；④大結(jié)節(jié)撕脫骨折復位困難轉(zhuǎn)位切開復位病人；⑤合并嚴重的內(nèi)科疾??；⑥癲、肌肉神經(jīng)源性損害所致肩關(guān)節(jié)功能障礙；⑦全身性及肩關(guān)節(jié)局部感染；⑧未完成隨訪的病人。

二、一般資料

2015年1月至2018年12月，在我院運動醫(yī)學中心就診的21 例肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折的老年病人納入研究，其中男13 例（61.9%），女8例（38.1%），年齡為（53.7±2.3）歲，受傷至手術(shù)時間為（2.8±1.3）d，撕脫骨折部位均為岡上肌止點。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)由兩名肩部專家實施。病人采用全身麻醉，肩關(guān)節(jié)復位，取斜側(cè)臥位，標準的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后，評估肱盂關(guān)節(jié)，檢查盂唇復合體，如盂唇撕裂＞10 mm 則采用錨釘進行Bankart 修復。本組病人中有8 例病人接受了Bankart 修復術(shù)。清理肩峰下滑囊，行肩峰成形術(shù)，清理岡上肌止點撕脫骨折床，在骨折床近端置入直徑為4.5 或5.0 mm 的內(nèi)排帶線錨釘。使用過線器穿過肩袖與骨塊結(jié)合部，將各線尾端穿入直徑為4.5 mm的外排錨釘，復位岡上肌止點撕脫骨折，拉緊后外排錨釘置入骨折床外緣0.5～1.0 cm處，檢查骨折復位及固定情況。

四、術(shù)后康復方案

患肢采用肩關(guān)節(jié)抱枕固定于外展30°，內(nèi)旋10°位，為期4周。無疼痛者的被動運動范圍可達90°外展和屈曲，術(shù)后第1 天開始被動40°內(nèi)/外旋轉(zhuǎn)（IR/ER）。避免主動外展活動。術(shù)后6周根據(jù)病人的恢復情況，逐步加大上述肩關(guān)節(jié)活動范圍，并逐步過渡到主動活動鍛煉。手術(shù)后3 個月，允許持重和非接觸運動；6個月后，允許不受限制地恢復運動。

五、療效評價

收集所有病人的手術(shù)時間，隨訪時采用改良Constant?Murley 評分（%）、上肢功能障礙評分量表（Disability of Arm, Shoulder and Hand, DASH）評分、Rowe評分評價肩關(guān)節(jié)功能；采用測角儀評估病人術(shù)后的運動范圍（前傾、外展、外旋）。術(shù)后復查X線評估骨折愈合情況。

六、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 13.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，分類數(shù)據(jù)采用頻率和百分比表示。Constant?Murley 評分、DASH 評分等計量資料的組間比較采用獨立樣本t 檢驗，使用χ2檢驗或秩檢驗對分類數(shù)據(jù)進行比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

手術(shù)時長為（90.1±12.5）min。隨訪時間為（23.4±7.1）個月。本組21 例病人中，未見骨折不愈合及肩袖再撕裂病人，2 例（9.5%）由于肩關(guān)節(jié)僵硬進行了松解，1 例病人出現(xiàn)一次創(chuàng)傷性再脫位（4.8%）。末次隨訪時，患側(cè)的改良Constant?Murley評分為84.3%±11.2%，DASH 評分為（12.7±7.3）分，Rowe評分為（81.8±9.2）分，與健側(cè)相比，各評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。運動范圍方面，患側(cè)和健側(cè)在前屈、外展和內(nèi)旋時的角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），但兩者主動外旋時的角度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.904，P=0.018）。詳見表1。

典型病例見圖1。

討 論

臨床上，肩關(guān)節(jié)脫位伴岡上肌止點撕脫骨折的數(shù)據(jù)有限，本研究旨在評估關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折的功能轉(zhuǎn)歸及復發(fā)性脫位率，發(fā)現(xiàn)縫線橋技術(shù)固定岡上肌止點撕脫骨折后，患側(cè)可以取得與健側(cè)相當?shù)呐R床功能結(jié)果。

表1 21例病人雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能及運動范圍對比（±s）

表1 21例病人雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能及運動范圍對比（±s）

側(cè)別患側(cè)健側(cè)t值P值功能評估Constant?Murley評分（%）84.3±11.2 88.7±15.2-6.356 0.096運動范圍DASH評分（分）12.7±7.3 15.1±6.5-4.895 0.360 Rowe評分（分）81.8±9.2 84.3±7.8-7.962 0.489前屈152.0°±10.0°164.0°±7.6°12.465 0.193外展154.1°±11.4°160.2°±9.4°19.576 0.288內(nèi)旋37.9°±2.8°39.1°±4.4°9.752 0.218外旋32.9°±2.8°45.4°±2.7°-8.904 0.018

圖1 病人，女，56歲，確診為肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折 a：術(shù)前X線片顯示肩關(guān)節(jié)前脫位及岡上肌止點撕脫骨折移位；b：復位后肩關(guān)節(jié)對合關(guān)系；c：MRI顯示岡上肌止點撕脫骨折移位大于5 mm；d：關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)前方盂唇撕裂大于10 mm；e：關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復后表現(xiàn)；f：關(guān)節(jié)鏡下骨折端清理后可顯示岡上肌撕脫骨折塊；g：關(guān)節(jié)鏡下骨折床近端置入內(nèi)排Peek錨釘，以PDS線將內(nèi)排錨釘縫線穿出至骨折塊近端的岡上肌腱上表面；h：關(guān)節(jié)鏡下以外排錨釘使用縫線橋技術(shù)復位骨折塊后表現(xiàn)；i：關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)固定后X線表現(xiàn)

目前，肩關(guān)節(jié)脫位后伴發(fā)肩袖撕裂已經(jīng)得到學者們的關(guān)注［1?5］，肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)脫位相互影響?，F(xiàn)有證據(jù)表明，高齡和反復的脫位顯著增加了肩關(guān)節(jié)脫位后肩袖缺損的風險。肩關(guān)節(jié)脫位后肩袖功能缺損會導致肩關(guān)節(jié)功能受限，增加骨關(guān)節(jié)炎的風險。很多研究已經(jīng)證明了肩袖結(jié)構(gòu)的完整對于關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。Robinson 等［6］報告首次肩關(guān)節(jié)脫位伴肩袖缺損相對再脫位的風險系數(shù)會明顯增加。這一發(fā)現(xiàn)得到Pouliart 等［7］的生物力學研究的支持，肩袖缺損會被動地影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因而，恢復肩袖結(jié)構(gòu)的完整成為共識。

岡上肌止點撕脫骨折作為一種特殊類型的肩袖損傷，目前研究相對較少。對于老年人群，由于年齡的增加，以及骨質(zhì)疏松癥等影響，大結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)生率一直在增加［8］。

岡上肌止點撕脫骨折如處理不當，可能引起肩袖撕裂以及由于附著肩袖肌腱的牽引力引起的畸形，這可能是骨折愈合后持續(xù)疼痛的原因［9?11］。目前，大結(jié)節(jié)撕脫骨折的手術(shù)指征已被報道為任何平面＞5 mm的移位［12］。一般來說，骨塊向上位移會導致肩峰下撞擊，而后位移會限制外部旋轉(zhuǎn)。糾正上位移是獲得良好臨床結(jié)果的一個重要前提，因為即使是少量的上位移也會導致肩峰下撞擊和肩部功能障礙，并限制外展和外旋［13］。

手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下復位固定技術(shù)。固定技術(shù)包括肱骨近端鋼板、空心螺釘、可吸收螺釘以及錨釘技術(shù)［14?15］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下固定岡上肌止點撕脫骨折成為可能，并逐步在臨床得到推廣。關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肩袖撕裂的縫合固定?？p線橋技術(shù)的優(yōu)勢主要有3 點：①可以有效固定撕脫骨折，形成面狀固定，增加愈合面積，促進腱骨愈合，生物力學試驗已證實縫線橋技術(shù)可以降低錨釘拔出和縫線斷裂的概率；②縫線橋技術(shù)采用錨釘固定，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，避免了二次損傷，減少了病人痛苦及經(jīng)濟壓力；③關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點，可以一期處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，同時將病人損傷降到最低，有利于病人早期行功能鍛煉的要求。

目前對于初次脫位病人是否一期進行Bankart修復仍然有一定爭議［16?17］。Voos等［16］分析了一組16例肩袖重建聯(lián)合Bankart修復的病人，發(fā)現(xiàn)其美國肩肘外科學會（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評分為95.8 分，沒有復發(fā)脫位，臨床結(jié)果良好；也有報道初次脫位病人經(jīng)保守治療取得較滿意的臨床結(jié)果。聯(lián)合Bankart 修復與否的病人之間的功能恢復情況沒有差異，分析主要原因可能為年齡因素和適應(yīng)證的選擇。本研究中，8 例接受了Bankart 修復，13 例沒有進行額外的盂唇復合體處理，未見其對復發(fā)性脫位或功能結(jié)局、翻修率產(chǎn)生顯著影響；其中1例手術(shù)后兩周因跌倒出現(xiàn)復發(fā)脫位，關(guān)節(jié)復位后予保守治療，到2 年隨訪結(jié)束沒有再次脫位。從年齡因素上分析，本研究中病人年齡為（53.7±2.3）歲，運動要求及能力相對較低；而適應(yīng)證的選擇方面，我們認為小的盂唇撕裂（＜10 mm）在岡上肌止點撕脫固定后，病人采用抱枕固定4 周是可以達到愈合標準的，無需Bankart修復；然而，盂唇撕裂＞10 mm 時，是需要進行Bankart 修復的，伴有Hill?Sachs 損傷的病人需要考慮岡下肌填塞處理。而且，我們對納入標準嚴格把握，只納入原發(fā)性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位病例，相關(guān)的混雜因素，如復發(fā)性脫位或Hill?Sachs損傷病人被排除在外。

肩關(guān)節(jié)功能障礙是這類病人常見的并發(fā)癥，尤其是外旋功能受限更為常見。在文獻中，肩袖術(shù)后肩部僵硬率為1.5%～32.7%［18］，目前尚缺乏肩關(guān)節(jié)脫位聯(lián)合岡上肌止點撕脫修復的數(shù)據(jù)，但聯(lián)合手術(shù)可能增加術(shù)后僵硬的風險。在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后外旋32.9°±2.8°，健側(cè)外旋45.4°±2.7°，雙側(cè)有明顯差異，外展及內(nèi)旋功能較健側(cè)沒有明顯差異。1 例病人因為肩部僵硬進行麻醉下松解，松解后進行系統(tǒng)康復，關(guān)節(jié)功能恢復至外展105°，外旋30°，內(nèi)旋35°。

本術(shù)式對于兩部分骨折塊以內(nèi)的岡上肌撕脫骨折有較好的關(guān)節(jié)鏡下操作可行性，對于復雜粉碎性岡上肌撕脫骨折，使用縫線橋技術(shù)固定難度較大，往往需要行切開手術(shù)。另外本研究具有一定的局限性：首先本研究是回顧性研究，對伴有肩關(guān)節(jié)脫位的岡上肌止點撕脫骨折病人進行了隨訪，雖然限定了嚴格的納入標準，但仍可能產(chǎn)生一定的偏倚；其次，本研究樣本量較小，本組共納入21 例病人，樣本量并不充足；最后，隨訪時間并不長，需要進一步更長隨訪的研究。

關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折可獲得良好的功能效果，復發(fā)脫位率低，是一種值得臨床推廣的微創(chuàng)診療技術(shù)。