關節(jié)鏡下修復類風濕關節(jié)炎病人肩袖損傷的療效分析

吳云鵬 張登君 郝永壯 田偉 吳劍波 莘青云 張宇明

類風濕關節(jié)炎是以慢性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，基本病理變化是滑膜炎和血管炎，導致關節(jié)滑膜慢性炎癥，血管翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，其中關節(jié)滑膜血管翳的大量增生是繼發(fā)關節(jié)破壞的核心病理變化。我國類風濕關節(jié)炎的發(fā)病率為0.3%～0.6%。而且，類風濕關節(jié)炎有較高的致殘率，如不及時有效診治，約70%的病人2年后可發(fā)生不可逆的關節(jié)破壞、畸形和功能喪失［1］。因此減輕關節(jié)破壞、改善關節(jié)功能是臨床治療和控制類風濕相關疾病的主要目標。

大約75%的類風濕關節(jié)炎病人中有不同程度的肩關節(jié)受累［2］，38%～70%的類風濕關節(jié)炎病人在晚期會出現(xiàn)肩袖損傷的病理改變，加之肩關節(jié)的長期失用、關節(jié)退變和軟組織發(fā)炎，導致肩部肌肉萎縮、肩袖撕裂、肩關節(jié)功能障礙和肩關節(jié)周圍疼痛。

類風濕關節(jié)炎屬于全身性疾病，藥物治療是首選［3］。盡管采取了積極的保守治療，但在尚未發(fā)現(xiàn)任何改善和出現(xiàn)肩關節(jié)功能受限以及疼痛加重時，建議進行外科治療［4］。類風濕關節(jié)炎早期病人可在關節(jié)鏡下行滑膜切除和肩袖修復術［5］。但對于嚴重的類風濕關節(jié)炎病人，肩袖損傷伴有嚴重肩關節(jié)退變，則建議進行關節(jié)置換術［6］。然而，目前國內(nèi)外少見關節(jié)鏡下修復類風濕關節(jié)炎病人肩袖損傷的報道。

本研究通過回顧性分析我院2015 年3 月至2018年7月收治的部分類風濕關節(jié)炎肩袖損傷病人的臨床資料，收集并比較術前一般資料及術后隨訪結果，系統(tǒng)評價肩關節(jié)鏡下修復類風濕關節(jié)炎病人肩袖撕裂的療效。

資料與方法

一、診斷標準與納入排除標準

類風濕關節(jié)炎診斷標準：①符合美國風濕病學會診斷標準；②存在晨僵等臨床表現(xiàn)；③類風濕因子檢查為陽性；④存在典型的類風濕性關節(jié)炎放射性改變；⑤病程＞6周［7］。

納入標準：①確診類風濕關節(jié)炎的病人；②術中關節(jié)鏡檢查確診肩袖撕裂并縫合的病人；③有肩關節(jié)反復腫痛或活動受限病史并保守治療至少3個月以上效果不佳；④無肩關節(jié)骨質(zhì)嚴重破壞的病人；⑤術前肩關節(jié)X線分級為1～3級；⑥肩關節(jié)無感染；⑦隨訪時間大于1年，且有完整隨訪資料。

排除標準：①術前肩關節(jié)X線分級為4級；②嚴重骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞；③無法配合康復及隨訪的病人；④有肩關節(jié)外傷史；⑤合并嚴重神經(jīng)血管損傷者。

二、一般資料

本組共納入17例（20肩），其中男5例（5肩），女12 例（15 肩）；年齡為36～67 歲，平均52.9 歲。左：8肩，右：12 肩。類風濕關節(jié)炎病程為2～15 年，平均7.8年。主要臨床表現(xiàn)為無法緩解的肩部疼痛、腫脹和功能障礙，影響了日常生活。類風濕關節(jié)炎分期：1期（初期）6肩（6例）、2期（中等期）10肩（8例）、3期（重癥期）4肩（3例）。

術前拍攝肩胛骨正位（圖1 a）及Y 位X 線片，X線分級：1級（無關節(jié)退變）共7肩（7例）；2級（骨質(zhì)疏松、輕度軟骨破壞、關節(jié)間隙喪失＜50%）8肩（6例）；3 級（關節(jié)間隙喪失≥50%）5 肩（4 例）；4 級（關節(jié)間隙消失，為終末期類風濕關節(jié)炎）0 例。術前MRI（圖1 b）確診肩袖撕裂（包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱撕裂）共17肩（14例）所示，術中確診3肩（3例）。

三、藥物治療

納入的病例均在我院接受正規(guī)內(nèi)科治療3個月以上。17 例均常規(guī)選用1 種非甾體抗炎藥（NSAIDs），配合使用1～3 種改善病情的抗風濕藥（DMARDs），未使用生物制劑的病例；其中13 例同時使用潑尼松；另有3例術前2年內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史。所有病例在術前1 d停用除潑尼松外的所有治療類風濕關節(jié)炎的藥物，至術后3 d恢復使用原藥物治療方案。

術前服用潑尼松及2年內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素的16例病人，術前、手術當日術前、術中及術后分別給予原有劑量的激素加氫化可的松50～100 mg，靜脈滴注。術后第1、2天逐步恢復原激素使用劑量。術后3 d停用靜脈使用的激素，并恢復至術前使用的激素劑量。隨訪過程中，病人接受規(guī)范的類風濕關節(jié)炎藥物治療。

圖1 病人，女，48 歲，因左肩疼痛伴活動受限2 年余入院，行關節(jié)鏡下肩袖撕裂修復術 a：術前X 線片示肩峰下間隙變窄；b：術前MRI示岡上肌腱撕裂

四、手術方法

所有病人由同一組醫(yī)生完成手術，常規(guī)全身麻醉后，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾；取常規(guī)肩關節(jié)鏡后側入路和前側入路，切口各長約0.5 cm；置入關節(jié)鏡及探針檢查盂唇和韌帶全部結構。觀察腋隱窩、盂唇后下部及盂肱下韌帶后束、肱二頭肌長頭肌腱等盂肱關節(jié)內(nèi)下及后半部分結構，交替使用刨刀、等離子刀將增生滑膜及纖維組織刨削清理，并行相應松解。松解處理完畢后轉入肩峰下間隙，并作肩峰外側、前外側及后外側入路，切口各長約0.5 cm。探查岡上肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌的撕裂情況，判斷肩袖的撕裂程度［8］，其中完全撕裂根據(jù)撕裂大小分為小（＜1 cm）、中（1～3 cm）、大（3～5 cm）（圖2 a）、巨大（＞5 cm）損傷。采用內(nèi)排釘（PEEK 5.0 mm 帶線錨釘，施樂輝）以Tans?tendon 技術縫合（圖2 b），對于完全撕裂病例再加以外排釘（PEEK 4.5 mm帶線錨釘，施樂輝）進行固定（圖2 c、d）。再次檢查岡上肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌。再次徹底止血，絲線縫合肩關節(jié)入路切口，無菌紗布覆蓋包扎，肩關節(jié)支具固定患肢于屈曲外展60°。

術后外展抱枕支具固定肩關節(jié)4周。這一階段主要進行被動練習，包括被動前屈，鐘擺練習，肌肉等長訓練以及肘、腕、指關節(jié)活動等。4周后去外展抱枕支具，全面恢復被動練習，加強牽伸，并逐步開始主動練習。8周后全面進行主動練習和肌力訓練。

五、觀察指標與評定標準

收集病人術前及術后1年的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分。每次評估時，首先記錄病人在靜息狀態(tài)下的VAS評分，而后指導病人逐漸行主動前屈、后伸、內(nèi)收、外展活動，同時評定病人活動狀態(tài)下的VAS評分。

收集病人術前、術后6 個月及1 年的Constant?Murley肩關節(jié)功能評分和美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）肩關節(jié)評分。

收集病人術前、術后1 年的外展、外旋、內(nèi)旋等肩關節(jié)活動度。

統(tǒng)計肩袖完全撕裂病人和部分撕裂病人的術后恢復情況，包括靜息和活動狀態(tài)下的VAS 評分、關節(jié)活動度和滿意度評分等。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計處理，Constant?Murley 肩關節(jié)功能評分、UCLA 肩關節(jié)評分等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析或Tamhane's T2檢驗進行多組間的比較；采用獨立樣本t 檢驗進行兩組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般結果

經(jīng)術中關節(jié)鏡下確認：岡上肌腱撕裂（16 肩）、岡下肌腱撕裂（5肩）、肩胛下肌腱撕裂（2肩）及小圓肌腱撕裂（1肩）。根據(jù)撕裂程度：部分撕裂7肩（6例）；完全撕裂13 肩（11 例），其中小撕裂7 肩，中等撕裂5肩，大撕裂1肩，無巨大撕裂者。

17例（20肩）病人手術切口均一期愈合，術后無關節(jié)及傷口感染，無內(nèi)植物明顯松脫、斷裂、拔出及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

二、功能評價

17 例（20 肩）病人術后6 個月和1 年的UCLA 評分分別為（27.15±2.85）分、（30.55±2.11）分，與術前的（23.95±3.61）分相比，逐步提升，三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=25.528，P＜0.001）；三個時間點的數(shù)值進一步進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

本組術后6 個月和1 年的Constant?Murley 評分分別為（73.20±4.07）分、（83.35±3.84）分，與術前的（61.70±6.42）分相比，穩(wěn)步提升，三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=96.930，P＜0.001）；三個時間點的數(shù)值進一步進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

三、疼痛評估

術后1年，病人的靜息、活動狀態(tài)下的VAS評分均顯著低于術前（P均＜0.05），詳見表1。

四、肩關節(jié)活動度

術后1 年時，病人的外展、外旋、內(nèi)旋等肩關節(jié)活動度與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），詳見表1。

五、肩袖完全撕裂和部分撕裂病人術后恢復情況

無論是肩袖完全撕裂還是部分撕裂的類風濕關節(jié)炎病人，關節(jié)鏡下肩袖修復術后，病人靜息和活動狀態(tài)下VAS 評分、內(nèi)旋活動度恢復良好，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

肩袖部分撕裂病人術后外展活動度和病人滿意度評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；但是肩袖完全撕裂病人術后的外展活動度及病人滿意度評分均未見明顯改善（P 均＞0.05）。有3 例肩袖完全撕裂病人對術后恢復情況不滿意。詳見表2、3。

討 論

肩袖對于肩關節(jié)的功能至關重要，其損傷通常會引起病人不同程度的肩部疼痛，同時造成肩關節(jié)活動受限，影響病人生活質(zhì)量［9?10］。類風濕關節(jié)炎病人在接受其他肩關節(jié)手術中檢查肩袖完整性時，發(fā)現(xiàn)約有50%的病人存在不同程度的肩袖撕裂［11］。目前關于關節(jié)鏡下修復類風濕關節(jié)炎病人肩袖損傷的文獻報道較少。將微創(chuàng)關節(jié)鏡手術技術與現(xiàn)代基礎療法相結合，將手術干預的適應證提前至類風濕關節(jié)炎早期階段，從而延緩關節(jié)退變。如果嚴重的關節(jié)破壞合并肩袖撕裂，則可以選擇肩關節(jié)置換術［6，12］。Smith等［13?14］的兩項研究表明，肩袖完整的類風濕關節(jié)炎病人通過關節(jié)鏡下滑膜切除及肩峰下減壓術可緩解病人肩部疼痛和提高肩關節(jié)活動度，病人對于結果滿意度較高；但是無論是完全還是部分肩袖撕裂的類風濕關節(jié)炎病人，在關節(jié)鏡下滑膜切除及肩峰下減壓術后癥狀緩解不明顯，病人對手術結果滿意度不高。對于肩袖撕裂的類風濕關節(jié)炎早期病人，可選擇關節(jié)鏡下肩袖修復手術緩解癥狀。與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡下肩袖修復手術有獨特的優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小，術后恢復快；②可以鏡下評估肩袖撕裂的程度；③同時對肩峰下間隙進行減壓，有利于肩袖愈合［14］；④減少并發(fā)癥；⑤可早期進行康復鍛煉；⑥緩解類風濕關節(jié)炎病人肩部疼痛［13］。

表1 17例病人術前及術后的VAS評分及關節(jié)活動度比較（±s）

表1 17例病人術前及術后的VAS評分及關節(jié)活動度比較（±s）

時間術前術后1年t值P值VAS評分（分）靜息狀態(tài)下5.95±2.37 2.20±1.23 6.273＜0.001關節(jié)活動度活動狀態(tài)下7.35±2.13 2.40±1.43 8.617＜0.001外展77.30°±18.20°131.80°±20.22°8.961＜0.001外旋37.25°±10.03°47.85°±7.66°3.757＜0.001內(nèi)旋35.25°±12.74°59.40°±12.12°6.141＜0.001

表2 7肩（6例）肩袖部分撕裂病人的相關指標（±s）

表2 7肩（6例）肩袖部分撕裂病人的相關指標（±s）

時間術前術后t值P值VAS評分（分）靜息狀態(tài)下3.86±2.19 1.14±0.90 3.029 0.011肩關節(jié)活動度活動狀態(tài)下5.57±1.90 1.71±1.50 4.221 0.001外展92.57°±9.95°144.00°±11.25°9.059＜0.001外旋47.14°±6.41°54.00°±6.83°1.936 0.077內(nèi)旋46.43°±8.92°70.43°±6.16°5.856＜0.001滿意度評分（分）2.71±1.11 4.14±0.69 2.894 0.014

表3 13肩（11例）肩袖完全撕裂病人的相關指標（±s）

表3 13肩（11例）肩袖完全撕裂病人的相關指標（±s）

時間術前術后t值P值VAS評分（分）靜息狀態(tài)下7.08±1.61 2.77±1.01 8.183＜0.001肩關節(jié)活動度活動狀態(tài)下8.31±1.60 2.76±0.93 10.793＜0.001外展68.92°±14.14°92.92°±41.92°1.960 0.062外旋31.93±7.12°44.54°±5.97°4.895＜0.001內(nèi)旋29.23°±10.26°53.46°±10.22°6.030＜0.001滿意度評分（分）2.85±0.99 3.69±1.38 1.783 0.087

本院至今只完成了21 例（24 肩）關節(jié)鏡下修復肩袖損傷的類風濕關節(jié)炎病人，其中隨訪1 年以上的病人只有17 例（20 肩）。臨床上大部分類風濕關節(jié)炎病人的肩關節(jié)病變合并盂肱關節(jié)的破壞，這類病人往往需要通過肩關節(jié)置換手術才能緩解疼痛及恢復肩關節(jié)功能［4］。而且關節(jié)鏡下肩袖修復手術技術難度高，對術者水平要求較高，要求嚴格把握手術適應證，適用于保守系統(tǒng)治療無效且未達到關節(jié)置換適應證的類風濕關節(jié)炎病人［5，15］。因此作者認為對于此類手術的適應證把握較為重要。

本研究通過對17 例（20 肩）類風濕關節(jié)炎合并肩袖損傷并進行關節(jié)鏡下肩袖修復術治療的病人進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下修復類風濕關節(jié)炎病人肩袖損傷術后1 年的UCLA 評分、Constant?Murley評分、VAS 評分以及肩關節(jié)活動度均有明顯改善。通過對肩袖部分撕裂和完全撕裂病人的比較，發(fā)現(xiàn)無論肩袖部分撕裂還是完全撕裂病人術后疼痛及內(nèi)旋活動度均有明顯改善，肩袖部分撕裂病人術后外展活動度及術后滿意度改善明顯，但肩袖完全撕裂病人術后外展活動度及術后滿意度的改善均不明顯。術后恢復不滿意的3例類風濕關節(jié)炎病人為肩袖完全撕裂病人，雖然沒有統(tǒng)計意義，但是從實際隨訪結果推斷，肩袖部分撕裂病人的術后恢復效果優(yōu)于肩袖完全撕裂的病人。

此次研究存在一定的不足之處：①該研究為回顧性研究，病人數(shù)量很少，沒有納入對照組進行評估；②類風濕關節(jié)炎病人合并骨質(zhì)疏松時，容易致錨釘松動，甚至有拔出的風險，必要時需切開手術處理；③手術適應證把握依靠手術醫(yī)師個人主觀成分較多（如關節(jié)鏡下肩袖修復術適應證的選擇），存在偏面性；④該術式要求術者有較高的鏡下操作水平，初學者需積累一定的經(jīng)驗后才能達到熟練操作水平；⑤隨訪時間較短，未觀察到長期療效及并發(fā)癥；⑥術后需要系統(tǒng)的康復鍛煉，影響著術后肩關節(jié)功能恢復。

綜上所述，目前類風濕關節(jié)炎病人關節(jié)鏡下修復肩袖損傷有很大的挑戰(zhàn)性，但是可以明確的是通過關節(jié)鏡下修復肩袖能夠緩解病人疼痛癥狀。其中，對于肩袖部分撕裂的病人行關節(jié)鏡下肩袖修復術是一種良好的術式選擇，可以緩解病人肩部疼痛，也能夠提高術后患肢關節(jié)的活動度，病人滿意度較高；但是對于肩袖完全撕裂的病人需慎重選擇關節(jié)鏡手術。