國家醫(yī)療保險準(zhǔn)入談判政策對抗癌新藥使用的影響*

方文箐，徐行路，戴惠珍，李歆，，4

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 211166；3.江蘇省醫(yī)藥情報研究所，南京 210004；4.南京醫(yī)科大學(xué)全球健康中心，南京 211166)

為了應(yīng)對癌癥對健康的威脅，全球集中力量加大了對抗癌新藥的研發(fā)力度，國內(nèi)外每年均有一定數(shù)量的療效確切的抗癌新藥上市[1]。研究表明，抗癌新藥的臨床療效明顯，能有效延長癌癥患者的生存期，減輕患者因疾病帶來的痛苦，提高其生活質(zhì)量[2]。然而，由于專利技術(shù)壟斷，抗癌新藥的價格通常十分昂貴，阻礙了患者對藥物的可及性[3]。

為了提高癌癥用藥的可及性，降低抗癌新藥的價格，我國政府部署了政府與企業(yè)進(jìn)行的醫(yī)療保險(醫(yī)保)準(zhǔn)入談判，即發(fā)揮“集團購買”以量換價優(yōu)勢，促使企業(yè)在保障其創(chuàng)新利潤前提下，主動降價納入醫(yī)保目錄[4]，2017 年4月14日，國家人力資源和社會保障部牽頭開展了第2次納入醫(yī)保目錄范圍品種談判工作，是我國首次進(jìn)行國家重大創(chuàng)新藥創(chuàng)新專項藥品談判工作，2017年7月13日，談判結(jié)果公布，18種抗癌新藥成功納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017 年版)》乙類范圍[5]。2018年8月17日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于發(fā)布2018年抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判藥品范圍的通知》，2018年10月10日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，公布了第3次國家醫(yī)保談判新納入醫(yī)保乙類報銷目錄的17種抗癌藥品[6]。2019年11月，新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》又新納入了10種抗癌新藥。經(jīng)過數(shù)輪國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判，大部分進(jìn)口藥品談判之后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國際市場價格，大大減輕了我國患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[7-8]。

本研究旨在基于南京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)，選取藥物利用頻度(defined daily doses,DDDs)、用藥金額、排序比、日均費用、醫(yī)保支出金額等指標(biāo)，對南京地區(qū)2017年與2018年通過國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的35種抗癌新藥在納入醫(yī)保前后使用狀況進(jìn)行比較分析，以此評價國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判專項政策的實施效果，針對性地提出優(yōu)化政策實施的對策。

1 資料與方法

1.1研究對象與資料來源 本研究以2017年和2018年通過國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判并納入國家醫(yī)保乙類報銷目錄的35種抗癌新藥作為研究對象，分為單克隆抗體、蛋白激酶抑制劑、內(nèi)分泌治療用藥、免疫抑制劑、嘧啶類似物等，適應(yīng)證為非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌等，其中18種抗癌新藥于2017年9月進(jìn)入南京地區(qū)醫(yī)保乙類報銷目錄，17種抗癌新藥于2018年11月進(jìn)入南京地區(qū)醫(yī)保乙類報銷目錄，見表1。

1.2資料來源 南京地區(qū)60家醫(yī)療機構(gòu)2016—2019年35種抗癌新藥的采購數(shù)據(jù)由江蘇省醫(yī)藥信息情報研究所提供，其中22家三級醫(yī)療機構(gòu)，10家二級醫(yī)療機構(gòu)，28家一級醫(yī)療機構(gòu)，占南京地區(qū)全部醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的78.8%，所獲數(shù)據(jù)基本可代表南京地區(qū)抗癌新藥在醫(yī)療機構(gòu)中的使用情況。

1.3研究方法與指標(biāo) 以2016—2019年南京地區(qū)醫(yī)保新納入的抗癌新藥在醫(yī)療機構(gòu)中的采購數(shù)據(jù)為分析對象，分析其納入醫(yī)保前后在醫(yī)療機構(gòu)中的使用狀況。評價指標(biāo)如下所示。

1.3.1藥物利用頻度 DDDs可以反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說明該藥的利用頻度越高，臨床對該藥的選擇傾向性更大。DDDs=某藥納入銷售總量(mg)/該藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值。DDD是指藥物用于主要治療目的的平均日劑量[9]，根據(jù)《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2019版)[10]及藥品說明書，當(dāng)DDD需要根據(jù)患者體質(zhì)量來計算時，成人體質(zhì)量設(shè)定為70 kg，當(dāng)DDD需要根據(jù)患者體表面積計算時，成人體表面積設(shè)定為1.7 m2，當(dāng)按照療程使用時，DDD=療程內(nèi)使用總劑量/療程天數(shù)，如阿扎胞苷用量75 mg·(m2)-1，1～7 d給藥，28 d為1個療程，DDD=75×1.7×7÷28=31.9 mg。DDDs具有可加性，用于比較不同類藥物的利用頻度。由于2017年與2018年通過國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的抗癌新藥上市時間不同、納入醫(yī)保時間不同，筆者基于2016—2019年抗癌藥物采購數(shù)據(jù)，計算抗癌新藥納入醫(yī)保前后各一年內(nèi)DDDs，對其DDDs、DDDs排序、構(gòu)成比、變化率進(jìn)行統(tǒng)計分析。構(gòu)成比為某藥DDDs占該年抗癌新藥DDDs之和的比例，變化率為某藥納入醫(yī)保前后的DDDs變化率。

1.3.2用藥金額 用藥金額=藥品數(shù)量×藥品單價，在抗癌新藥納入醫(yī)保前后，對其用藥金額、用藥金額排序、構(gòu)成比、變化率進(jìn)行統(tǒng)計分析，構(gòu)成比為某藥用藥金額占該年抗癌新藥用藥金額之和的比例，變化率為某藥納入醫(yī)保前后的用藥金額變化率。

1.3.3排序比 排序比(B/A)又稱用藥同步性，即用藥金額與用藥人次是否同步，B/A=用藥金額排序(B)/其DDDs排序(A)，B/A=1時，表明用藥金額與用藥人次同步性良好，用藥金額合理；B/A<1時，表明該藥用藥金額昂貴，但利用率較低；B/A>1時，表明該藥用藥金額較低，但利用率較高。

1.3.4限定日費用 限定日費用(defined daily dose consumption，DDDc)表示患者使用藥物的每日平均費用，代表藥物的總體價格水平。DDDc=藥物用藥金額/DDDs，DDDc越大，表示藥品越昂貴，會導(dǎo)致患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越重。

1.3.5醫(yī)保支付金額 本研究假設(shè)所有用藥患者參加了南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，南京地區(qū)國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的抗癌新藥醫(yī)保支出=南京地區(qū)國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的抗癌新藥用藥金額×平均醫(yī)保報銷比例(70%)；南京地區(qū)全部抗癌藥物醫(yī)保支出=南京地區(qū)全部抗癌藥物的用藥金額×平均醫(yī)保報銷比例(70%)；南京地區(qū)全部藥物醫(yī)保支出=南京地區(qū)全部藥物用藥金額×平均醫(yī)保報銷比例(80%)[11]。

2 結(jié)果

2.1抗癌新藥DDDs及排序 2017年醫(yī)保準(zhǔn)入的18種抗癌新藥中，納入醫(yī)保前(2016年9月—2017年8月)，參一膠囊DDDs排名第一，使用量最大，抗癌中成藥構(gòu)成比為90.82%，其他抗癌新藥的構(gòu)成比為9.18%，納入醫(yī)保后(2017年9月—2018年8月)，抗癌新藥使用量增加，見表2。2018年醫(yī)保準(zhǔn)入的17種抗癌新藥DDDs較實施前均呈現(xiàn)上漲趨勢，見表3。

表1 國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的35種抗癌新藥基本信息

表2 2017年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的18種抗癌新藥納入醫(yī)保前后DDDs及排序

2.2抗癌新藥用藥金額及排序 在2017年醫(yī)保準(zhǔn)入的18種抗癌新藥中，利妥昔單抗在納入醫(yī)保前后，用藥金額均排名第一，參一膠囊與貝伐珠單抗排名處于前三位，參一膠囊與曲妥珠單抗用藥金額較上一年有所減少。2018年醫(yī)保準(zhǔn)入的17種抗癌新藥中，在納入醫(yī)保前用藥金額前五名分別是奧曲肽、尼洛替尼、培門冬酶、奧希替尼、西妥昔單抗。其中尼洛替尼在納入醫(yī)保后用藥金額降至第15名，培門冬酶用藥金額由第三名降至第14名。詳見表4、表5。

2.3抗癌新藥納入醫(yī)保前后DDDc及B/A值 抗癌新藥在納入醫(yī)保之后DDDc出現(xiàn)不同程度的下降，2017

表3 2018年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的17種抗癌新藥納入醫(yī)保前后DDDs及排序

年醫(yī)保準(zhǔn)入的抗癌新藥平均價格降低47%，2018年醫(yī)保準(zhǔn)入的抗癌新藥DDDc平均下降49%。DDDc高的藥物，如利妥昔單抗、伊布替尼等藥品，其B/A<1，說明其藥品同步性差；反之，DDDc低的藥物，如參一膠囊、曲妥珠單抗、培門冬酶等藥品，其B/A>1，說明其藥品用藥金額較低，臨床使用率較高。見表6、表7。

2.4國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判政策對醫(yī)?；鹬С鲇绊?國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判政策實施后，南京地區(qū)60家醫(yī)療機構(gòu)全部抗癌藥物及全部藥品的用藥金額及醫(yī)保支付金額均呈現(xiàn)上漲趨勢，2017年醫(yī)保準(zhǔn)入的18種抗癌新藥在納入醫(yī)保1年后的醫(yī)保支付金額占全部抗癌藥物醫(yī)保支出的9.45%，占全部藥品醫(yī)保支出的1.24%，2018年醫(yī)保準(zhǔn)入的17種抗癌新藥在納入醫(yī)保1年后的醫(yī)保支付金額占全部抗癌藥物醫(yī)保支出的5.81%，占全部藥品醫(yī)保支出的0.81%。見表8。

3 討論

3.1抗癌新藥價格明顯降低，臨床使用增加 抗癌新藥納入醫(yī)保后，其DDDs增長幅度大于用藥金額增長幅度，且兩者變化幅度相差較大，說明藥品價格下降明顯。大部分藥品在談判后支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國際市場價格，顯著提高了醫(yī)保用藥保障水平，大幅減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[12]。35種抗癌新藥在納入醫(yī)保前后的藥物利用情況不同，參一膠囊DDDs排序第一，這與其適用于常見癌癥肺癌、肝癌化療期間有關(guān)[13]。肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，其次依次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和乳腺癌[14]，納入醫(yī)保前后以此5個病種為適應(yīng)證的抗癌新藥DDDs構(gòu)成比較高，變化幅度較大，說明腫瘤流行病的特征也是抗癌新藥使用頻度增加的重要原因之一。阿比特龍、拉帕替尼、塞瑞替尼、伊布替尼等在納入醫(yī)保前無采購記錄，這可能與其價格昂貴，上市時間較短有關(guān)。在納入醫(yī)保之后，抗癌新藥的DDDs與用藥金額顯著上升，說明國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判政策，較好地促進(jìn)了抗癌新藥的臨床使用，提高患者對抗癌新藥的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性。

表4 2017年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的18種抗癌新藥納入醫(yī)保前后用藥金額及排序

表5 2018年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的17種抗癌新藥納入醫(yī)保前后用藥金額及排序

“-”表示該藥品無采購記錄。

“-” indicates that there was no purchase record of the drug.

2018年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的抗癌新藥均是近幾年國內(nèi)新上市的藥品，如正大天晴的安羅替尼和諾華制藥的塞瑞替尼2018年5月在中國上市，醫(yī)保準(zhǔn)入談判距其上市不足1個月時間，并且成功進(jìn)入醫(yī)保乙類報銷目錄[15]。在“健康中國戰(zhàn)略”和建設(shè)創(chuàng)新型國家的政策引導(dǎo)下，政府應(yīng)大力支持創(chuàng)新藥研發(fā)生產(chǎn)，企業(yè)在創(chuàng)新精神引領(lǐng)下，突破技術(shù)難題，持續(xù)推動創(chuàng)新型藥物的研發(fā)。

3.2抗癌新藥臨床療效顯著，部分抗癌新藥價格有待進(jìn)一步降低 抗癌新藥臨床效果明顯，尤其是靶向治療藥物，如利妥昔單抗是一種靶向于CD20的單克隆抗體，目前已成為非霍金奇淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)一線治療和維持治療藥物[16]。但在35種抗癌藥物中，部分藥品出現(xiàn)用藥金額與DDDs分離現(xiàn)象，如利妥昔單抗納入醫(yī)保后其B/A由0.25變化為0.17，降價之后其用藥同步性并沒有改善，相反，DDDc低的藥物其B/A值大，表明臨床醫(yī)生在抗癌藥物使用中，也考慮到藥物經(jīng)濟成本及患者用藥負(fù)擔(dān)，更傾向于選擇價格偏低的抗癌藥物，說明利妥昔單抗價格偏高問題仍需解決。

表6 2017年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的18種抗癌新藥的DDDc及B/A

對于癌癥患者來說，抗癌藥品是其維持生命健康質(zhì)量的重要條件，但抗癌藥價格貴，即使通過醫(yī)保準(zhǔn)入談判和醫(yī)保報銷，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍較重，尤其是對于低收入患者而言，政府有必要進(jìn)一步出臺配套政策，進(jìn)一步減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，防止患者因病致貧、因病返貧。

3.3抗癌新藥臨床使用規(guī)范逐漸完善，分級管理執(zhí)行力度尚有待加強 2017年以前，我國大部分腫瘤臨床診療規(guī)范和診療指南尚未頒布，部分抗癌新藥的使用需要采用超說明書用藥的方式[17]，給臨床用藥帶來了一定的風(fēng)險，可能是抗癌新藥用藥頻度不高的原因。近年來國家衛(wèi)生健康部門陸續(xù)頒布了腫瘤相關(guān)診療規(guī)范和臨床路徑[18]，并將國家談判藥品的抗癌新藥進(jìn)行分級管理[10]，提出各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗癌藥物臨床管理體系，目前醫(yī)療機構(gòu)中抗癌新藥超說明書使用現(xiàn)象減少，用藥風(fēng)險降低，可能是其臨床使用頻度增加的原因。但是，抗癌新藥的分級管理目前仍然存在落實不到位的現(xiàn)象，不僅有可能導(dǎo)致抗癌藥物不合理使用，造成醫(yī)保資源的浪費，反而阻礙了抗癌新藥的公平可及。

表7 2018年國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的17種抗癌新藥的DDDc及B/A

3.4醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性較好，可以藥物利用為視角完善抗癌新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入 抗癌新藥占全部抗癌藥物醫(yī)保支付金額比重較高，說明政策實施后，抗癌新藥臨床使用快速增加。房文通等[13]按“新醫(yī)?！钡膱箐N比例，以2016年DDDs使用量計算，預(yù)測醫(yī)保支付金額為4770萬元；若DDDs增加100%，預(yù)測醫(yī)保支付金額為9541萬元，仍小于2016年的用藥金額，認(rèn)為抗癌新藥降價納入醫(yī)保后能顯著降低用藥金額和醫(yī)保支付費用。而本文發(fā)現(xiàn)，大部分抗癌新藥在納入醫(yī)保后的DDDs實際增幅高于100%，超過了房文通等[13]的預(yù)測的幅度，但是抗癌新藥的醫(yī)保支付金額占全部醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付金額的比重仍然較低，說明抗癌新藥對醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Σ⑽串a(chǎn)生較大的影響。

為保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，可根據(jù)實際情況考慮更新醫(yī)保目錄或擴大醫(yī)保限定支付范圍。如厄洛替尼與阿法替尼同樣治療具有EGFR基因敏感突變的局部晚期非小細(xì)胞肺癌，納入醫(yī)保后兩者的B/A有所改善，但阿法替尼的B/A較高，說明其用藥同步性較好。同時，一項開放隨機對照的III期臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，對比厄洛替尼，阿法替尼能有效延長晚期肺鱗狀細(xì)胞癌患者中位無進(jìn)展生存期及中位生存期[19]。因此，從藥物利用狀況角度，再次進(jìn)行醫(yī)保目錄調(diào)整時，可將阿法替尼作為優(yōu)先納入的藥物。

表8 國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判政策實施前后南京地區(qū)60家醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)保支付金額變化(億元)