約納斯論現(xiàn)代醫(yī)療的倫理邊界

雒 少 鋒

(陜西師范大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，陜西 西安 710119)

德國(guó)哲學(xué)家漢斯·約納斯(Hans Jonas)是海德格爾四大弟子之一，他提出的“責(zé)任倫理學(xué)”成就了他獨(dú)創(chuàng)性哲學(xué)家的地位。正如倪梁康所指出的，約納斯的責(zé)任倫理也受到一定的批評(píng)，其中最重要的批評(píng)是約納斯的責(zé)任倫理學(xué)在現(xiàn)代人工智能發(fā)展的時(shí)代已經(jīng)過(guò)時(shí)，而且未來(lái)人類的滅亡很可能不是由人類對(duì)自然的毀滅造成的，而是由人工智能造成的，即“人工智能戰(zhàn)勝人類智能，人工意識(shí)取代人類意識(shí)”[1]，約納斯的生態(tài)倫理學(xué)已經(jīng)無(wú)法應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。很顯然，批評(píng)意見(jiàn)是將約納斯的責(zé)任倫理等同于生態(tài)倫理學(xué)，但事實(shí)并非如此。責(zé)任倫理是具有普遍原則的倫理學(xué)說(shuō)，約納斯就曾將其應(yīng)用到生物學(xué)和醫(yī)學(xué)中，而醫(yī)療責(zé)任的討論對(duì)于未來(lái)人工智能的發(fā)展具有一定的啟迪，即約納斯對(duì)于醫(yī)療邊界的討論同樣可以作為人類對(duì)于自身智力邊界反思的一個(gè)路徑。

一、生存抑或幸福：醫(yī)療存在的邊界

醫(yī)療問(wèn)題中，約納斯最關(guān)心醫(yī)療與死亡的關(guān)系，特別是對(duì)腦死亡有深入的反思。約納斯的質(zhì)問(wèn)來(lái)自1968年由哈佛醫(yī)學(xué)院發(fā)表的腦死亡定義的報(bào)告。腦死亡是對(duì)死亡新的定義，指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)?，F(xiàn)在世界上90多個(gè)國(guó)家已經(jīng)認(rèn)可腦死亡，并且一些國(guó)家已經(jīng)將其納入法律認(rèn)定中。腦死亡之前的死亡標(biāo)準(zhǔn)是心肺死亡，指心臟跳動(dòng)和呼吸停止。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人的心跳和呼吸如果停止，可以在心臟起搏器、人工呼吸機(jī)的幫助下，繼續(xù)維持一段時(shí)間，也就是心肺停止成為可逆的。而且，心臟移植技術(shù)表明，心臟停止跳動(dòng)與人的生命并非同一。如此，心肺死亡定義不再能描述死亡狀態(tài)，這就需要新的死亡認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而腦死亡正是在此情形下出現(xiàn)的界定。

這些事實(shí)或許對(duì)約納斯來(lái)說(shuō)并不重要，他也并不追問(wèn)腦死亡本身的合理與否，他只是在質(zhì)疑，既然我們現(xiàn)在對(duì)于生死的界限還未確定，就以一種定義(這種定義包括心肺死亡以及以后可能的各種新的定義)的方式來(lái)確認(rèn)，這有可能會(huì)帶給臨終者暴力，盡管這種暴力還不能確切地說(shuō)是什么。就像約納斯對(duì)技術(shù)的質(zhì)疑那樣，現(xiàn)代技術(shù)從來(lái)不能確定未來(lái)的善惡，“關(guān)鍵在于，恰恰是技術(shù)的福祉(我們?cè)絹?lái)越依賴它)包含著變?yōu)榈湺说耐{；技術(shù)所固有的無(wú)節(jié)制傾向使威脅成為迫在眉睫的事”[2]31。

約納斯對(duì)腦死亡的定義存在爭(zhēng)議，乃是反對(duì)腦死亡與器官移植之間的目的性約定，這其中包含了追求最大多數(shù)人幸福的功利主義傾向。盡管他沒(méi)有明確反對(duì)器官移植，但是反對(duì)在判定了腦死亡卻仍在用呼吸機(jī)維持人體運(yùn)行狀況下進(jìn)行的器官移植。他懷疑這尚在運(yùn)行中的身體是否還有痛苦的意識(shí)，在解剖時(shí)受到最后的創(chuàng)傷。約納斯承認(rèn)這只是猜測(cè)，但是從一種理性的懷疑來(lái)說(shuō)，我們只能將肉體的這種運(yùn)作向有生命的一邊推測(cè)，而不是相反。更為重要的是，約納斯的主張來(lái)自他所堅(jiān)持的有機(jī)整體的自然觀。腦死亡是以人的意識(shí)活動(dòng)為中心的生命認(rèn)知觀，將身體看成是大腦的工具，是與腦相分離的低等的存在物。因此，腦死亡延續(xù)了傳統(tǒng)的心靈與肉體二元論的模式。約納斯從生命有機(jī)整體來(lái)關(guān)照我們的整個(gè)自然界，認(rèn)為從低等動(dòng)物到人類不斷的進(jìn)化過(guò)程中，人類發(fā)展出了意識(shí)，但是并不能把意識(shí)作為與整體生命相背離的存在者。甚至人也只是作為全體生命的一部分，而人體與大腦在生命的層面上是平等的。所以，那還在機(jī)器推動(dòng)下運(yùn)行的肉體，并不能無(wú)視為非生命?！霸诖竽X活動(dòng)無(wú)法挽回地失去時(shí)，人們不應(yīng)該阻止自然跟隨而來(lái)的其余機(jī)體的死亡”。[2]192然而，醫(yī)療總是被認(rèn)為與生命站在一起，不斷地挽回生命是醫(yī)生的天職。人們將死亡看成是某種外在的力量讓生命終止了，如疾病、車禍、火災(zāi)，如果不是這些原因，人的壽命似乎可以更長(zhǎng)。而且，醫(yī)療保健、預(yù)防學(xué)、器官的移植等技術(shù)的發(fā)展，鼓勵(lì)了人們?cè)谶@方面的想象。人們?nèi)绻麑?duì)其他技術(shù)發(fā)展的威脅有所警惕，那么對(duì)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步則很少表示反對(duì)。醫(yī)療的發(fā)展總是為了生命而努力，這既是人道的，也是合乎社會(huì)發(fā)展利益的。正是基于這樣的理念，人們對(duì)約納斯的態(tài)度已經(jīng)出現(xiàn)諸多反駁。約納斯當(dāng)然對(duì)此已經(jīng)了然，他也認(rèn)識(shí)到整個(gè)現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)傾向于在生命領(lǐng)域的不斷改善，“簡(jiǎn)言之，促進(jìn)進(jìn)步”〔2〕95。然而，在約納斯看來(lái)，這違背了醫(yī)療的本來(lái)職分，也就是醫(yī)療越出了自己的倫理邊界。為了清晰地描述這一越界，約納斯對(duì)比了一般技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的區(qū)別。一般技術(shù)改變對(duì)象是為了增加一些新的人工對(duì)象，而這些對(duì)象通常也是服務(wù)于技術(shù)之外的目的。而醫(yī)療卻并非要增加新的，只是將身體恢復(fù)到原來(lái)的自然狀態(tài)，或者接近自然狀態(tài)。然而，現(xiàn)代醫(yī)療被賦予更多的要求，如為了外表美麗的整形技術(shù)，使得醫(yī)術(shù)成為追求幸福的手段。由此，現(xiàn)代醫(yī)療成為一個(gè)選用性的，而非一種必需?！搬t(yī)學(xué)越來(lái)越背負(fù)了一種義務(wù)：以其特有的方式防止特有的幸福面臨受懲罰的威脅，防止技術(shù)進(jìn)步的普遍成功產(chǎn)生矛盾的心理?！盵2]121醫(yī)療將公共利益納入自身的義務(wù)，就使得醫(yī)療不再是個(gè)體倫理維度，而要為整個(gè)人類負(fù)責(zé)。

醫(yī)療責(zé)任的轉(zhuǎn)變意味著個(gè)體生死必然要受到社會(huì)的干預(yù)，個(gè)體的死亡成為一個(gè)社會(huì)的公共事件。病人的死亡總想被延緩，以防發(fā)生“過(guò)早”的死亡。約納斯希望死者能夠從人工的脅迫中解放，在生命最后回到自然?！拔覀兊暮蟠袡?quán)要求我們要為他們留下一個(gè)未被搶劫一空的地球。他們不要求新的奇跡療法。如果我們破壞了他們?cè)诘厍蛏系姆蓊~，我們就對(duì)他們犯了罪?！盵2]97相反，我們沒(méi)有研制出一種特效藥或者對(duì)某種絕癥的治愈方法，也不會(huì)由此對(duì)后代抱有罪過(guò)感。我們未做的并不虧欠，但是要做的可能貽害無(wú)窮。約納斯對(duì)技術(shù)抱有前技術(shù)時(shí)代的愿望，醫(yī)療只是作為我們生存的必須技術(shù)，我們不必以醫(yī)療的發(fā)展快慢來(lái)衡量社會(huì)的好壞，人們應(yīng)該接受自然的生老病死，這應(yīng)該是現(xiàn)代醫(yī)療的存在邊界。

二、人抑或肉體：醫(yī)療關(guān)切的邊界

當(dāng)一個(gè)重癥患者不愿再接受醫(yī)療給自己帶來(lái)肉體上的折磨，醫(yī)生能否同意這一要求？如果同意，這無(wú)疑是任憑病人死去，醫(yī)生似乎也就違背了他挽救生命的義務(wù)。如果他不同意，他又憑什么可以強(qiáng)制病人治療？是否讓病人多活一段時(shí)間就比病人自然死亡更為仁慈？這些詰難包含了兩種不同的倫理原則：一種是尊重個(gè)體生命意志的倫理原則，另一種是要求個(gè)體承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的倫理原則。這樣兩種倫理原則在通往生的道路上并無(wú)沖突，但在指向死亡時(shí)卻不能相容，因個(gè)體(醫(yī)生和病人都面臨著相同的倫理困境)選擇死亡與其肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任發(fā)生沖突。不過(guò)，通常人們推崇后一倫理原則，認(rèn)為醫(yī)療需要施加救助，即便最終病人死去，人們覺(jué)得已經(jīng)盡力為之，在結(jié)果上更好，這也是一種功利主義的傾向。但約納斯從第一倫理原則出發(fā)，質(zhì)疑醫(yī)療中延緩死亡的目的究竟是什么？在約納斯看來(lái)，當(dāng)醫(yī)生在竭力挽救重癥病人的過(guò)程中，醫(yī)療只是關(guān)切肉體機(jī)能是否延續(xù)，但是醫(yī)療應(yīng)該關(guān)切病人作為真實(shí)的存在者對(duì)痛苦的感受以及選擇的意志?；诖?，約納斯探問(wèn)，當(dāng)病人活著的社會(huì)義務(wù)已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)療是否還有權(quán)決定病人的死亡。

為此，約納斯列舉了兩個(gè)例子：一個(gè)是身處癌癥晚期清醒、受罪的病人；另一個(gè)是身處不可逆的昏迷中永遠(yuǎn)無(wú)法蘇醒的病人。前一個(gè)例子中，病人能夠自己決斷是否繼續(xù)治療，而如果不治療可能導(dǎo)致快速死亡。病人在此決斷的依據(jù)實(shí)際上來(lái)自醫(yī)生的診斷，但是醫(yī)生應(yīng)該告訴病人實(shí)情嗎？在醫(yī)療中，人們認(rèn)為醫(yī)生善意的欺騙是好的，這樣可能有利于病人的康復(fù)。但是這要求醫(yī)生能夠判斷出欺騙對(duì)于病人的治療是有益的，而且受到歡迎。而當(dāng)需要病人作出決斷時(shí)，約納斯認(rèn)為醫(yī)生就應(yīng)該說(shuō)出全部的真相，“歸根結(jié)底，病人的自主權(quán)應(yīng)該受到尊重，因此不應(yīng)該通過(guò)欺騙而使之喪失作出他自己最熟悉的選擇，只要事情關(guān)涉選擇——除非病人愿意被欺騙”[2]207。把決斷權(quán)交給病人，是死亡將在他身上實(shí)現(xiàn)時(shí)，他能獨(dú)自面對(duì)死亡，就像擁有獨(dú)自生存的權(quán)利那樣。因?yàn)樗劳鲆彩且粋€(gè)人完整生命歷程的一部分。如果醫(yī)生告知臨終者真相，而臨終者做出放棄治療的決定，那么醫(yī)療就尊重了病人的死亡權(quán)，而這一尊重的態(tài)度恰是醫(yī)療盡到了倫理責(zé)任。盡管在此處境下，醫(yī)療感到?jīng)]有全力挽救病人，但是約納斯所要說(shuō)明的正是，醫(yī)療應(yīng)該看到其所面對(duì)的是一個(gè)有自由選擇權(quán)的人，而不是一具需要修補(bǔ)的肉體。尊重一個(gè)完整的人，這是現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)切的邊界。不過(guò)，當(dāng)病人在此過(guò)程中仍然受到疾病的折磨極為痛苦，醫(yī)生能否接受病人的請(qǐng)求，幫助他加速死亡呢？在約納斯看來(lái)，加速死亡不是醫(yī)生的道德要求，但減輕病人的痛苦是必要的。如果在減輕病痛的過(guò)程中有加速死亡的副作用，醫(yī)生同樣要告知病人，得到他們的肯定才能實(shí)施這樣的醫(yī)療。而且，從功利主義的計(jì)算來(lái)看，如果鎮(zhèn)痛的確縮短了病人的壽命，但是壽命質(zhì)的所得要大于量的損失，這種行為仍然是好的。病人的自主權(quán)得到尊重，也是對(duì)于病人人格的尊重。當(dāng)然，這是對(duì)清醒的病人來(lái)說(shuō)。

對(duì)于第二種情況來(lái)說(shuō)，那些處于不可逆的昏迷中的人，有可能已經(jīng)判定為腦死亡的病人，他們的自由意志已經(jīng)不復(fù)存在，他人成為決定其生命是否被延緩的代理人。此時(shí)，他人究竟該如何抉擇？對(duì)于健康的人來(lái)說(shuō)，繼續(xù)活下去是正當(dāng)?shù)倪x擇，他們將自己的意志賦予病人，愿意為病人的生命延續(xù)做最后的努力。此外，他們還為人之感情和社會(huì)的規(guī)范所羈絆，如作為病人的家屬不能在感情上接受必死的事實(shí)，或許不同意停止人工維持生命的手段；醫(yī)生如果放棄治療，也顯得醫(yī)術(shù)失??；法律上為了防止醫(yī)生故意導(dǎo)致死亡，也要求對(duì)預(yù)防性措施的缺失負(fù)責(zé)。但是約納斯認(rèn)為，病人此時(shí)以意志喪失的狀況顯示了必死的決斷，這時(shí)“可以停止那些維持生命的特殊手段，這是應(yīng)該的——為了病人的意愿，人們應(yīng)該允許病人死亡。中止人工維持不是許可性的(可以)，而是義務(wù)性的(應(yīng)該)”[2]215-216。約納斯進(jìn)一步呼吁道：“使生命之火保持燃燒，而不是保持其灰燼在閃爍，就是醫(yī)學(xué)真正的使命，盡管他還要小心這種閃耀?！盵2]219在這種狀況下，約納斯仍然堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)療的責(zé)任是救人，而不是救助肉體。

綜上所述，約納斯認(rèn)為醫(yī)療的邊界也就是醫(yī)療的責(zé)任，即醫(yī)療應(yīng)該做什么。盡管這種邊界的解說(shuō)與現(xiàn)代人對(duì)醫(yī)療的期許并不一致，而且在《技術(shù)、醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)——責(zé)任原理的實(shí)踐》(簡(jiǎn)稱《責(zé)任原理》)這本書(shū)中，約納斯的觀點(diǎn)有時(shí)給人以武斷的感覺(jué)，他似乎更多的是如此主張，而少細(xì)密的邏輯推理。不過(guò)，正如這本書(shū)的書(shū)名所顯示的，其是對(duì)他的責(zé)任原理的應(yīng)用。而要深入理解約納斯對(duì)于醫(yī)療兩重邊界的學(xué)理論證，就需要回溯到他在《責(zé)任原理》一書(shū)中對(duì)于人類的生存責(zé)任和為了人的理念的本體論責(zé)任的論證。

三、醫(yī)療兩重倫理邊界設(shè)定的根據(jù)

約納斯的責(zé)任倫理學(xué)，也被稱為“未來(lái)倫理學(xué)”，因?yàn)檫@是一種面向未來(lái)而不是過(guò)去或當(dāng)前的倫理學(xué)。在此倫理學(xué)中，約納斯提出了兩個(gè)律令，“簡(jiǎn)潔地說(shuō)就是：為了人類生存的責(zé)任位于所有責(zé)任之首，‘人類的生存’就是指在世界上必須有人生活著，他們生活得好是第二律令”[3]128。因而，人類的生存比幸福具有優(yōu)先性。這也是約納斯將生存作為醫(yī)療存在邊界的根據(jù)。生存確實(shí)是所有生物其他追求的基礎(chǔ)，無(wú)人否認(rèn)其重要地位，但這只是一個(gè)生物學(xué)事實(shí)，并不能直接推出生存就是最值得追求的對(duì)象或善。有時(shí)人們寧愿死也不愿意失去某些更重要的東西，說(shuō)明生存似乎并不具有倫理上的優(yōu)先性。約納斯承認(rèn)“是”不能推出“應(yīng)當(dāng)”，所以他將生存作為倫理上的首要律令，就絕不是從生物學(xué)意義上論述。

約納斯比較了存在和非存在與善的關(guān)系，“存在本身就是‘善’的，因?yàn)樘摕o(wú)(nothingness)跟它無(wú)法比較，因此無(wú)論何種存在，在本質(zhì)上都‘應(yīng)該’優(yōu)先于它的對(duì)立(不是‘相反’)面虛無(wú)”[3]61。由此證明：存在即善，生存也就是善，成為值得追求的對(duì)象。但是，值得追求只是一種誘人的動(dòng)因，并不意味著一種責(zé)任，即應(yīng)該或必須追求。約納斯的目標(biāo)是生存應(yīng)該追求，這是人的責(zé)任。為此，他進(jìn)一步考察了目的概念，區(qū)分了兩種目的：一種是作為主體設(shè)定的目的，另一種則是客體本身作為目的。約納斯認(rèn)為后者才是真正的目的，前者奠基于后者，因?yàn)槿藗冎挥兄朗裁词巧频?，才?huì)將其設(shè)定為行動(dòng)的目的。由此推出兩個(gè)結(jié)論：一是，目的即善，因?yàn)樗非蟮哪康牟贿^(guò)是對(duì)善的再次實(shí)現(xiàn)；二是，善是客觀存在的，因?yàn)樯迫绻皇强陀^的，那么就無(wú)法作為目的被追求?？腕w作為目的在約納斯那里就是自然，以及自然所產(chǎn)生的生命。因?yàn)椤吧谴笞匀恢凶罡叩拇嬖? 自然借此進(jìn)一步顯示存在的自我肯定”[4]，即一種“不得不存在”(having-to-be)的肯定，它“是存在的最高目的和價(jià)值體現(xiàn)，也是擁有倫理責(zé)任的全新的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)”[5]。故生存不僅是善的，而且是人應(yīng)當(dāng)追求的責(zé)任，這就為生存作為醫(yī)療存在的邊界提供了充分的根據(jù)。

相較于醫(yī)療的存在邊界，醫(yī)療的關(guān)切邊界根據(jù)更為復(fù)雜。關(guān)切邊界的討論糾纏著兩種倫理原則：一種是尊重個(gè)體自由意志的原則，另一種是擔(dān)負(fù)社會(huì)責(zé)任的原則。個(gè)體自由與社會(huì)責(zé)任在死亡問(wèn)題上充滿了張力。為了消解這一張力，約納斯通過(guò)主觀價(jià)值和客觀價(jià)值與責(zé)任的關(guān)聯(lián)，區(qū)分出兩類責(zé)任。一類是主觀責(zé)任或形式責(zé)任，即人們認(rèn)為我們之所以對(duì)某事負(fù)責(zé)是由我們主動(dòng)意向做某事，我們是導(dǎo)致其結(jié)果的原因。這種責(zé)任的設(shè)定，建立在主體的主動(dòng)性意識(shí)中。另一類是客觀責(zé)任或?qū)嵸|(zhì)責(zé)任，責(zé)任的發(fā)生與我們是否故意無(wú)關(guān)，而只與我們是否參與到一個(gè)責(zé)任結(jié)構(gòu)整體中有關(guān)。換句話說(shuō)，這種責(zé)任關(guān)系是從一個(gè)預(yù)先確定的關(guān)系結(jié)構(gòu)中被規(guī)定好的，個(gè)體被動(dòng)地處于這種關(guān)系結(jié)構(gòu)中就應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。所以，約納斯指出：“現(xiàn)在，‘真正值得努力’應(yīng)該是指努力的對(duì)象是善的，它獨(dú)立于我的傾向之外。恰恰是這一點(diǎn)使它成了‘應(yīng)該’的源泉，由此它向主體提出了要求，在這種情況下主體實(shí)現(xiàn)或保持善是一個(gè)具體問(wèn)題。”[3]109

這一責(zé)任視角的轉(zhuǎn)向乃是約納斯責(zé)任倫理學(xué)說(shuō)的特殊之處，也就是說(shuō)個(gè)體在做出選擇的時(shí)候，他有顧及整體目的的責(zé)任；同時(shí)，這一整體效益不是強(qiáng)制個(gè)體的外在要求，而是呼喚個(gè)體予以關(guān)切的客觀目的。如此，就消解了尊重個(gè)體自由意志與承擔(dān)社會(huì)責(zé)任之間的倫理張力。換言之，在這種客觀責(zé)任中，已經(jīng)融攝了以上兩個(gè)原則：一方面，整體關(guān)系結(jié)構(gòu)作為責(zé)任的來(lái)源體現(xiàn)了社會(huì)責(zé)任的要求；另一方面，整體中的個(gè)體責(zé)任正是擔(dān)負(fù)他者的自由選擇。后一方面是約納斯論證的核心。在約納斯的責(zé)任倫理中，整體規(guī)定著部分，同時(shí)部分關(guān)切著整體。部分對(duì)整體的關(guān)切表現(xiàn)為對(duì)其他部分的關(guān)聯(lián)責(zé)任的負(fù)擔(dān)。正如約納斯在論述人與人自然的關(guān)系時(shí)所說(shuō)的那樣：“人類一個(gè)顯著的特性就是能夠獨(dú)立地承認(rèn)將自身與其他生物關(guān)聯(lián)起來(lái)的責(zé)任關(guān)系，而這是基于人類內(nèi)在地參與到共同的生命現(xiàn)象的關(guān)系動(dòng)態(tài)中?！盵6]即便生命可以作為我的目的，但是人類是否就必須將一切生命視為目的，并且對(duì)其安危負(fù)責(zé)。

約納斯認(rèn)為，自然界的生命物雖然很可能與我們所做的具體事務(wù)無(wú)關(guān)，但我們的行為卻會(huì)影響到他們的安危，那么我們就要為之負(fù)責(zé)。約納斯曾舉例說(shuō)，如同一個(gè)大巴車司機(jī)因?yàn)樾那椴缓枚徽J(rèn)真開(kāi)車，這對(duì)于自己的生命是漠不關(guān)心，但是對(duì)于乘客則是不負(fù)責(zé)任。換言之，生命的存在能夠天然作為目的，乃是由我對(duì)其負(fù)有責(zé)任確立的。在這個(gè)例子中，乘客的安危雖然不一定成為司機(jī)的主觀目的，他可能想到的是賺錢而非乘客的安危，但是因?yàn)樗緳C(jī)畢竟主宰著乘客的安危，因而乘客的生命存在本身就成為司機(jī)開(kāi)車負(fù)責(zé)的目的。約納斯讓客體成為人承擔(dān)責(zé)任的源泉，并不是簡(jiǎn)單的調(diào)整視角，而是建立在目的與責(zé)任關(guān)系結(jié)構(gòu)的顛倒之中。也就是說(shuō)，司機(jī)的責(zé)任與其主觀動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)，僅與開(kāi)車這件事有關(guān)聯(lián)。而這種從整體結(jié)構(gòu)中確定個(gè)體責(zé)任的倫理視角構(gòu)成了約納斯責(zé)任倫理的獨(dú)特之處?；诖?，約納斯在討論醫(yī)療邊界的問(wèn)題時(shí)，并不對(duì)醫(yī)生個(gè)體的倫理責(zé)任進(jìn)行反思，而是對(duì)于整個(gè)醫(yī)療重新反思，因個(gè)體的行動(dòng)很大程度上受制于到現(xiàn)代醫(yī)療制度。

根據(jù)責(zé)任倫理的發(fā)生機(jī)理，可以清晰地看到，責(zé)任不是主體自主設(shè)定的，而是被給予的。那種能夠給予責(zé)任關(guān)系的對(duì)象也不是具有強(qiáng)制力的對(duì)象，而是沒(méi)有任何強(qiáng)制力的弱者，“只有活著的處于基本困境與脆弱之中的個(gè)體，才能成為責(zé)任的對(duì)象”[3]127。這種責(zé)任關(guān)系來(lái)自一個(gè)獨(dú)特的視角，正如有學(xué)者所指出的，“與傳統(tǒng)的責(zé)任概念相比，約納斯的責(zé)任概念反映了一種‘非交互性關(guān)系’(Ein Nicht-reziprokes Verhaeltnis)”[7]。這種責(zé)任原型就是親子關(guān)系。如同父母對(duì)孩子的教養(yǎng)義務(wù)一樣，除非孩子具有了獨(dú)立性，否則這種責(zé)任不會(huì)終止。而這一情感能夠發(fā)生的根源是親子關(guān)系預(yù)先的確立，如果是陌生人之間，大人看見(jiàn)一個(gè)受苦的嬰兒，那么所引發(fā)的更多是憐憫和愛(ài)，而非這種父母對(duì)子女的責(zé)任感。這也與前面約納斯要將整體作為個(gè)體責(zé)任的原因或條件具有一致性。按照這一原理，在確定的醫(yī)患關(guān)系中才會(huì)引發(fā)出醫(yī)療的邊界問(wèn)題。其中，病人是客體且是弱者，那么病人就呼喚責(zé)任，而醫(yī)生由于具有醫(yī)療的權(quán)力就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)關(guān)懷病人的責(zé)任。由于責(zé)任是一種單向的關(guān)系，所以只有醫(yī)生對(duì)病人負(fù)有責(zé)任，病人沒(méi)有相反的責(zé)任。不僅如此，病人呼喚醫(yī)生為之負(fù)責(zé)的表現(xiàn)恰是要醫(yī)生擔(dān)負(fù)起他的自我選擇，而不是讓醫(yī)生將自身作為需要治療的機(jī)體。

盡管透過(guò)客觀責(zé)任消解了兩種倫理原則的沖突，特別是闡明了醫(yī)療尊重病人自主選擇的根據(jù)，但在醫(yī)療中涉及諸多專業(yè)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，病人透過(guò)感性體驗(yàn)難以確定什么是對(duì)自己真正的好，因此，讓病人自主抉擇很容易成為處于無(wú)知的任意。而且根據(jù)約納斯對(duì)于存在與非存在的比較可知，他并不鼓勵(lì)病人選擇死亡，畢竟存在具有優(yōu)先性。如此似乎有一種前后不一致之感。

如果不從約納斯更為深層的責(zé)任倫理來(lái)進(jìn)行理解，就很容易陷入這一誤讀。根據(jù)約納斯的說(shuō)明，自由選擇是基于人的理念，故約納斯強(qiáng)調(diào)尊重病人的選擇，并不是鼓勵(lì)病人選擇死亡的具體行動(dòng)。在約納斯那里，選擇與其說(shuō)是任意的，不如說(shuō)是必然的或“應(yīng)當(dāng)?shù)摹?，選擇不是基于個(gè)體的利害計(jì)算，而是來(lái)自一種“責(zé)任感”?！柏?zé)任感”是一種主體對(duì)客體專注的情感，“我們堅(jiān)決主張，正是這種情感而不是任何別的情感，才可以產(chǎn)生一種意志力(willingness)，通過(guò)我們的行動(dòng)支持客體對(duì)存在的訴求”[3]116。在約納斯看來(lái)，責(zé)任感有一種讓人不得不如此行動(dòng)的動(dòng)力，否則會(huì)有一種內(nèi)疚感隱隱作痛。約納斯的“責(zé)任感”仿照康德的“敬重感”提出，不過(guò)意趣不同。敬重感可以導(dǎo)向倫理行為，但也可能不導(dǎo)向現(xiàn)實(shí)的行為，因?yàn)榫粗馗兄皇且环N對(duì)崇高的感動(dòng)，不具有約束性。相反，責(zé)任感是由客體發(fā)出，由之引發(fā)一種不得不做的約束性感受。

責(zé)任感的提出不僅消解了選擇任意性的質(zhì)疑，更重要的是闡明了個(gè)體自主選擇的崇高性?；诖?，責(zé)任也被稱為“為了人的理念(the idea of man)的本體論責(zé)任 ”[3]57。因?yàn)椤爸挥腥说睦砟?，才告訴我們?yōu)槭裁磻?yīng)該有人，以及他們應(yīng)該怎樣存在”[3]57-58。然而，理念只能思維而不可經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于現(xiàn)實(shí)中的人需要可經(jīng)驗(yàn)的方式把握作為理念的人，從而促進(jìn)行動(dòng)。但對(duì)約納斯來(lái)說(shuō)，人的理念并不是抽象的觀念，對(duì)于人的自主選擇的尊重更不是抬高意識(shí)而貶低肉體。約納斯恰恰反對(duì)意識(shí)與肉體的二元區(qū)分，他從生命的角度對(duì)人重新加以理解，即“生命是指‘物質(zhì)’的生命，也就是活著的身體，有機(jī)存在物”[8]。正是這種一元有機(jī)的生命觀讓肉體具有尊嚴(yán)，因“生命的存在模式是通過(guò)行動(dòng)獲得自我保存；由對(duì)不存在積極地說(shuō)‘不’，所有斗爭(zhēng)的‘是’在此得到了加強(qiáng)；通過(guò)否定不存在，存在變成一種積極的關(guān)切，即不斷的自我選擇”[3]106。因此，病人的自主選擇不是遵從理智的利害算計(jì)，不是意識(shí)對(duì)肉體機(jī)能保持與否的決斷，而是基于實(shí)踐性的行動(dòng)對(duì)生存本身的肯定，這一肯定才是人的理念的本體論責(zé)任的表達(dá)。也正是在這個(gè)意義，病人的自主選擇是必然的，而非任意的。與康德具有類似之處，約納斯也通過(guò)這種絕對(duì)命令的方式展示了人之尊嚴(yán)。因此，醫(yī)療對(duì)于病人自主選擇或生存行動(dòng)的肯定正是對(duì)于人的關(guān)切，而且這種關(guān)切是以應(yīng)當(dāng)?shù)呢?zé)任被給予醫(yī)生。正如約納斯所說(shuō)：“在這里，一個(gè)實(shí)際存在者唯一的存在對(duì)他人來(lái)說(shuō)內(nèi)在而又顯明地包含著一種應(yīng)該，即使大自然不運(yùn)用有力的本能救助這應(yīng)該或者獨(dú)自承擔(dān)起自己的任務(wù)，它也會(huì)如此?！盵3]165相反，在一種無(wú)法直面作為理念的人的語(yǔ)境中，病人只是整個(gè)醫(yī)療的一個(gè)部分，不具有自主性和尊嚴(yán)可言，人在那里已經(jīng)消解為機(jī)能的運(yùn)作，病人的機(jī)體延續(xù)變成了實(shí)現(xiàn)另外一些目的的手段。因此，從何種維度看待人，決定了醫(yī)療關(guān)切邊界的差別。

四、醫(yī)療兩重倫理邊界的關(guān)聯(lián)

在探明了醫(yī)療兩重倫理邊界所蘊(yùn)含的深層倫理根據(jù)之后，需要進(jìn)一步考察它們之間的關(guān)聯(lián)以及其在經(jīng)驗(yàn)世界中的實(shí)現(xiàn)路徑。正如上文已經(jīng)說(shuō)明的那樣，醫(yī)療的第一重倫理邊界是生存，其后的根據(jù)是非生物學(xué)意義上的生存責(zé)任；醫(yī)療的第二重倫理邊界是對(duì)作為理念的人的關(guān)切或尊重，由此形成一種本體論責(zé)任。這樣兩重根據(jù)在約納斯的責(zé)任倫理學(xué)中都屬于理性所建構(gòu)的原理，而與這兩重根據(jù)關(guān)聯(lián)的責(zé)任感則屬于感性的情感。盡管前文只是將責(zé)任感與人的理念關(guān)聯(lián)，但事實(shí)上，它也與生存責(zé)任關(guān)聯(lián)。在約納斯那里，責(zé)任感與整個(gè)責(zé)任原理相互關(guān)聯(lián)。而這一關(guān)聯(lián)正是我們考察醫(yī)療兩重倫理邊界關(guān)聯(lián)的起點(diǎn)。

約納斯認(rèn)為，一種完備的倫理學(xué)形態(tài)必須同時(shí)闡明作為“應(yīng)當(dāng)”的理性的原理和感性的心理學(xué)基礎(chǔ)，前者提供了“應(yīng)當(dāng)”的基本架構(gòu)和根據(jù)，即通過(guò)理性對(duì)人類行為的考察，探究出何以如此行動(dòng)的根據(jù)，同時(shí)對(duì)作為習(xí)俗的倫理行為進(jìn)行批判性的矯正。盡管理性的辯護(hù)能夠?yàn)槿祟惔_定如何行動(dòng)是合理的，對(duì)于人們的倫理選擇提供強(qiáng)大的邏輯支撐，但在理論性的倫理學(xué)闡明中，通常只是靜態(tài)地陳述原理，卻不具備促動(dòng)個(gè)體必然按照這一合理路徑行動(dòng)的動(dòng)力。而作為一門實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，倫理學(xué)更需要提供行動(dòng)的動(dòng)力。約納斯認(rèn)為那種驅(qū)使個(gè)體將其想法付諸行動(dòng)的根本動(dòng)力恰是情感的作用，行為者通過(guò)一系列心理活動(dòng)，特別是借助意志力驅(qū)動(dòng)個(gè)體行動(dòng)，進(jìn)而在實(shí)踐中回應(yīng)理性的抉擇?！斑@是說(shuō),倫理學(xué)有客觀領(lǐng)域和主觀領(lǐng)域,一個(gè)解決理性,另一個(gè)解決情感?！盵3]110這樣兩個(gè)方面相輔相成，是一個(gè)完整倫理學(xué)說(shuō)不可或缺的兩部分。由此可知，約納斯提出的“責(zé)任感”正是自覺(jué)地為責(zé)任原理提供堅(jiān)實(shí)的情感基礎(chǔ)，從而構(gòu)建出完備的責(zé)任倫理學(xué)。

在約納斯看來(lái)，他的責(zé)任感在倫理學(xué)史上具有開(kāi)創(chuàng)性地位，“事實(shí)是責(zé)任觀在過(guò)去的道德體系或倫理學(xué)的哲學(xué)理論中根本不起顯著作用，因此，責(zé)任感在道德意志結(jié)構(gòu)中就根本不具有情感價(jià)值：我已經(jīng)闡明的那些很不同的情感，比如愛(ài)、敬畏等等，卻具有這樣的功能”[3]156。之所以責(zé)任感很少占據(jù)倫理學(xué)的重要位置，乃是過(guò)去的倫理學(xué)關(guān)注的多為當(dāng)下的生活，希望尋求一種持久穩(wěn)固的生活方式，對(duì)于未來(lái)世界的不確定則保持了一種聽(tīng)任命運(yùn)或自然秩序擺布的超然態(tài)度。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，古代乃至近代的倫理學(xué)都堅(jiān)持了一種垂直的追求終極善的訴求，因而，倫理學(xué)并不關(guān)心現(xiàn)象界，乃至缺乏歷史的維度?？档乱越?，才自覺(jué)地扭轉(zhuǎn)這種倫理學(xué)視角，歷史的進(jìn)程或作為周遭環(huán)境對(duì)于個(gè)體倫理行動(dòng)的價(jià)值得到關(guān)注。但即便如此，在約納斯看來(lái)，康德的努力仍然不夠：“外在的歷史過(guò)程被賦予或承擔(dān)了在柏拉圖式的方案中那交給個(gè)體內(nèi)在升華的東西；在這個(gè)進(jìn)程的總體收益中個(gè)別主體的份額就像在所有的‘進(jìn)步’模式中那樣，在時(shí)間中由偶然的處境注定只能是微不足道的。然而，康德確實(shí)還是未能堅(jiān)定地使歷史進(jìn)程成為這個(gè)理想的恰當(dāng)工具?！盵3]160從這一歷史背景中，可以更為清晰地看到約納斯的責(zé)任倫理學(xué)對(duì)傳統(tǒng)倫理學(xué)思路的顛覆性意義，即他嘗試把專注個(gè)體內(nèi)在終極善的倫理學(xué)傳統(tǒng)轉(zhuǎn)到關(guān)注個(gè)體周遭境遇特別是作為不確定的未來(lái)世界的領(lǐng)域之中。

當(dāng)然，關(guān)注不確定的未來(lái)世界的倫理學(xué)是應(yīng)時(shí)代之境況而發(fā)生，而不是任意為之?！拔覀冋?wù)摰呢?zé)任只是由于自然主體受到威脅才變得明顯起來(lái)。以前談?wù)撨@樣的事情是沒(méi)有意義的。處于危險(xiǎn)中的事物發(fā)出了它的呼聲?！盵3]178也就是說(shuō)，在古代社會(huì)，由于人類對(duì)于自然物的控制沒(méi)有像技術(shù)時(shí)代這樣強(qiáng)大，人與自然處于一種相對(duì)和諧平衡的秩序之中，因而，外部世界沒(méi)有作為人所要關(guān)照的對(duì)象。只有在現(xiàn)代，自然被技術(shù)不斷地“征服”進(jìn)而威脅到人類生存本身時(shí)，外部世界與人的關(guān)系才成為倫理學(xué)所要關(guān)注的新對(duì)象。正像約納斯所說(shuō)的，他的責(zé)任倫理學(xué)是基于處在危險(xiǎn)中的事物對(duì)人發(fā)出的呼聲，并對(duì)這一呼聲的積極回應(yīng)。不過(guò)，在約納斯那里，這種求救的呼聲并不是引起聽(tīng)者的同情和憐憫，而是喚起責(zé)任感。但此處的責(zé)任感不是人們事后為自己的過(guò)錯(cuò)負(fù)責(zé)，而是事前對(duì)于自己的行為將要面對(duì)的對(duì)象感到有責(zé)任，這也正是前文所提及的客觀責(zé)任，其考慮的不是自己的行為與后果之間的因果，而是對(duì)作為客體的存在者負(fù)責(zé)。通過(guò)梳理責(zé)任原理的發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)，可以看到，一種特殊的關(guān)于責(zé)任的情感先于原理而出現(xiàn)，并構(gòu)成了約納斯責(zé)任倫理學(xué)的基礎(chǔ)。沿著這條發(fā)生學(xué)的線索，才能揭示出醫(yī)療兩重倫理邊界如何關(guān)聯(lián)在一起。

首先是醫(yī)療存在的邊界，也就是生存的責(zé)任。生存相比于幸福，顯然更傾向于自我保存和延續(xù)，而不是創(chuàng)造和進(jìn)步。盡管約納斯已經(jīng)對(duì)生存做了理論論證，闡明了其作為善的優(yōu)先性，但是這種理性的論證不過(guò)是將直觀情感知識(shí)化的結(jié)果。根據(jù)約納斯的說(shuō)明，生存自身表象為人在預(yù)料到危險(xiǎn)時(shí)自發(fā)的保留傾向，“如果不知道危險(xiǎn)，我們就不知道該保留什么，以及為什么保留；這種知識(shí)來(lái)自于對(duì)該避免什么的洞察，而不是所有的邏輯和理論；這由先于知識(shí)而起作用的情感突變使我們意識(shí)到危險(xiǎn)，并教我們理解這種價(jià)值，它的反理論性如此地影響了我們”[3]37。很顯然，保留就是持續(xù)地存在，這正是生存的本意。因而，生存在一種直觀情感中就顯現(xiàn)為保留本身，至于具體保留什么，這已經(jīng)是生存的內(nèi)容，而為什么保留的思考則進(jìn)入到原理的領(lǐng)域。約納斯把這種保留的傾向也稱為不愿意冒險(xiǎn)的態(tài)度。這在醫(yī)療中表現(xiàn)得更為明顯，“病人可能會(huì)死于有希望的根治療法(radical cure)，因而人們甚至更喜歡有缺陷的姑息療法(palliatives)，這種法則適用于整個(gè)人類的生命，盡管并不總是適用于個(gè)別病人”[3]50。因此，醫(yī)療中的生存邊界無(wú)論如何具有一種絕對(duì)優(yōu)先的地位，而這一情感傾向也成為約納斯責(zé)任倫理學(xué)的基礎(chǔ)。

其次是關(guān)切的邊界，關(guān)切的發(fā)生來(lái)自對(duì)象本身。正如上文所言，引發(fā)責(zé)任的對(duì)象是弱者，而非強(qiáng)者，是患者而非醫(yī)生。從責(zé)任感的發(fā)生學(xué)角度來(lái)看，“責(zé)任的對(duì)象顯然是短暫的易逝者”[3]113，而不再是古典倫理學(xué)中讓人產(chǎn)生強(qiáng)烈激情去追求的永恒之物。但正是這種脆弱、偶然、不安全的對(duì)象，以一種隨時(shí)可能消逝的狀態(tài)，引發(fā)了關(guān)切者沒(méi)有任何試圖占有對(duì)方而只是為其服務(wù)的責(zé)任感。在關(guān)切邊界中，責(zé)任的對(duì)象不是一件事，“它對(duì)我而言卻更是一個(gè)不可分享的‘他者’”[3]113，其本身處于中心位置，關(guān)切者在兩方面承擔(dān)著作為“他者”的對(duì)象之責(zé)任，“一是對(duì)托付給它的東西客觀地負(fù)責(zé)，二是通過(guò)責(zé)任感的支持受情感約束”[3]119。這一視角更為清晰地展示出責(zé)任感與作為人的理念之本體論責(zé)任的關(guān)聯(lián)。也就是說(shuō)，人的理念的發(fā)生基礎(chǔ)正是直觀到純粹的他者，而“‘他者’并不是什么無(wú)與倫比的更好的東西，而是憑著自己的權(quán)利只是它自身，沒(méi)有這一點(diǎn)，他性(otherness)就會(huì)在我或它那方面被一種質(zhì)的同化消磨掉”[3]113。換言之，當(dāng)我們直觀到他人時(shí)，他人是以其自身呈現(xiàn)給我，而不是作為一件事中的一個(gè)符號(hào)。只有他性在我們的體驗(yàn)中顯現(xiàn)，責(zé)任感才會(huì)伴隨而生。

約納斯還特別指出這種不同類型的責(zé)任感消解了通常強(qiáng)者對(duì)弱者的恩賜姿態(tài)，而這正是責(zé)任感與過(guò)去一切以同情為基礎(chǔ)的倫理學(xué)的重大區(qū)別。盡管二者都面對(duì)痛苦，但是同情不可避免地連帶著強(qiáng)者的自豪感，以及倫理行動(dòng)的任意性，因?yàn)榛谕榈膸椭菑?qiáng)者居高臨下地給予，并且這是他們的自由權(quán)利，而不是履行的義務(wù)。同情的倫理行動(dòng)根本上是在做事，解除弱者遭受的苦難，事實(shí)上并沒(méi)有照面到弱者本人。相反，約納斯的責(zé)任感正是把弱者從事中剝離出來(lái)，讓人作為目的顯現(xiàn)自身，而強(qiáng)者的恩賜心態(tài)則伴隨著意識(shí)到“權(quán)力因自私而羞慚”[3]120而消解，強(qiáng)者的力量不再成為優(yōu)越感的來(lái)源，從而直接引發(fā)類似純粹的利他或服務(wù)于弱者的情感。這一情感對(duì)于實(shí)現(xiàn)尊重弱者是決定性的。如果處于同情的狀態(tài)，強(qiáng)者也可以以放低姿態(tài)的方式去尊重弱者，但放低姿態(tài)本身也是一種恩賜，故在此境況下，無(wú)論如何難以實(shí)現(xiàn)真實(shí)的尊重。也是基于這樣的語(yǔ)境，約納斯在論及醫(yī)療對(duì)病人的尊重時(shí)，特別是把病人的自主選擇權(quán)作為重要的尊重方式，對(duì)于未能真實(shí)領(lǐng)會(huì)到這種責(zé)任感的人來(lái)說(shuō)非常不易理解，甚至?xí)J(rèn)為這種尊重不可能發(fā)生，或者只是約納斯自己設(shè)想的理想狀態(tài)。而只有在深入考察了責(zé)任感的發(fā)生歷程和本質(zhì)，闡明了人的理念的本體論責(zé)任是如何從他者的直觀中發(fā)生的，才真正澄清了醫(yī)療尊重病人是如何可能的問(wèn)題。

通過(guò)對(duì)醫(yī)療兩重倫理邊界的情感基礎(chǔ)進(jìn)行分析，可以看出責(zé)任感在時(shí)間上先于理性的責(zé)任原理，而且這種特殊的責(zé)任感是完全自發(fā)的，而不是從某種責(zé)任觀念引發(fā)的。因而，責(zé)任感不是作為責(zé)任原理的附屬，其本身具有獨(dú)立的存在形態(tài)。相反，作為理性的原理也不只是對(duì)這種情感的知識(shí)化表達(dá)，而是要對(duì)整個(gè)責(zé)任行為的發(fā)生機(jī)理加以闡明。簡(jiǎn)言之，在邏輯次序上，原理作為背景先行規(guī)定了情感的存在方式；但在歷時(shí)性次序上，責(zé)任感作為倫理行動(dòng)的推動(dòng)力先行顯現(xiàn)，并將責(zé)任原理整體地鋪展到經(jīng)驗(yàn)世界。也就是說(shuō)，責(zé)任感作為一種顯現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)不斷被感知，而責(zé)任原理只是在此實(shí)踐的整體發(fā)生之后才能被領(lǐng)悟。因此，原理始終以一種整體的方式存在，而情感則始終作為一種當(dāng)下化的行動(dòng)被感知。

在闡明了責(zé)任原理與責(zé)任感的關(guān)系以及醫(yī)療兩重倫理邊界的情感基礎(chǔ)之后，進(jìn)而可以說(shuō)明這兩重倫理邊界之間的關(guān)聯(lián)。從表面看，醫(yī)療的兩重倫理邊界來(lái)自不同的情感基礎(chǔ)，前者是基于恐懼或憂慮的情感，后者則是對(duì)于他者的責(zé)任感。然而，誘發(fā)責(zé)任感的他者之他性正是憂懼的來(lái)源，即他者身上表現(xiàn)出的脆弱正是引人恐懼或憂慮的原因。故憂懼之情與他者之他性在約納斯那里必然成對(duì)出現(xiàn)，二者不能分割。所不同的是，生存的傾向起源于受憂懼者本人，而對(duì)他者的尊重則是從第三方的角度言之，他者只是作為客體而存在。而在責(zé)任倫理中，這兩個(gè)方面恰好各自充當(dāng)了一個(gè)倫理行為中的主體和客體。只不過(guò)，在約納斯那里，責(zé)任感的發(fā)生不是主體先行，而是客體主動(dòng)顯現(xiàn)自身，進(jìn)而喚起主體的負(fù)責(zé)行動(dòng)。正如約納斯所說(shuō)：“首先產(chǎn)生了客體的‘應(yīng)該存在’，其次是主體的應(yīng)該行動(dòng)，這主體因?yàn)樗臋?quán)力而被要求關(guān)護(hù)客體?！盵3]120很顯然，前者對(duì)應(yīng)于醫(yī)療的存在邊界，后者對(duì)應(yīng)于醫(yī)療的關(guān)切邊界。因?yàn)榘凑涨拔乃?，生存之所以被作為?yōu)先追求的對(duì)象是基于客體本身被作為目的，生存在此就顯現(xiàn)為純粹的客體。而在對(duì)人的尊重根據(jù)論證中，著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療如何尊重病人的自主選擇權(quán)，醫(yī)療恰是作為倫理行動(dòng)的主體被賦予了一種責(zé)任。據(jù)此可進(jìn)一步推出，存在邊界先行于關(guān)切邊界，關(guān)切邊界奠基在存在邊界之上。嚴(yán)格地說(shuō)，二者在經(jīng)驗(yàn)中總是作為一個(gè)完整的倫理行動(dòng)而出現(xiàn)。也就是說(shuō)，生存先行顯現(xiàn)，并構(gòu)成了醫(yī)療關(guān)切的對(duì)象，如此就將醫(yī)療兩重邊界的關(guān)系還原到其最為原初的經(jīng)驗(yàn)中。雖然如此，約納斯對(duì)醫(yī)療兩重邊界的區(qū)分，更清晰地展示了現(xiàn)代醫(yī)療中所遭遇的問(wèn)題以及可能的解決路徑。

此外，借助責(zé)任感與責(zé)任原理關(guān)系的梳理，也是為了從一種發(fā)生學(xué)的角度說(shuō)明醫(yī)療兩重倫理邊界如何在經(jīng)驗(yàn)世界中被實(shí)現(xiàn)。約納斯認(rèn)為不是一種理性而是情感給予了人們價(jià)值知識(shí)。故要真正理解責(zé)任原理并將其付諸實(shí)踐，并非首先將這一理論進(jìn)行推廣，而是需要培養(yǎng)對(duì)未來(lái)憂慮或恐懼的情感，“一種新的教育感情，是我們正在探討的倫理學(xué)的第二項(xiàng)基本職責(zé)”[3]39。這種情感之所以需要教育，乃是約納斯的責(zé)任感來(lái)自現(xiàn)象學(xué)的直觀。個(gè)體對(duì)他者負(fù)責(zé)的倫理意義是基于直觀到“只有那種在意向中又超出意向的視域結(jié)構(gòu)中”[9]的他者，即經(jīng)驗(yàn)到超出我的總體化意向之外的異質(zhì)性對(duì)象時(shí)才可能發(fā)生。正如我們看到一個(gè)可憐的人時(shí)，不是看到一個(gè)人遭受貧困，而應(yīng)當(dāng)看到一個(gè)遭受貧困的人本身。只有后者才是對(duì)他性的直觀方式，由此責(zé)任感才真實(shí)地發(fā)生。由此觀之，約納斯的責(zé)任倫理學(xué)不僅是一種原理的闡明，而且具有方法論的價(jià)值。這對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)療如何理解病人以及何以尊重病人提供了重要的實(shí)踐路徑。

五、結(jié) 語(yǔ)

約納斯雖然較多地討論了醫(yī)生和病人的責(zé)任關(guān)系，但他最終要考察的還是影響著整個(gè)人類生活的現(xiàn)代醫(yī)療制度，不斷探究其深層的倫理沖突以及化解之道。誠(chéng)如汪行福所言：“約納斯的絕對(duì)命令主要不是針對(duì)私人行為的,而是主要針對(duì)公共政策的,因而代表著一種新的絕對(duì)命令的類型。”[10]而約納斯對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的擔(dān)憂，主要是擔(dān)憂人類被技術(shù)奴役，他嘗試提出一種保持生態(tài)平衡的深層邏輯。所以，約納斯雖然以生存為人的首要責(zé)任，但是并不追求人的壽命的延長(zhǎng)或永生。在約納斯看來(lái)，人的有限性是人生意義的源泉，而人的永生對(duì)人存在的負(fù)面價(jià)值更大，更重要的是永生將打破世界的生死平衡。所以，即便在《責(zé)任原理》中，約納斯也表達(dá)了對(duì)于現(xiàn)代技術(shù)延緩人類壽命的批評(píng)[3]27-29。而醫(yī)療中對(duì)于人的壽命的延長(zhǎng)也是打破自然生死平衡的力量，由此才需要討論醫(yī)療的邊界問(wèn)題。但這一理論對(duì)于現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療的限制仍然有限，甚至與人們通常對(duì)待醫(yī)療的觀念相反。因此，關(guān)于醫(yī)療的邊界問(wèn)題，在約納斯責(zé)任倫理的思路之上，仍然有值得深入探究的價(jià)值。