機(jī)器人輔助腹腔鏡治療TURP術(shù)后前列腺癌的效果分析

張浩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院＜捷爾醫(yī)院＞泌尿外科 重慶 401120）

前列腺增生和前列腺癌都是老年男性的常見疾病，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral Resection of the Prostate，TURP）依然是治療前列腺增生的主要方式，而TURP術(shù)后病檢標(biāo)本證實(shí)為前列腺癌的患者越來越多，對于這種因前列腺增生行TURP手術(shù)的前列腺癌患者，如何行前列腺癌根治性切除術(shù)一直是泌尿外科醫(yī)生面臨的難題。近年來隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)癥也不斷拓展。為了進(jìn)一步積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對收治的6例既往行TURP術(shù)的前列腺癌患者，采用機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robotassisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP）治療的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年5—10月經(jīng)TURP術(shù)后患前列腺癌患者6例，年齡60～72歲。其中1例患者因PSA升高入院，常規(guī)行前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌，術(shù)前TPSA：9.79ug/L，f/t：0.13，Gleason評分3+4分，臨床分期為T2cN0M0，該例患者在行RALP術(shù)前7年和3年做過兩次前列腺電切手術(shù)；另外5例患者均因排尿困難入院行TURP術(shù)，術(shù)后病檢提示前列腺癌，其中2例分別在術(shù)后口服氟他胺1年和戈舍瑞林2個(gè)月內(nèi)分泌治療后行RALP術(shù)，術(shù)前PSA分別為TPSA：8.30ug/L、f/t：0.10和TPSA：168ug/L，Gleason評分分別為：5+3分和3+4分，臨床分期分別為T2bN0M0和T2cN0M0；另外3例在TURP術(shù)后3個(gè)月行RALP術(shù)，術(shù)后病檢提示未見癌殘留；6例患者均無嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前放射性核素全身骨掃描、胸片及核磁共振檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未見明確手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1麻醉及體位：手術(shù)使用氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取Trendelenburg 體位，即患者仰臥位（頭低腳高40～50℃），雙腿置截石位。

1.2.2操作通道建立及器械連接：采用4條機(jī)器臂和2個(gè)輔助孔完成手術(shù)。

1.2.3手術(shù)步驟：手術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑，3例中高?；颊呦刃须p側(cè)閉孔淋巴結(jié)清掃。高位切開臍正中韌帶及臍旁正中韌帶，沿腹壁與腹膜之間分離進(jìn)入恥骨后間隙。游離前列腺前脂肪組織、盆筋膜，切開兩側(cè)盆筋膜游離恥骨后血管束并縫扎之，沿膀胱頸前列腺交界處切斷膀胱頸，游離前列腺后方及精囊達(dá)狄氏筋膜，切開狄氏筋膜，續(xù)游離達(dá)前列腺尖，分別切斷恥骨前列腺韌帶、兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶，切斷尖部尿道，至完全游離出前列腺，前列腺標(biāo)本裝入袋中，鏡下用倒刺線3-0 V-LOC行膀胱頸尿道吻合并置入F20三腔尿管保留，導(dǎo)尿管注水證實(shí)無滲漏后于吻合口留置一橡皮引流管，將鏡頭孔稍作延長后，取出標(biāo)本，可吸收線縫合傷口。

2.結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開放或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，無機(jī)械故障導(dǎo)致 手術(shù)中斷。機(jī)器人安裝時(shí)間平均為30min，手術(shù)時(shí)間130～250min，平均180min；術(shù)中出血50-200ml，平均140ml，無1例術(shù)中輸血；術(shù)后住院時(shí)6～11d，平均術(shù)后住院時(shí)間8d；3例術(shù)后3d拔除引流管，2例術(shù)后4d拔除管，1例因淋巴漏延遲至術(shù)后7d拔管，無1例出現(xiàn)尿漏；術(shù)后14～21天拔除尿管，平均17d，1例患者拔除尿管后有輕度尿失禁，隨訪中；術(shù)后病檢提示6例患者切緣均陰性，3例行淋巴結(jié)清掃的患者淋巴結(jié)陰性。

3.討論

眾所周知，由于破壞了原有的解剖層次和界限，初次手術(shù)一般會(huì)對同一部位的再次手術(shù)造成不利影響，對于既往有TURP手術(shù)史的前列腺癌患者，再次行前列腺癌根治術(shù)的難度將明顯增加[1]。難度增加主要體現(xiàn)在：（1）TURP術(shù)后，膀胱頸口疤痕形成，組織纖維化，造成尿道吻合難度增加，且輸尿管開口位置受牽拉扭曲變形，難以識(shí)別，增加輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，另外膀胱頸口變寬，需要重建幾率增加；（2）前列腺周粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，分離過程中容易出血，尤其是精囊腺與膀胱前列腺后壁和直腸前壁常有一定粘連，容易造成膀胱及直腸損傷，另外嚴(yán)重的組織粘連容易造成神經(jīng)血管束識(shí)別困難，影響術(shù)后勃起功能的恢復(fù)；（3）在TURP手術(shù)期間，大量開放的淋巴管、血管通道增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率，且反復(fù)的尿道操作和導(dǎo)尿管留置容易造成尿道狹窄，影響術(shù)后排尿；（4）TURP手術(shù)易造成尿道括約肌的機(jī)械性損傷，術(shù)中難以保留足夠長尿道做尿道吻合，增加了吻合口尿漏和術(shù)后尿失禁幾率[2]。因此，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)或者腹腔鏡技術(shù)處理既往有TURP手術(shù)史的前列腺癌，手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而目前發(fā)展迅速的機(jī)器人技術(shù)為我們提供了新的選擇。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在歐美等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用已經(jīng)很廣泛，在國內(nèi)開始應(yīng)用有十年左右，其中達(dá)芬奇系統(tǒng)（DaVinci，2000年）是目前世界上應(yīng)用最廣泛的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)[3]。據(jù)國外報(bào)道RALP較開放性前列腺癌根治術(shù)(radical retropubic prostatectomy，RRP)或者傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)在前列腺癌根治術(shù)中顯示出了明顯優(yōu)勢[4]。與RRP和LRP相比，RALP在減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間等方面具有顯著優(yōu)勢，在降低切緣陽性率、提高尿控率和保留勃起功能等方面也存在優(yōu)勢，前瞻性、多中心的對照研究證明RALP存在顯著優(yōu)勢[5]。費(fèi)夏瑋[6]等在比較兩者手術(shù)療效的Meta分析中得出結(jié)論，RALP組在手術(shù)時(shí)間、3年無生化復(fù)發(fā)生存率、術(shù)后12個(gè)月尿控和勃起功能恢復(fù)率方面與LRP組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在術(shù)中出血量、輸血率、膀胱尿道吻合口漏發(fā)生率、手術(shù)切緣陽性率、術(shù)后第3、6個(gè)月尿控和勃起功能恢復(fù)率方面，RALP組要明顯優(yōu)于LRP 組(P＜0.05)；Porpiglia F[7]等研究也發(fā)現(xiàn)在保留性神經(jīng)血管束后術(shù)后勃起功能的恢復(fù)率分別為80.0%、54.2%，證明RALP在術(shù)后性功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢。Heidenreich[8]等研究顯示RALP在術(shù)后1年、3年、5年、7年無生化復(fù)發(fā)生存率分別為95.1%、90.6%、86.6%及81.0%，由于缺乏足夠的隨訪時(shí)間，目前尚不能就RALP與RRP在術(shù)后生化復(fù)發(fā)率及生存率等方面的差異得出結(jié)論。

DaVinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)存在顯著優(yōu)勢的同時(shí)，亦有一定的缺陷：（1）由于非人手直接操作，缺乏觸覺反饋，術(shù)者無法通過觸覺來感知組織的硬度、質(zhì)地，血管的搏動(dòng)等，需要通過大量病例積累，建立“眼-手-腦”的反射來判斷機(jī)器臂操作力度的大小；（2）開展機(jī)器人手術(shù)，尤其是特殊病例手術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)周期，一般認(rèn)為需要40例左右的手術(shù)量積累才能較熟練地掌握機(jī)器人技術(shù)；（3）機(jī)器人系統(tǒng)醫(yī)療成本較高，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，影響了其推廣應(yīng)用。因此，雖然RALP手術(shù)效果已經(jīng)獲得泌尿科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，但是在處理復(fù)雜性前列腺癌，如TURP術(shù)后、大體積前列腺、高危高齡患者等仍缺少大樣本病例以及前瞻性隨機(jī)對照研究來證明其優(yōu)勢。另外，由于本組患者例數(shù)較少，且僅從手術(shù)治療的角度進(jìn)行探討和分析，暫時(shí)缺少遠(yuǎn)期隨訪資料。

綜上所述，DaVinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有安全有效、操作精細(xì)、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，對于TURP術(shù)后前列腺癌患者，TURP術(shù)增加了手術(shù)操作難度，但在機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)熟練的條件下選擇RALP治療是安全可行的。