嚴重藥物過敏反應搶救1 例救治體會

聶銓俊

（德慶縣人民醫(yī)院急診科 廣東 肇慶 526600）

嚴重過敏反應定義，指已致敏機體暴露于過敏原后引起的由IgE 介導急性嚴重危及全身多系統(tǒng)的I 型超敏反應。其臨床特點突然快速出現(xiàn)且危及生命的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)問題，其中59%為急性呼吸道阻塞，15%為循環(huán)衰竭[1]。若不及時處理，可在短時間內(nèi)死亡。據(jù)文獻統(tǒng)計資料顯示50%嚴重過敏致死因藥物所誘發(fā)，其中抗微生物藥、中藥注射劑、生物制品是發(fā)生過敏反應最多的三類藥物[2]。其發(fā)病時間中位數(shù)為注射用藥后5min[3]。過敏反應是藥物最常見的不良反應，也是藥品不良反應的主要致死原因。

本文就2018 年參與救治的嚴重藥物過敏反應1 個病例，對患者現(xiàn)病史既往病史、過敏史、過敏反應出現(xiàn)時間、臨床癥狀及救治等情況進行回顧分析，總結救治經(jīng)驗。

1.病例資料

患者吳某某，70 歲男性，2018 年9 月29 日因“反復胸悶、心悸3 年，再發(fā)1d”在我院心內(nèi)科門診就診。該患者既往有心絞痛病史，未規(guī)律就診及按醫(yī)囑服藥，長期自行處理：服用丹參滴丸10 丸Tid；長期吸煙，每日25 支，無相關藥物過敏史及高血壓病史，起病前無酗酒及服用其他藥物。體查BP138/76mmHg，HR 96 次/min。神清，心、肺、腹部查體均無異常。診斷為“冠心病穩(wěn)定型心絞痛竇性心律 心功能I 級”，在門診予輸注“丹參酮IIa 磺酸鈉注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司）30mg”5min后出現(xiàn)癥狀心悸、胸悶加重，進而出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、臉色蒼白，、口唇及四肢紫紺等癥狀，隨后即出現(xiàn)抽搐及神志不清，當時體查：BP60/32mmHg，HR65 次/min。神志深昏迷，雙側瞳孔等大，孔徑約3.5mm，對光反射消失。心音弱，頻死樣呼吸，雙肺無濕性啰音，腹肌軟。雙側病理征陰性。

2.方法

立即停止“丹參酮IIa 磺酸鈉注射液”輸注，同時肌肉注射1:1000 腎上腺素0.3mg，更換輸液管道，開放兩條靜脈通道，置換上0.9%氯化鈉溶液1000ml 快速輸液擴容。將患者置于頭低足高位，緊急建立人工氣道，給予呼吸機輔助通氣支持治療。

經(jīng)上述搶救措施治療約10min 后患者神志逐步恢復，呼吸轉平順，臉色紅潤，血壓回升90/58mmHg。進一步完善心電圖僅提示II、III 導聯(lián)ST 段下移0.05mV，余導聯(lián)均未見異常；血常規(guī)、心肌酶譜（包括肌酸激酶、肌酸激酶-同工酶、肌鈣蛋白）、肝腎功能均未見異常。轉院內(nèi)住院觀察48h 無明顯不適，生命體征正常，未見過敏癥狀再發(fā)。

3.分析

該病例患者以“胸悶、心悸”等心血管癥狀就診，診斷心絞痛，在靜滴中藥注射劑“丹參酮IIa 磺酸鈉注射液”數(shù)分鐘后出現(xiàn)與原發(fā)心血管疾病相同癥狀加重，現(xiàn)場按照藥物引起的嚴重過敏反應果斷就地及時搶救，第一時間使用腎上腺素治療，患者神志迅速得到恢復，血壓升高，胸悶、心悸等癥狀得到緩解，搶救治療有效從側面驗證了患者所發(fā)生的正是嚴重過敏反應。如果當時按照原發(fā)心血管疾病進行搶救治療，患者的病情可能延誤，其后果是致命的，由于該患者本身合并心絞痛，腎上腺素在使用前需權衡利弊，當患者已出現(xiàn)致命性的過敏性休克，腎上腺素已無絕對禁忌癥。

4.討論

嚴重藥物過敏反應是一種急性、危及生命的臨床綜合征。及早識別過敏反應早期出現(xiàn)的癥狀，可避免嚴重過敏反應甚至過敏性休克的發(fā)生。臨床上常見引起嚴重過敏反應的藥物是抗生素注射劑，其次是中藥注射劑[4]。臨床上藥物引起的過敏反應比較常見，而嚴重過敏反應往往首發(fā)癥狀不明顯，容易忽視，而有些患者在嚴重過敏反應發(fā)生后常常在皮膚癥狀未出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)呼吸、心血管系統(tǒng)受累，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。中藥為藥物誘發(fā)過敏性休克的主要因素。臨床上藥物過敏發(fā)生的早期癥狀往往不典型，如喉癢、皮膚瘙癢、聲嘶、喉中喘鳴音等癥狀，應注意提高警惕，尤其出現(xiàn)原發(fā)疾病不能解釋及與正在使用的藥物藥理作用無關的癥狀。一旦考慮發(fā)生藥物過敏，立即評估患者的呼吸、循環(huán)功能及環(huán)境安全情況，若出現(xiàn)嚴重過敏甚至休克，應就地及時及早搶救，以免延誤病情。因造成患者死亡的多為呼吸、心血管受累，所以關鍵是迅速緩解呼吸的阻塞及循環(huán)衰竭。2015 年歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》建議肌注腎上腺素作為嚴重過敏反應的一線治療。目前許多基層醫(yī)師對嚴重過敏反應認識不足，仍有部分醫(yī)師使用糖皮質(zhì)激素作為嚴重過敏反應的首選治療藥物，僅少數(shù)嚴重過敏反應的治療使用腎上腺素作為一線用藥[5]。腎上腺素作為腎上腺素能受體激動劑，作用于外周阻力血管平滑肌上的ɑ1受體，引起小動脈收縮，使外周阻力升高，主動脈舒張壓及冠脈灌注壓升高，提升血壓，保持冠狀動脈灌注充盈，減輕蕁麻疹及血管性水腫，尤其是致命性的喉頭水腫；作用于β1 受體，增加心肌收縮力，增加心率，改善休克時外周血循環(huán)；作用于β2 受體，使支氣管平滑肌舒張，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒以及炎癥介質(zhì)的釋放，減弱IgE 介導過敏反應的嚴重程度。因此，一旦發(fā)生嚴重過敏反應，第一時間在大腿外側使用1:1000 腎上腺素肌注急救，兒童劑量6 月～6 歲（＜30kg）0.15mg/次，6 ～12 歲（＞30kg）0.3mgmg/次，＞12 歲0.5mg/次，若使用后無緩解，5 ～10min 可重復使用一次[6]；14 歲以上及成人劑量：0.01mg/kg·次，單次最大劑量不超過0.5mg[7]。其次，去除引起過敏反應的誘發(fā)因素；若循環(huán)功能出現(xiàn)障礙，建立靜脈通路給予晶體液快速進行液體復蘇；若出現(xiàn)呼吸困難，肌注腎上腺素后可繼續(xù)予吸入短效β2 受體激動劑以緩解支氣管痙攣?？菇M胺藥對皮膚黏膜癥狀有效。而糖皮質(zhì)激素已經(jīng)退居三線治療，對嚴重過敏的雙相反應或有哮喘的患者有效。

臨床上發(fā)生嚴重過敏反應后病情往往進展迅速，極易與其他合并心血管及呼吸系統(tǒng)等疾病的癥狀相混淆，從而導致延誤診治。有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性肺源性心臟病患者常常以心肺疾病的原發(fā)癥狀為臨床表現(xiàn)，首發(fā)癥狀常常為胸悶、氣促、呼吸困難，當心肺疾患等原發(fā)疾病癥狀加重時，就極易與嚴重過敏反應相混淆。我們臨床工作中除了要詳細了解患者既往病史及過敏史，合理用藥，盡量減少靜脈用藥，尤其中藥針劑，密切隨訪患者用藥過程中及用藥后出現(xiàn)的不適癥狀，注意與其他呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病癥狀相鑒別。若考慮發(fā)生嚴重過敏，及時診斷，及早使用腎上腺素治療，患者的預后是良好的，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。詳細詢問患者既往病史，尤其既往循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)相關病史及就診前其他用藥史及相關藥物過敏史。在既往藥物過敏史中，特別注意就診前是否使用β受體阻滯劑，如已經(jīng)使用該類藥物的患者發(fā)生嚴重過敏反應，使用腎上腺素搶救無效。其次，對于合并有心腦血管疾病及內(nèi)分泌疾病的病人，如冠心病、高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、心肌病等患者，腎上腺素可能誘發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中等情況，故在嚴重過敏不良反應中應用腎上腺素時需權衡利弊，但由于嚴重過敏反應的延遲識別及治療所致的后果是致命的，因此腎上腺素的使用亦無絕對禁忌癥。由于嚴重過敏反應的發(fā)生有不可預測性，故尤其在靜脈用藥過程中，臨床醫(yī)生應當提高警惕，熟悉嚴重過敏過敏反應的識別及搶救流程，避免因藥物引起嚴重過敏反應而致死亡的發(fā)生。