如何應對直腸癌保肛手術(shù)后局部復發(fā)

文丨田茂華（四川省宜賓市敘州區(qū)人民醫(yī)院）

導讀據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，在我國直腸癌的發(fā)病率大概占結(jié)直腸癌的的百分之六十以上，在進行根治術(shù)之后的5年內(nèi)，患者的生存率大概在百分之五十至百分之六十左右。而局部復發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移是導致治療失敗的主要原因。而在這兩個原因中，局部復發(fā)又是主要導致直腸癌手術(shù)患者術(shù)后死亡的因素，大概有百分之八十的患者發(fā)生死亡都是因為局部復發(fā)。有研究指出，直腸癌復發(fā)率大概在百分之十五至百分之三十左右，因此如何有效預防直腸癌根治術(shù)的局部復發(fā)，提高患者的生存率具有重要意義。為此筆者根據(jù)多年的臨床治療經(jīng)驗，同時結(jié)合我院的直腸癌治療實際情況，對如何預防直腸癌保肛手術(shù)后的局部復發(fā)作了一個總結(jié)概況，具體內(nèi)容可見下文。

什么是直腸癌？

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，簡單點說就是發(fā)生在直腸黏膜上皮的一種惡性腫瘤，在臨床上屬于比較常見的腫瘤之一。其早期癥狀可以表現(xiàn)為便血，該癥狀占到了所有癥狀的百分之八十以上，主要體現(xiàn)在為黏液狀的暗紅色便血，要注意，這個和痔瘡的便血是不一樣的，主要區(qū)別在于痔瘡的便血通常是滴鮮血，而且是和大便分開的，我們稱之為便血分離。而直腸癌的便血癥狀我們稱之為便血混合，就是大便和血是混合在一起的。除此之外，直腸癌患者還可表現(xiàn)為里急厚重，換種通俗的說法就是說在上完廁所之后，還是想馬上再次去上廁所，具體表現(xiàn)為大便次數(shù)頻繁，以及大便次數(shù)增多等等，同時患者的肛門多有墜脹感。發(fā)病后，如果治療不及時，患者手術(shù)之后可能會容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或者是局部復發(fā)等等，同時還引起炎癥并發(fā)癥，比如排便梗阻、惡病質(zhì)以及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移等，最終導致患者的多器官功能絮亂致死。

直腸癌保肛手術(shù)治療后的復發(fā)原因有哪些

（1）腫瘤遠端腸管切除程度不足：對于腫瘤遠端腸管切除的程度，臨床一直存在較大的爭議，有的學者主張至少要切除2厘米，有的學者主張切除1厘米足夠，也有的學者提出應該切除5厘米，因此安全切緣的問題一直被廣大學者爭論。那么究竟要在下緣切除多少厘米才算安全合適呢？前幾年，中山大學腫瘤醫(yī)院的潘志忠等人就此問題進行了深入了研究，通過大切片方法以及HE染色和p53監(jiān)測，提出了光鏡下界定和分子定界的標準，認為切除3厘米即可。

（2）環(huán)周切緣不足：目前針對環(huán)周切緣陽性率的報道較多，有的研究結(jié)果顯示環(huán)周切緣陽性率為4%，有的研究結(jié)果顯示環(huán)周切緣陽性率為28%，這可能是和外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的合作關(guān)系造成的，也可能和細致檢查存在一定關(guān)系。環(huán)周切緣檢測不僅能夠預測預后，還能夠用來評價新輔助治療的效果，如果在進行新輔助治療之后，環(huán)周切緣檢測仍然為陽性，那么久表明該項新輔助治療的效果欠佳。

（3）淋巴結(jié)清掃不足：目前已經(jīng)有較多研究指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會對直腸癌患者的生存率帶來直接影響。切淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤速度差不多一致，也就是說，腫瘤浸潤腸壁的深度越深，那么患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越高。相關(guān)學者指出，腸旁組以及中央組的淋巴結(jié)清掃非常有必要，主要是因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和局部復發(fā)存在明顯關(guān)系。

如何防止直腸癌保肛手術(shù)治療后的局部復發(fā)

（1）早發(fā)現(xiàn)早治療原則：大部分研究認為直腸癌是由無癥狀的息肉發(fā)展而來的，因此在發(fā)病之前，將這些息肉消滅在萌芽狀態(tài)下是最為理想的預防之道。美國曾經(jīng)再前幾年廣泛開展了腸鏡篩查摘除腸道息肉的活動，因此其直腸癌的發(fā)病率得到了顯著降低，但是基于我國目前的情況，廣泛開展該類活動較為困難，因此可以大力宣傳自我保健意識，提高人們對直腸癌的認知水平，鼓勵其早發(fā)現(xiàn)早治療，進而降低術(shù)后局部復發(fā)率。

（2）加強外科醫(yī)師的培養(yǎng)力度：全直腸系膜切除（TME）原則是業(yè)界公認的金標準，能夠顯著降低患者的的局部復發(fā)率，但是該術(shù)式需要術(shù)者具備較高的技術(shù)水平，只有通過系統(tǒng)培訓的術(shù)者才能夠有效確保標本外膜的完整以及光滑，如果標本外膜上發(fā)生了如何一個細微的破損，都有可能會造成后期發(fā)生局部復發(fā)。因此提高外科醫(yī)生的技術(shù)，組織起定期進行培訓，觀看專家示范的手術(shù)治療錄像，并且邀請專家為年輕術(shù)者傳授經(jīng)驗，才能有效培養(yǎng)出一位合格的TME醫(yī)生，也是間接降低患者的局部復發(fā)率的方法之一。

（3）加強術(shù)后隨訪力度：在患者治療之后，相關(guān)人員應該對其預后進行跟進，在對患者進行隨訪時，積極問詢其身體有無不適癥狀，同時定期督促患者進行體檢，定期進行腸鏡檢查以及B超、CT等影像學檢查。雖然部分學者認為，通過術(shù)后密切隨訪而發(fā)現(xiàn)的局部復發(fā)后，還能夠進行手術(shù)治療的患者概率并不大，而且術(shù)后的各種檢測的費用昂貴，會給患者造成一定經(jīng)濟壓力，因此術(shù)后隨訪無太大意義。但是術(shù)后密切隨訪發(fā)現(xiàn)復發(fā)后還可以選擇采用化療或者各種介入治療的方法進行治療，可對患者的腫瘤生長起到一定的抑制作用，因此也能夠在一定程度上延長患者的生存期。

總之，針對直腸癌保肛手術(shù)治療的患者，在術(shù)后發(fā)生局部復發(fā)后，通?？梢赃x擇采用Miles術(shù)治療或者是骶骨切除術(shù)治療，但是無論何種治療手段，都是屬于挽救性措施，療效并不會太理想，因此在防治策略上，還應該以預防為主，盡量降低局部復發(fā)的機會，以防止患者身心再次受創(chuàng)。