救援護(hù)士對(duì)災(zāi)害脆弱人群認(rèn)知的質(zhì)性研究

張建娜 陶 冶 葉 磊

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，成都市 610041，電子郵箱：9318696@qq.com；2 日本兵庫(kù)縣立大學(xué)護(hù)理學(xué)院，兵庫(kù)縣明石市673-8588；3 四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，成都市 610041；4 四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救與創(chuàng)傷護(hù)理學(xué)教研室，成都市 610041)

近年來世界范圍內(nèi)頻繁發(fā)生自然災(zāi)害并造成嚴(yán)重傷亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)害對(duì)不同人群的影響存在差異，一些特殊群體更容易受到災(zāi)害的影響，如2004年亞齊省印度洋海嘯的研究數(shù)據(jù)表明，死亡或失蹤人口中2/3為女性，且主要是9歲以下的兒童或70歲以上的老人[2]。東日本大地震的數(shù)據(jù)也表明，與其他年齡組相比，70歲以上的老年人死亡率更高[3]。2008年汶川地震院內(nèi)死亡數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，57.58%的死亡病例年齡大于60歲，42.42%的死亡病例與其原有基礎(chǔ)疾病有關(guān)[4]。玉樹地震傷亡數(shù)據(jù)顯示，13歲以下和60歲以上人群的受傷率高于其他年齡組[5]。此外，2013年蘆山地震的疾病譜分析表明，老年人和兒童的消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率高于其他人群[6]。這些研究表明，在災(zāi)難中一些人群更容易受到傷害，這些人群被稱為脆弱人群。災(zāi)害中的脆弱人群已成為各國(guó)防災(zāi)減災(zāi)關(guān)注的重點(diǎn)。在美國(guó)，司法部門正在建立和完善在災(zāi)難或緊急情況下保護(hù)脆弱人群的相關(guān)法律[7]。我國(guó)的“健康中國(guó)2030”規(guī)劃藍(lán)圖中也強(qiáng)調(diào)，婦女、兒童、老年人、殘疾人和低收入人群等重點(diǎn)人群的健康問題是工作中的重中之重[8]。為了制訂精準(zhǔn)的政策與措施，明確哪些人群是災(zāi)害中的脆弱人群對(duì)救援工作的順利開展十分重要。但是由于各國(guó)及地區(qū)的自然環(huán)境和社會(huì)文化環(huán)境的差異，對(duì)災(zāi)害中脆弱人群的定義也不盡相同。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將兒童、孕婦、老年人、營(yíng)養(yǎng)不良者，以及患病或免疫力低下的人定義為災(zāi)害中的脆弱人群[9]，但這一定義并不完全符合每個(gè)國(guó)家的情況。日本、美國(guó)均對(duì)不同的災(zāi)害脆弱人群進(jìn)行定義和分類[10-11]。目前我國(guó)只有法學(xué)對(duì)災(zāi)害中脆弱人群進(jìn)行定義，缺乏官方的定義和分類[12]。如何根據(jù)中國(guó)國(guó)情定義脆弱人群，從而在減災(zāi)工作中針對(duì)性地關(guān)注這些人群，降低災(zāi)害對(duì)其造成的傷害是我們重點(diǎn)關(guān)注的問題。四川省因其地質(zhì)特點(diǎn)等客觀原因[13]，自2008年以來發(fā)生多次地震、泥石流等嚴(yán)重的自然災(zāi)害，參與救援工作的四川省災(zāi)害救援護(hù)士有著豐富的災(zāi)害救援和護(hù)理災(zāi)害脆弱人群的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過對(duì)四川省災(zāi)害救援護(hù)士進(jìn)行訪談，了解其對(duì)災(zāi)害脆弱人群的認(rèn)知和理解，為探討適合我國(guó)國(guó)情的災(zāi)害脆弱人群的定義等提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 受訪對(duì)象 采用目的抽樣法選取四川省某三甲醫(yī)院參加過災(zāi)害救援的13名護(hù)士作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在四川省某三甲醫(yī)院工作的護(hù)士；(2)自2008年至今參加過至少一次國(guó)內(nèi)救援任務(wù)的護(hù)士；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因所致表達(dá)障礙者；(2)無法完整參加訪談?wù)摺Ｆ渲?，男?1名(84.6%)，女性2人(15.4%)，年齡(33.25±3.24)歲。受訪對(duì)象一般資料見表1。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和日本兵庫(kù)縣立大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 受訪對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱：根據(jù)本研究的研究目的，經(jīng)研究組反復(fù)討論設(shè)計(jì)如下訪談提綱內(nèi)容。(1)請(qǐng)簡(jiǎn)要告訴我們您參與的救災(zāi)任務(wù)(包括災(zāi)難名稱、救災(zāi)任務(wù)地點(diǎn)、您的團(tuán)隊(duì)何時(shí)派出以及救災(zāi)任務(wù)持續(xù)多久等信息)。(2)您對(duì)災(zāi)難中的脆弱人群了解多少？(詢問研究參與者在參與本次研究前對(duì)災(zāi)害中脆弱人群的定義及相關(guān)知識(shí)的了解情況)。(3)您是從哪里了解到這些信息的？(培訓(xùn)、書籍、文學(xué)、公共媒體、互聯(lián)網(wǎng)、同事等)。(4)請(qǐng)您回想一下，在執(zhí)行救災(zāi)任務(wù)時(shí)，您有沒有遇到脆弱人群？您是在什么樣的情況下遇到他們的？他們都是哪些群體(兒童、老人、少數(shù)民族等)？為什么您認(rèn)為他們是脆弱人群？

1.2.2 資料收集：以現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，采用焦點(diǎn)小組訪談及個(gè)人深度訪談的方式收集資料。訪談前研究者向受訪對(duì)象介紹本研究的目的、方法和內(nèi)容，告知受訪對(duì)象訪談的自愿性、保密性原則并與之簽署知情同意書。訪談在自然情境下進(jìn)行，以安靜、不受干擾、受訪者方便為原則。訪談時(shí)認(rèn)真傾聽，鼓勵(lì)受訪對(duì)象充分表達(dá)自己的想法，訪談過程中不做任何誘導(dǎo)或干預(yù)，尊重受訪者的任何觀點(diǎn)且不予評(píng)判。在獲得受訪者同意的前提下，對(duì)訪談進(jìn)行全程錄音，并及時(shí)記錄受訪對(duì)象的面部表情、語(yǔ)調(diào)、肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言性表達(dá)。本次共有13名護(hù)士接受訪談，將訪談對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，第一組6人，第二組7人。隨后分別在兩個(gè)焦點(diǎn)訪談小組中各選取兩名救援經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一深度訪談，以補(bǔ)充焦點(diǎn)小組訪談的不足。每個(gè)焦點(diǎn)小組訪談時(shí)間均為92 min，個(gè)人訪談時(shí)間為31～49 min，平均37.75 min。在焦點(diǎn)小組訪談開始時(shí)，為每個(gè)參與者分配字母代號(hào)，這些字母用于排除參與者的可識(shí)別信息。參加第一組焦點(diǎn)訪談的是RNA、RNB、RNC、RND、RNE、RNF，參加第二組焦點(diǎn)小組訪談的有RNG、RNH、RNI、RNJ、RNL、RNM、RNN。RNC、RNE、RNH、RNJ參加了后續(xù)的個(gè)人訪談。

1.2.3 資料的整理與分析：訪談結(jié)束后及時(shí)整理訪談筆記，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄，進(jìn)行閱讀、編碼、歸類，根據(jù)主題分析法分析提煉主題、驗(yàn)證主題。

2 結(jié) 果

2.1 受訪對(duì)象參與救災(zāi)任務(wù)的相關(guān)信息 受訪對(duì)象主要參與地震及泥石流引起的自然災(zāi)害，在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)逗留時(shí)間為1～9 d，大部分訪談對(duì)象參與支援當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)、流動(dòng)診所服務(wù)及現(xiàn)場(chǎng)救援的工作，其中受訪對(duì)象RNB還參與心理咨詢工作。具體見表2。

表2 13名護(hù)士所參加救災(zāi)任務(wù)的相關(guān)信息

2.2 救援護(hù)士對(duì)災(zāi)害脆弱人群的認(rèn)知 本組訪談對(duì)象表示，他們對(duì)于災(zāi)害中脆弱人群的認(rèn)知來自救援經(jīng)驗(yàn)、災(zāi)害相關(guān)培訓(xùn)、文獻(xiàn)閱讀及與同事溝通。分析訪談結(jié)果，歸納獲得救援護(hù)士對(duì)災(zāi)害脆弱人群的認(rèn)知有三個(gè)主題、九個(gè)類別。見表3。

表3 救援護(hù)士對(duì)災(zāi)害脆弱人群的認(rèn)知

2.2.1 主題一：人群受災(zāi)害影響的程度。受訪者均認(rèn)為脆弱人群應(yīng)該是無法應(yīng)對(duì)災(zāi)難后果的人，包括生活在受災(zāi)害影響地區(qū)的人群；失去個(gè)人財(cái)產(chǎn)或親人的人群；個(gè)體精神上或身體上受到創(chuàng)傷的人群。

護(hù)士RNJ談到生活在受災(zāi)地區(qū)的人群，他認(rèn)為“脆弱人群應(yīng)該是地震災(zāi)區(qū)的所有當(dāng)?shù)厝恕?。RNJ：“當(dāng)災(zāi)害襲擊一個(gè)地區(qū)時(shí)，所有受影響的人都可能失去財(cái)產(chǎn)，受到精神或身體上的傷害，這使他們變得脆弱?！绷硗猓o(hù)士們還多次討論到失去財(cái)產(chǎn)或親人以及精神或身體受影響的人群。例如護(hù)士RNA提到“在災(zāi)害中自己受到一些創(chuàng)傷，或者是自己失去親人的人群，這是我所理解的災(zāi)害中的脆弱人群”。護(hù)士RNB也描述道：“我對(duì)脆弱人群的認(rèn)知是通過與一個(gè)病患者家屬的溝通，他一家?guī)卓谌硕荚跒?zāi)難中遇難了。這個(gè)對(duì)他打擊非常大，他一直沉浸在那個(gè)悲傷的過程中，心理非常脆弱，他屬于脆弱人群”。

2.2.2 主題二：應(yīng)對(duì)災(zāi)害能力有限的人群。在這個(gè)主題中，受訪者均表示，某些具有特殊特征、對(duì)災(zāi)害的反應(yīng)能力較弱的人屬于災(zāi)害中的脆弱人群，包括三個(gè)類別，即由于生理特征、心理特征及社會(huì)特征導(dǎo)致能力不足/有限的人群。(1)由于生理特征導(dǎo)致的能力不足/有限。這類人群包括兒童、老人、慢性病患者、孕婦和殘疾人，護(hù)士認(rèn)為這類人群具有特殊的生理特征，他們是災(zāi)害中的脆弱人群。護(hù)士RNC：“由于其固有的身心特征，當(dāng)這類人群面臨災(zāi)害時(shí)，反應(yīng)能力不足或有限，將面臨許多問題”。(2)由于心理特征導(dǎo)致的能力不足/有限。護(hù)士認(rèn)為有特殊心理特征的人群在災(zāi)害中也是脆弱的。其中RNG談到了一個(gè)案例：“她(一名地震幸存者)似乎有一些潛在的心理問題，所以當(dāng)發(fā)生小的余震時(shí)，她會(huì)有一些急性恐慌和回閃，我想在這種情況下，她是一個(gè)脆弱人群?！?3)由于社會(huì)特征導(dǎo)致的能力不足/有限。災(zāi)害的發(fā)生會(huì)破壞一部分人群的社會(huì)支持系統(tǒng)，例如與親屬失去聯(lián)系，或因各種原因與親友感情產(chǎn)生疏離，他們需獨(dú)自面對(duì)災(zāi)害情景，從而阻礙他們做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。這一類人群通常是需要更多的社會(huì)支持的群體。護(hù)士RNC提供了一個(gè)例子來解釋這一點(diǎn)：“這個(gè)孩子，他在地震中并沒有直接受傷，而是因?yàn)樗谶@種地震災(zāi)難的情況下缺乏監(jiān)督。因?yàn)闆]有父母的監(jiān)督，他和其他孩子聚在一起喝酒，地震發(fā)生后這個(gè)孩子被送到縣醫(yī)院的臨時(shí)帳篷接受急性酒精中毒治療?！毙枰⒁獾氖?，對(duì)于這類人群的描述，本組受訪對(duì)象主要提到的是兒童及青少年。

2.2.3 主題三：需要面對(duì)災(zāi)害中危險(xiǎn)情景。本主題揭示了部分護(hù)士認(rèn)為在災(zāi)害中需要面對(duì)危險(xiǎn)情形的人群是脆弱的，包括三個(gè)類別：需要面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)工作環(huán)境的人群；需要面對(duì)悲慘情景的人群；需要面對(duì)災(zāi)害中分娩情景的人群。(1)需要面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)工作環(huán)境的人群。護(hù)士們認(rèn)為救援人員是災(zāi)害中的脆弱人群，救援人員在很多災(zāi)害中必須在危險(xiǎn)情況下工作。護(hù)士RNH：“特別是當(dāng)我們?cè)谔J山地震的救援過程中，災(zāi)害發(fā)生時(shí)救護(hù)車無法進(jìn)入，我們需要走路，但在路途中山上不時(shí)有石頭滾落下來，我認(rèn)為像我們這些要面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)工作環(huán)境的人群屬于脆弱人群”。(2)需要面對(duì)悲慘情景的人群。護(hù)士還提到救援人員有長(zhǎng)期暴露于災(zāi)害中悲慘情形的風(fēng)險(xiǎn)，在災(zāi)害救援中他們需要面對(duì)生離死別的情形，這給他們?cè)斐闪艘欢ǖ男睦韷毫Α?3)需要面對(duì)災(zāi)害中分娩情景的人群。有護(hù)士提到孕婦及其家人的脆弱性。RNM提供了2008年汶川地震中自己分娩的經(jīng)歷：“事實(shí)上，孕婦在面臨災(zāi)難時(shí)，孕婦自己及其家人都是非常脆弱的。他們留下來照顧我，而且很擔(dān)心孩子。那時(shí)，我破水了，婦幼保健院的人員完全被疏散了，我在平車上，在公交車站下待了一個(gè)晚上”。RNB也提到在蘆山地震災(zāi)害救援中協(xié)助一位孕婦分娩的場(chǎng)景：“這位孕婦的家屬是兩位老人，老人表現(xiàn)出十分擔(dān)心和焦慮。在災(zāi)害中分娩是一個(gè)十分特殊的場(chǎng)景，而孕婦的家人與孕婦面臨很大的心理壓力；此外，家人還需要照顧孕婦和新生兒。因此，災(zāi)害中孕婦及家屬都需要得到充分的關(guān)注”。

3 討 論

3.1 救援護(hù)士從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)對(duì)災(zāi)害脆弱人群的理解超過WHO定義 根據(jù)WHO的定義[9]，災(zāi)害中的脆弱人群是指兒童、孕婦、老年人、營(yíng)養(yǎng)不良者，以及患病或免疫力低下的人。但該定義是否涵蓋所有在災(zāi)害中“應(yīng)對(duì)能力低下”的人群，是否符合各國(guó)醫(yī)療應(yīng)急政策導(dǎo)向，值得進(jìn)行本土化研究。本組研究對(duì)象基于救援實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)脆弱人群的理解超過了WHO定義的范疇，認(rèn)為災(zāi)害脆弱人群包括以下人群。

3.1.1 應(yīng)對(duì)災(zāi)害能力有限的人群：在本研究中有多位護(hù)士都認(rèn)為應(yīng)對(duì)災(zāi)害能力有限的人群是脆弱人群，包括生理、心理和社會(huì)方面應(yīng)對(duì)能力有限的人群，這與WHO的定義以及很多研究者的觀點(diǎn)相似[14]。雖然文獻(xiàn)中對(duì)于脆弱人群有不同的稱呼，如“弱勢(shì)人群”“劣勢(shì)群體”等，但其內(nèi)涵大同小異，例如黃璐等[15]曾指出災(zāi)害中弱勢(shì)群體包括生理性弱勢(shì)和社會(huì)性弱勢(shì)群體，如老人、兒童、孕婦、傷殘人士等。楊丹[16]在總結(jié)社會(huì)學(xué)和法學(xué)的基礎(chǔ)上提出我國(guó)現(xiàn)階段的脆弱人群主要有老年人弱勢(shì)群體、未成年人弱勢(shì)群體、殘疾人弱勢(shì)群體、失業(yè)群體、農(nóng)村貧困群體、城市貧困群體、部分大學(xué)生群體、受自然災(zāi)害影響的群體、貧困拆遷戶。朱媛[17]的研究也得到類似的結(jié)果。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為老人，兒童，孕婦，殘疾人等應(yīng)該被劃分為脆弱人群，符合WHO定義，也被多數(shù)救援護(hù)士所接受。

3.1.2 需要面對(duì)災(zāi)害中緊急危險(xiǎn)情況的人群：除了WHO界定的脆弱人群外，本研究受訪對(duì)象還認(rèn)為災(zāi)害救援人員自身，以及分娩孕婦及其家屬都屬于脆弱人群。他們認(rèn)為救援人員肩負(fù)著災(zāi)害救援任務(wù)，需要前往災(zāi)害中心地區(qū)開展現(xiàn)場(chǎng)救援工作，而災(zāi)害中大量負(fù)性刺激對(duì)救援人員是一種巨大的傷害。災(zāi)害救援人員長(zhǎng)時(shí)間暴露于高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的工作環(huán)境中，其應(yīng)對(duì)災(zāi)害的專業(yè)及生存能力得不到正常發(fā)揮，甚至極易產(chǎn)生生理心理疾患，如有研究發(fā)現(xiàn)參與災(zāi)害救援的人員創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙總檢出率為5.42%[18-19]。另外，災(zāi)害場(chǎng)景中分娩的孕婦及家屬相較平時(shí)更易手足無措。特殊的場(chǎng)景壓力使其不能很好地應(yīng)對(duì)災(zāi)害的打擊，容易產(chǎn)生生理心理的傷害。因此，將救援人員、孕婦及家屬等需要面對(duì)災(zāi)害中緊急危險(xiǎn)情況的人群納入災(zāi)害脆弱人群有實(shí)際意義。

3.1.3 受到災(zāi)害影響的人群：本組研究的受訪對(duì)象將生活在受災(zāi)地區(qū)的、失去了財(cái)產(chǎn)或親人的以及遭受心理或生理創(chuàng)傷的人群納入脆弱人群范疇，反映了護(hù)士們對(duì)自身救災(zāi)經(jīng)歷的思考。受災(zāi)害直接影響而失去財(cái)產(chǎn)或親人的人群，在災(zāi)后會(huì)經(jīng)歷一個(gè)身心及社會(huì)關(guān)系的恢復(fù)過程[20]，在這個(gè)恢復(fù)過程中他們是需要外界支援和關(guān)注的特殊弱勢(shì)群體。災(zāi)害救援特別是災(zāi)后重建政策應(yīng)將這個(gè)群體納入重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，以保障其獲得福利支持和社會(huì)關(guān)注。

3.2 救援護(hù)士對(duì)災(zāi)害脆弱人群的理解不一 本研究結(jié)果顯示，雖然所有受訪對(duì)象至少有過一次救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，且其中13人接受過災(zāi)害救援相關(guān)培訓(xùn)，但仍然有4名護(hù)士表示對(duì)脆弱人群相關(guān)知識(shí)不了解，加上培訓(xùn)背景、救援經(jīng)歷、科研經(jīng)驗(yàn)的不同，導(dǎo)致受訪護(hù)士對(duì)脆弱人群的理解不統(tǒng)一，這與李凡等[21]的研究相似，提示我國(guó)現(xiàn)有的災(zāi)害護(hù)理培訓(xùn)中對(duì)脆弱人群的關(guān)注度不夠。目前，我國(guó)乃至國(guó)際對(duì)脆弱人群尚缺乏統(tǒng)一的定義，且災(zāi)害情況復(fù)雜，脆弱人群定義難于具體化，如果僅參照WHO對(duì)災(zāi)害脆弱人群的定義進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)可能不足以滿足實(shí)際救援工作的需要。因此，我們有必要從更多的救援經(jīng)驗(yàn)角度明確脆弱人群范疇，如人群受災(zāi)害影響的程度、人群應(yīng)對(duì)災(zāi)害的能力、人群需要面對(duì)災(zāi)害的危險(xiǎn)及特殊情景等,以更好地制訂政策或指南，開展專業(yè)的培訓(xùn)，從而增強(qiáng)救援人員在面對(duì)災(zāi)害時(shí)的應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)社區(qū)脆弱人群抵御災(zāi)害的能力和增強(qiáng)其抗逆力。

4 小 結(jié)

災(zāi)害發(fā)生時(shí)，脆弱人群需要特別關(guān)注，但目前尚未對(duì)災(zāi)害脆弱人群有明確的定義，本研究中救援護(hù)士對(duì)脆弱人群的認(rèn)知也不一致，但較WHO給出的定義相對(duì)更為廣泛，可能與訪談對(duì)象的自身經(jīng)歷、災(zāi)害救援經(jīng)歷及培訓(xùn)經(jīng)歷有關(guān)。但本研究?jī)H對(duì)參與救援的護(hù)士進(jìn)行訪談，研究結(jié)果有一定的局限性，今后將訪談其他救援人員及參與救災(zāi)的政府官員、志愿者等不同人群，從更多角度探討災(zāi)害中脆弱人群的范疇，為該群體提供更有利的幫助。