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    乳腺癌患者認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔谩?/h1>
    2020-11-30 06:54:52劉曉蓓李惠萍陳曉紅江懷寧王桂鳳
    廣西醫(yī)學(xué) 2020年20期
    關(guān)鍵詞:條目乳腺癌維度

    劉曉蓓 李惠萍 陳曉紅 王 娟 江懷寧 王桂鳳

    (1 安慶醫(yī)藥高等??茖W(xué)校護(hù)理系,安徽省安慶市 246052,電子郵箱:382476804@qq.com;2 安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,合肥市 230601;3 安徽省安慶市立醫(yī)院普外科,安慶市 246003;4 安徽省安慶市第一人民醫(yī)院普外科,安慶市 246003)

    乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1],其患病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[2-3]。2015年我國乳腺癌新增病例高達(dá)27.2萬[4],是乳腺癌發(fā)病率增長速度最快的國家。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,關(guān)于創(chuàng)傷性事件對個體影響的研究已不再局限于創(chuàng)傷性事件對個體產(chǎn)生消極影響的層面,創(chuàng)傷后成長得到越來越多的關(guān)注[5]。研究表明,創(chuàng)傷后成長能減少患者的負(fù)性情感體驗,促進(jìn)心理健康,同時通過認(rèn)知重建,改變原有的信念和目標(biāo),促進(jìn)患者更加積極地應(yīng)對疾病,養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,提升健康行為,提高生存質(zhì)量[6-7]。研究表明,認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持均對患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響[8],并且認(rèn)知評價和應(yīng)對方式可以分別作為社會支持與創(chuàng)傷后成長間的中介因素,對患者創(chuàng)傷后成長起到中介作用[9-10]。本研究探討認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔?,以期為臨床制訂有效的干預(yù)措施提供參考,以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 采取便利抽樣的方法,在安徽省某兩所三甲醫(yī)院選取336例乳腺癌患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理診斷為乳腺癌并且已經(jīng)完成手術(shù)者;具有一定的閱讀和理解能力;自愿參加本研究并簽署知情同意書;無其他嚴(yán)重軀體疾病和精神疾??;意識清楚,能正確表達(dá)自己的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn):家屬對其隱瞞癌癥事實的患者;有其他惡性腫瘤病史或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者;有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和溝通障礙者。本研究通過安慶市立醫(yī)院和安慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

    1.2 研究方法

    1.2.1 調(diào)查方法:采用一對一的方式,調(diào)查患者的一般情況、健康知識認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況。對每份問卷進(jìn)行編碼,患者在知情同意并簽署同意書的情況下,獨立填寫,填寫時間為20~30 min。問卷當(dāng)場檢查、核實、收回。本研究共發(fā)放問卷336份,回收336份,剔除無效問卷11份,最終獲得有效問卷325份,有效問卷回收率為96.73%。

    1.2.2 調(diào)查工具

    1.2.2.1 一般資料調(diào)查問卷:采用由研究者自行設(shè)計的一般人口學(xué)資料和疾病資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、病理類型、手術(shù)方式等。

    1.2.2.2 健康相關(guān)的認(rèn)知評價量表[11]:量表分為初級評價量表和二級評價量表,本研究使用量表的初級評價量表進(jìn)行評價,包括4個維度,即威脅(5個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(guān)(4個條目),共23個條目。每個條目采用0~5分計分,得分越高,表明個體越傾向于采取該方式評價壓力事件。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.851。

    1.2.2.3 創(chuàng)傷后成長量表[12]:量表包括5個維度,即對生活的欣賞(3個條目)、與他人關(guān)系(7個條目)、新可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目),共21個條目。每個條目采用0~5分計分,得分越高表示創(chuàng)傷后成長越多。本研究中各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.701~0.780。

    1.2.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷:本研究采用沈曉紅等[13]修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷進(jìn)行評價,包括3個維度,即面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目),共20個條目。每個條目采用0~4分計分(其中反向計分條目為1、4、9、10、12、13、18、19條目),分量表某一維度得分越高,表示個體越傾向于采用此種應(yīng)對方式。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.792、0.766、0.870。

    1.2.2.5 中文版領(lǐng)悟社會支持量表:本研究采用姜乾金[14]于2001年修訂的中文版領(lǐng)悟社會支持量表進(jìn)行評價,包括3個分量表,即家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目),共12個條目,強調(diào)個體自我感受的不同來源的社會支持。每個條目采用7級評分法,分?jǐn)?shù)越高表示個體領(lǐng)悟到的來自家庭、朋友和社會的支持程度越高。本研究中總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.917。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。中介效應(yīng)分析采用MPLUS 6.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,并采用最大似然法擬合優(yōu)度,采用Bootstrap法進(jìn)行驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 患者一般資料 325例乳腺癌患者年齡25~73(48.78±7.56)歲,其中居住地為農(nóng)村207例,城鎮(zhèn)118例;文化程度:初中及以下216例,高中或中專77例,大專及以上32例;家庭月收入2 000元及以下72例,2 001~4 000元191例,4 001~6 000元38例,6 001~8 000元24例;未婚3例,已婚319例,離異3例;非浸潤性癌10例,浸潤性癌315例;手術(shù)方式:根治術(shù)253例,保乳術(shù)72例。

    2.2 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況 乳腺癌患者認(rèn)知評價總分為(68.65±6.42)分,其中有害/失去、良性/不相關(guān)、挑戰(zhàn)、威脅維度得分分別為(23.46±5.89)分、(10.40±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分;面對應(yīng)對方式得分為(21.02±3.75)分,回避應(yīng)對方式得分為(17.06±2.01)分,屈服應(yīng)對方式得分為(9.62±2.98)分;社會支持總分為(64.77±10.20)分,家庭支持得分為(24.34±3.69)分,朋友支持得分為(21.01±4.32)分,其他支持得分為(19.42±4.20)分;創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分,對生活的欣賞、與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變得分分別為(9.39±2.47)分、(19.55±4.79)分、(15.40±4.40)分、(11.73±3.26)分、(6.66±2.18)分。

    2.3 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,認(rèn)知評價與屈服應(yīng)對方式均呈正相關(guān)(r=0.330,P=0.005),與社會支持、面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.176、-0.206、-0.279、-0.232,P=0.007、0.006、0.006、0.006)。其中健康認(rèn)知評價量表中的“挑戰(zhàn)”“良性/不相關(guān)”與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)(r=0.574、0.428,P=0.003、0.003),“有害/失去”、“威脅”與創(chuàng)傷后成長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.517、-0.539,P=0.004、0.004)。創(chuàng)傷后成長與社會支持、面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式均呈正相關(guān)(r=0.504、0.592、0.413,P=0.003、0.003、0.004),與屈服應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)(r=-0.581,P=0.003)。見表1。

    表1 乳腺癌患者認(rèn)知評價、社會支持、應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析(r)

    2.4 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型 由2.3可知,社會支持、認(rèn)知評價、面對應(yīng)對、創(chuàng)傷后成長均存在相關(guān)性,符合中介效應(yīng)檢驗的基本條件。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到假設(shè)的鏈?zhǔn)街薪槟P椭?,運算得出結(jié)果,構(gòu)建初始模型。采用極大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合估計,結(jié)果顯示,各項擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),路徑系數(shù)與實際數(shù)據(jù)的擬合狀況、配適狀況良好,提示極大似然估計運算得出的路徑系數(shù)能夠真實反映變量之間的影響關(guān)系,擬合指標(biāo)見表2。采用Bootstrap法(取樣數(shù)為2 000)對多重鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗,結(jié)果顯示:社會支持→面對應(yīng)對→創(chuàng)傷后成長顯著,說明面對應(yīng)對可以在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到中介作用,中介效應(yīng)為0.267(P=0.005),中介效應(yīng)的占比為37.0%;認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到的總中介效應(yīng)為0.289(P=0.005);同時社會支持也可以直接正向影響創(chuàng)傷后成長,直接效應(yīng)為0.454(P<0.001)。綜上,認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起部分中介效應(yīng),中介效應(yīng)的占比為38.9%。見表3及圖1。

    表2 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指數(shù)

    表3 中介效應(yīng)檢驗的路徑分析

    圖1 結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖

    3 討 論

    3.1 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的現(xiàn)狀分析 本次調(diào)查中,創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分,說明乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長水平處于中等偏上的水平,這與Silva等[15]的調(diào)查結(jié)果相似。創(chuàng)傷后成長量表各維度中,“與他人關(guān)系”得分最高,“精神改變”得分最低,這可能是因為被診斷出乳腺癌的患者,普遍表現(xiàn)出對家人和朋友的極大依賴,希望從家人和朋友處獲得更多的關(guān)心、關(guān)愛和鼓勵,同時也會對其他病友產(chǎn)生同病相憐的情懷,更容易親近和接受他人,人際關(guān)系得到較大的改善。但是患者對疾病的預(yù)后和康復(fù)的可能性仍有很大的不確定性,因此,尋找精神寄托成了促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長的重要途徑,然而這也是患者“精神改變”維度得分較低的原因。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)誘導(dǎo)患者積極改變精神狀態(tài)和促進(jìn)其成長[16],使其正確認(rèn)識人生,找到精神支柱和依托,積極治療以抵御疾病,促進(jìn)康復(fù)。

    3.2 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析

    3.2.1 乳腺癌患者的認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長:本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知評價總分與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān),其中有害/失去和威脅與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān),挑戰(zhàn)、良性/不相關(guān)均與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(guān)(均P<0.05),說明正性評價越高的患者獲得的創(chuàng)傷后成長水平越高,這與既往研究結(jié)果相似[17]。乳腺癌患者在治療疾病的過程中形成正確、積極的認(rèn)知,會更深層次地理解疾病產(chǎn)生的原因,能夠調(diào)節(jié)和控制個人情緒,從而進(jìn)行理性分析和積極應(yīng)對,最大限度地減少心理困擾和負(fù)面情緒,對創(chuàng)傷后成長有正向預(yù)測作用。因此,在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員需要了解患者的認(rèn)知程度,及時給予針對性的心理疏導(dǎo),促使患者接受并積極轉(zhuǎn)變對癌癥事件的觀點和態(tài)度,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,從而提高患者創(chuàng)傷后的成長水平。

    3.2.2 乳腺癌患者的面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長:本研究結(jié)果顯示,面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)(P<0.05),說明患者面對創(chuàng)傷性事件時,采用面對應(yīng)對越多,創(chuàng)傷后成長水平就越高。研究表明,面對屬于積極應(yīng)對方式,對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長具有預(yù)測作用,可以使乳腺癌患者積極勇敢地面對疾病,主動尋求家庭和社會的幫助,提高治療的依從性,積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,提高其生存率和改善生存質(zhì)量,從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長水平[18]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對患者的實際情況,提供有效的壓力應(yīng)對策略,尤其注意培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式,提高患者創(chuàng)傷后成長水平。

    3.2.3 乳腺癌患者的社會支持與創(chuàng)傷后成長:本研究結(jié)果顯示,社會支持與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)(均P<0.05),患者的社會支持程度越高,創(chuàng)傷后成長水平就越高,這與既往研究結(jié)果相似[19]。本研究中,家庭支持得分最高,說明家庭支持是社會支持的主要方面,其不僅為患者提供物質(zhì)上的支持,更重要的是為患者提供心靈上的慰藉,幫助其減輕壓力或適應(yīng)應(yīng)激性環(huán)境,有助于患者獲得安全感和支持感,從而有利于創(chuàng)傷后成長。良好的社會支持不僅可以提高患者的生活滿意度,還可以對創(chuàng)傷性事件起到一定的緩沖作用,降低患者的焦慮、抑郁、孤獨等一系列負(fù)面情緒[8]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意評估乳腺癌患者的社會支持系統(tǒng),鼓勵其主動尋求支持和幫助,充分利用社會支持的保障體系,提高自身處理困境與應(yīng)對的能力,增強自我效能感,促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。

    3.3 認(rèn)知評價、面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長間的多重中介作用

    3.3.1 面對應(yīng)對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的中介作用:中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示,面對應(yīng)對方式在乳腺癌患者社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起部分中介效應(yīng),即社會支持通過兩條途徑實現(xiàn)對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響。一是社會支持直接影響創(chuàng)傷后成長,乳腺癌作為女性高發(fā)的應(yīng)激性事件,得到的社會支持越多,患者感知到的正能量越高,越容易樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,對未來生活充滿希望,從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。二是社會支持通過面對應(yīng)對方式間接對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響,具體而言,社會支持首先正向作用于面對應(yīng)對,即社會支持會首先提升個體的面對應(yīng)對能力,接著社會支持和面對應(yīng)對的正向結(jié)合作用會共同作用于創(chuàng)傷后成長。個體在獲得較多的社會支持資源和采取積極面對方式應(yīng)對壓力性事件后,往往在與疾病斗爭中增強自信心,并相信自己能夠應(yīng)對解決這些難題,從而獲得較高水平的創(chuàng)傷后成長。因此,在對乳腺癌患者實施護(hù)理的過程中,應(yīng)注意評估其社會支持資源并對應(yīng)對方式加以引導(dǎo),鼓勵其積極面對,配合治療,促進(jìn)創(chuàng)傷后成長,提高患者的生活質(zhì)量。

    3.3.2 認(rèn)知評價、面對應(yīng)對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔茫罕狙芯康闹薪樾?yīng)分析結(jié)果顯示,社會支持可以直接影響創(chuàng)傷后成長,也可以通過認(rèn)知評價和面對應(yīng)對的整體作用產(chǎn)生影響,提示社會支持可通過認(rèn)知評價和面對應(yīng)對的鏈?zhǔn)街薪樽饔脕碛绊憚?chuàng)傷后成長。這說明,認(rèn)知評價和應(yīng)對方式之間具有相輔相成的作用,兩者之間發(fā)揮作用的方向基本相同。在心理應(yīng)激多因素作用理論中[20],認(rèn)知評價和應(yīng)對方式是產(chǎn)生心理應(yīng)激結(jié)果的重要中介因素,乳腺癌患者在直面創(chuàng)傷性事件的過程中,健康積極的認(rèn)知和面對應(yīng)對發(fā)揮著重要的作用,患者進(jìn)行認(rèn)知的重構(gòu)和適應(yīng),形成正性認(rèn)知評價,并采取積極的應(yīng)對方式去面對疾病和治療,會促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長。因此,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意評估乳腺癌患者的認(rèn)知評價水平,引導(dǎo)患者積極認(rèn)知疾病,減輕焦慮抑郁的情緒,同時,在綜合干預(yù)中,應(yīng)對患者開展心理支持,指導(dǎo)其正確認(rèn)識和理解疾病,提供壓力應(yīng)對的方法和策略,尤其注意培養(yǎng)有效、積極的應(yīng)對方式,減少消極應(yīng)對,促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長。本研究中,認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起到的部分中介效應(yīng)的占比為38.9%,今后的研究還應(yīng)該充分發(fā)掘影響認(rèn)知評價和面對應(yīng)對關(guān)系的潛在變量。

    4 小 結(jié)

    綜上所述,乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持和創(chuàng)傷后成長兩兩間均存在相關(guān)性,認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔?。因此,在對乳腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時,既可以通過增強其社會支持程度,提高認(rèn)知評價水平,也可以有針對性地培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式,以促進(jìn)患者的創(chuàng)傷后成長水平,從而提高其治療水平,改善生活質(zhì)量。

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