微波消融聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效觀察

楊 威，胡婷業(yè)，陸玉和，王 凱，張勁松，夏 磊，周曉星，曹惠玲，張珊珊

隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷提高，患者的預(yù)期壽命延長(zhǎng)，使得轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病率明顯提高，骨骼是繼肺部和肝臟之后第三常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位［1］，而椎體是骨轉(zhuǎn)移最好發(fā)的部位［2］。腫瘤轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于胸椎、腰椎和頸椎。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創(chuàng)介入治療方法，經(jīng)過(guò)20 余年的發(fā)展已經(jīng)成為治療椎體血管瘤、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折和椎體惡性腫瘤的可靠方法。 PVP 治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤可迅速緩解患者的疼痛，加固病變椎體并防止其進(jìn)一步塌陷［3］，因不能控制腫瘤的生長(zhǎng)［4］，常聯(lián)合其它治療方法，如聯(lián)合125I 粒子［5］、射頻消融（RFA）［6-9］等，來(lái)提高治療效果。 我院自 2017年1月以來(lái)，將微波消融（microwave ablation，MWA）聯(lián)合PVP 術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤40 例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2017年1月 1 日至 2019年1月31 日在我科住院治療的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各40 例，對(duì)照組40例患者48 節(jié)椎體，研究組40 例患者45 節(jié)椎體，對(duì)照組采用PVP 術(shù)，研究組采用MWA 聯(lián)合PVP 術(shù)，兩組患者的年齡、性別、原發(fā)腫瘤見(jiàn)表1。

表1 兩組椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者一般臨床資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①椎外明確的惡性腫瘤病史；②預(yù)期生存期＞6 個(gè)月；③CT 顯示為溶骨型和混合型（溶骨型和成骨型）病變，椎體后緣完整；④MRI 顯示骨破壞區(qū)T1 加權(quán)像為低信號(hào)的腫瘤組織，T2 加權(quán)像為高信號(hào)；⑤有明顯的神經(jīng)根壓迫癥狀和體征；⑥患者神志清楚，有正常的溝通能力。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT、MRI 診斷或病理學(xué)確診椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，但無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀；②曾使用大劑量放療或PVP 治療椎體病變者；③椎體成骨型病變；④有未控制的全身急性或活動(dòng)性感染者；⑤穿刺部位附近有皮膚破損、不能夠完成隨訪和不耐受手術(shù)的患者；⑥不愿意參加者。

1.1.4 手術(shù)器材 對(duì)照組：13G 骨穿刺針（COOK 公司，美國(guó)），CEMEX XL 骨水泥（意大利）；研究組：11 G骨穿刺針（COOK 公司，美國(guó)），CEMEX XL 骨水泥（意大利），微波治療儀（南京長(zhǎng)城信息系統(tǒng)有限公司），微波熱凝消融針（南京長(zhǎng)城醫(yī)療設(shè)備有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 研究組患者俯臥位，進(jìn)行消毒鋪巾，局麻后在 DSA（Artis Zee Floor Ⅲ，Siemens 公司，德國(guó)）監(jiān)視下用11 G 骨穿刺針行病椎椎弓根穿刺，穿刺成功后用骨活檢針取少許組織送病理，將微波針經(jīng)套管置入椎體內(nèi)，電極伸出套管外，根據(jù)腫瘤的范圍調(diào)整微波針?lè)较蚝蜕疃?，設(shè)置消融功率為50 W，消融時(shí)間2 min。雙側(cè)穿刺和消融者同法做另一側(cè)。 消融完成后，調(diào)整骨穿刺針的位置，正側(cè)位點(diǎn)片證實(shí)骨穿刺針都位于椎體中前1/3 交界處，注入按粉（g）15∶液（mL）10∶鋇粉（g）3 比例調(diào)制的骨水泥，在透視下嚴(yán)密監(jiān)視有無(wú)椎前靜脈引流和骨水泥滲漏，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止注射。 記錄骨水泥的注入量，術(shù)后3 d 內(nèi)CT 復(fù)查有無(wú)骨水泥滲漏和分布清況；對(duì)照組在DSA 下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。 （圖1）

1.2.2 觀察指標(biāo)

圖1 手術(shù)過(guò)程圖像

1.2.2.1 疼痛評(píng)分 應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后 1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月疼痛清況（出院后采用電話回訪、患者門診隨訪或到患者家中回訪獲得數(shù)據(jù)）。

1.2.2.2 鎮(zhèn)痛藥物使用評(píng)分（analgesic use scores，AUS）［10］：觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后 3 d、術(shù)后 1周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月AUS 評(píng)分清況（出院后采用電話回訪、患者門診隨訪或到患者家中回訪獲得數(shù)據(jù)）：0 分，不使用鎮(zhèn)痛藥物；1 分，使用非甾體消炎藥；2 分，不定時(shí)口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥；3 分，定時(shí)口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥；4 分，靜脈或肌內(nèi)注射麻醉類鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2.3 腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life score，QLS）：觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后 3 d、術(shù)后 1 周、術(shù)后 1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月 QLS 評(píng)分清況（出院后采用電話回訪、 患者門診隨訪或到患者家中回訪獲得數(shù)據(jù)）：包括11 項(xiàng)指標(biāo)（有食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表清組成），每項(xiàng)指標(biāo)1～5 分，總分55 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越高［這是我國(guó)于1990年參考國(guó)外的指標(biāo)制定的一個(gè)草案，共12 項(xiàng)指標(biāo)。在臨床應(yīng)用中，將“同事的理解與配合（包括領(lǐng)導(dǎo)）”這項(xiàng)指標(biāo)去除，因?yàn)椴糠只颊邽檗r(nóng)民或退休人員］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)，同組前后療效比較采用多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月VAS、AUS 和QLS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ），但術(shù)后 6月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）；兩組患者術(shù)后 3 d、1 周 VAS、AUS 和 QLS呈改善趨勢(shì)，術(shù)后 1、3 和 6 個(gè)月 QLS 持續(xù)改善，且對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月的VAS、AUS 和QLS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而研究組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MWA 聯(lián)合PVP 止痛作用維持時(shí)間更長(zhǎng)；同組患者手術(shù)前后VAS、AUS 和QLS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ），見(jiàn)表 2、3。

兩組患者骨水泥注入量、滲漏節(jié)數(shù)、X 線曝光時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)費(fèi)用研究組較對(duì)照組顯著增高，平均每人多耗費(fèi)約10 736元，見(jiàn)表4。

3 討論

脊柱部位供血血流緩慢，松質(zhì)骨血供豐富，惡性腫瘤易隨血流轉(zhuǎn)移至此。 脊椎轉(zhuǎn)移瘤的主要病理改變?yōu)槿芄切云茐模鹱刁w劇烈疼痛和病理性骨折，臨床多采用綜合治療，主要目的是減輕疼痛，提高患者的生存質(zhì)量［11］。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 和術(shù)后1 周VAS、AUS、QLS 評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月VAS、AUS、QLS 評(píng)分比較

表4 兩組骨水泥注入量、滲漏、曝光時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用比較

近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在骨腫瘤的治療領(lǐng)域廣泛開(kāi)展，患者接受微創(chuàng)手術(shù)可能比開(kāi)放手術(shù)更容易［12］。微創(chuàng)技術(shù)也可以改善骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛和生活質(zhì)量［13］。 臨床研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移具有更高的療效和安全性［8，14-15］。隨著介入治療在臨床上的不斷創(chuàng)新，PVP 以能迅速緩解疼痛、加固椎體、提高患者的生活質(zhì)量，而成為脊柱良惡性疾病的主要治療方法［16-18］。 為提高治療效果，臨床多采用PVP 聯(lián)合其他治療方法，本研究采用 MWA 聯(lián)合 PVP 術(shù)。 MWA 是一種較新的熱消融技術(shù)，具有一定的理論和實(shí)踐優(yōu)勢(shì)［19-20］。與其他熱療方法相比，該方法具有更短的消融時(shí)間、更高的消融溫度和更大的消融區(qū)域［20］。 特別是，臨床研究表明，MWA 對(duì)組織成分、 組織炭化和骨阻抗變化的敏感性較低，其優(yōu)點(diǎn)是MWA 可以比RFA 更深入組織，從而更好地治療骨轉(zhuǎn)移等高阻抗骨腫瘤［21-24］。 本研究比較了PVP 與MWA 聯(lián)合PVP 的臨床療效，顯示MWA 聯(lián)合PVP 對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的遠(yuǎn)期療效高于單純PVP。

疼痛的緩解是代表行動(dòng)功能和生活質(zhì)量改善的比較靈敏而簡(jiǎn)單的指標(biāo)［25］，而疼痛的緩解也意味著鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的減少，所以選擇VAS、AUS、GOL評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)MWA 聯(lián)合PVP 術(shù)的臨床效果。 本研究顯示研究組療效優(yōu)于對(duì)照組術(shù)后6 個(gè)月兩組患者VAS、AUS 和 QLS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ），WMA 聯(lián)合PVP 對(duì)患者術(shù)后6 個(gè)月的療效優(yōu)于單純PVP，且WMA 聯(lián)合PVP 術(shù)療效維持時(shí)間更長(zhǎng)。但手術(shù)費(fèi)用研究組明顯高于對(duì)照組，平均多耗費(fèi)10 736元/人，臨床應(yīng)用受限于患者的經(jīng)濟(jì)能力。