外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定研究

師德隆

山西儒林司法鑒定所，山西 太原 030000

脾臟屬于人體的一種后腹腔臟器，在受到損傷后較難發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性是脾臟損傷常見的三種類型，發(fā)生率較高的為創(chuàng)傷性脾臟損傷[1]。外傷性脾破裂傷者有可能很快就出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但是也存在部位患者在受傷一段時間后才會出現(xiàn)脾破裂癥狀，如果治療不及時甚至?xí)C(jī)生命安全。除此之外，其隱匿期的存在導(dǎo)致臨床法醫(yī)鑒定中對外傷和脾破裂之間的關(guān)系存在較大的紛爭。本文對2019年3月-2020年3月期間收入的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料和臨床法醫(yī)鑒定資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

一、資料和方法

（一）一般資料

樣本即為來源于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2019年3月-2020年3月期間收入的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者，選擇18例作為本次的研究對象，均已向患者及其家屬詳細(xì)說明了本次研究的方法、目的、過程以及意義，并取得其同意且在同意書上簽字；其中男性、女性分別為10例、8例；年齡20-45（29．68±4．54）歲；致傷原因：交通事故傷、砸傷、高空墜落傷、拳擊傷以及其他致傷原因分別為7例、2例、4例、3例及2例；患者受傷至確診時間 10-121（50．39±6．37）h；存在合并傷的患者有11例，不存在合并傷患者有7例，其中合并傷主要為血?dú)庑?、肢體骨折、脊椎左側(cè)橫突骨折、肋骨骨折、肝破裂、胰腺損傷等；存在腸鳴音減弱癥狀的患者有11例，有13例患者表現(xiàn)為腹腔穿刺不凝血，有7例患者存在左側(cè)腹肌緊張情況，有8例患者存在腹部移動性濁音，13例患者存在全腹壓痛，15例患者出現(xiàn)左上腹壓痛；出現(xiàn)典型癥狀的時間：受傷后一周內(nèi)的患者有9例，受傷后2周至3周的患者有6例，受傷后3周的患者有2例。對以上所有患者進(jìn)行早期CT、B超顯示均為陰性；確診時所有患者的B超檢查均顯示有腹腔積液；對患者進(jìn)行CT檢查顯示有輪廓模糊或者不完整的低密度區(qū)存在于脾實(shí)質(zhì)處。

（二）方法

（1）對所有患者的損傷程度根據(jù)“脾臟損傷程度分級”標(biāo)準(zhǔn)（第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會通過）[2]來進(jìn)行分級，如果患者脾被膜和實(shí)質(zhì)損傷程度較輕，對患者進(jìn)行手術(shù)治療時顯示脾裂傷長度在5．0cm以內(nèi)，深度在1cm以內(nèi)，則判定為Ⅰ級；如果對患者進(jìn)行手術(shù)治療時顯示脾臟損傷總長度在5cm以上，深度在1cm以上，但是沒有累及脾門，脾段血管完好，則判定為Ⅱ級；如果患者脾門部位或者脾破裂傷部分存在著離斷情況，并且傷及脾葉血管，則判定為Ⅲ級；如果患者脾破裂傷情況較為嚴(yán)重，并且范圍較大，脾蒂和脾動靜脈主干均遭受創(chuàng)傷，則判定為Ⅳ級[3]。（2）法醫(yī)結(jié)合患者的實(shí)際情況并按照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》[4]來依法鑒定患者的損傷程度；如果患者的脾臟出現(xiàn)真性破裂，并且中央性破裂情況較為嚴(yán)重，或者存在其他部位的脾破裂情況，需要對患者進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)指征：1．具有失血性休克的癥狀；2．粉碎性脾破裂，有脾門血管損傷、脾破裂存在于脾門附近，無法自行止血；3．有活動性出血情況，脾包膜下破裂，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑在5cm以上，并觀察發(fā)現(xiàn)血腫存在持續(xù)增大的情況；4．損傷累及脾門或者脾段血管，導(dǎo)致影響血供情況的脾組織有25%以上）[5]；如果手術(shù)治療不及時則有可能導(dǎo)致患者死亡，符合上述情況的判定為重傷二級；如果患者的脾包膜破裂范圍不大，通過明膠海綿或者壓迫等方式能夠有效止血，不需要進(jìn)行手術(shù)治療，或者實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑范圍在2cm以上，則判定為輕傷一級；如果患者的脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的直徑范圍在2cm以內(nèi)，或者存在脾包膜下出血導(dǎo)致的小血腫，通過保守治療就能夠使患者的臨床癥狀、體征逐漸消失，能夠使血腫逐漸吸收，則判定為輕傷二級[6]。（3）法醫(yī)結(jié)合患者的實(shí)際情況并按照《人體損傷致殘程度分級》[7]來鑒定患者的傷殘等級；其中脾切除判定為八級；脾部分切除判定為九級；脾破裂修補(bǔ)判定為十級。

二、結(jié)果

本次研究中的18例患者結(jié)合實(shí)際病情及臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果顯示，Ⅰ級損傷、Ⅱ級損傷、Ⅲ級損傷、Ⅳ級損傷患者分別為3例、4例、7例及4例；在接受針對性治療后，治愈出院的患者有17例，剩余1位患者死亡，主要是由于多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致的，死亡率為5．56%；治愈出院的17例患者中，重傷二級、輕傷一級、輕傷二級患者分別為10例、2例及3例，剩余2例患者只對因果關(guān)系進(jìn)行闡述，并未評定損傷程度；八級傷殘、九級傷殘、十級傷殘以及不構(gòu)成傷殘的患者人數(shù)分別為11例、1例、3例及2例。

三、討論

人體腹部的表面積較大，并且主要為軟組織，不具備保護(hù)骨性結(jié)構(gòu)的作用，在受到強(qiáng)烈的外力作用下就會導(dǎo)致腹腔內(nèi)的臟器損傷，再加上特殊的解剖結(jié)構(gòu)使得脾臟損傷發(fā)生率大幅度上升，研究資料顯示，脾臟損傷在腹腔臟器損傷中的發(fā)生率占到40%以上。在外傷性脾破裂患者的法醫(yī)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有15%左右的患者會出現(xiàn)遲發(fā)性表現(xiàn)。但是由于癥狀發(fā)生時間大大晚于外傷發(fā)生時間，因此在臨床法醫(yī)鑒定中經(jīng)常就該問題發(fā)生糾紛。

脾破裂根據(jù)病理解剖可以分為中央型破裂、被膜下破裂以及真性破裂三種類型，一般情況下外傷致脾破裂會有出血等顯著的早期臨床特征，但是也有腹部損傷后48h才出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，這就是遲發(fā)性脾破裂，該疾病的潛伏期一般為2d-60d，其中最為常見的為14d，因此大大增加了臨床法醫(yī)鑒定工作的難度。法醫(yī)在對外傷致遲發(fā)性脾破裂患者開展鑒定工作時要注意以下幾個方面：1、明確患者是否存在外傷史；2、充分掌握患者逐漸變化的臨床癥狀；3、對患者進(jìn)行早期CT、B超等影像學(xué)檢查。結(jié)合患者的實(shí)際病情以及損傷程度來對因果關(guān)系進(jìn)行合理的判斷。本次研究結(jié)果顯示：Ⅰ級損傷、Ⅱ級損傷、Ⅲ級損傷、Ⅳ級損傷患者分別為3例、4例、7例及4例；在接受針對性治療后，治愈出院的患者有17例，剩余1位患者死亡，主要是由于多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致的，死亡率為5．56%；治愈出院的17例患者中，重傷二級、輕傷一級、輕傷二級患者分別為10例、2例及3例，剩余2例患者只對因果關(guān)系進(jìn)行闡述，并未評定損傷程度；八級傷殘、九級傷殘、十級傷殘以及不構(gòu)成傷殘的患者人數(shù)分別為11例、1例、3例及2例。綜上所述，對外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行臨床法醫(yī)鑒定工作難度較大，漏診和誤診情況相對較多，最主要的問題就是能否確認(rèn)遲發(fā)性脾破裂與此次外傷的因果關(guān)系，因此法醫(yī)在臨床鑒定過程中需要結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)以及患者的臨床癥狀，對再次受傷以及脾臟疾病情況進(jìn)行明確，從而保證法醫(yī)鑒定結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性以及客觀性。