衡先培論治女性2 型糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征的臨床經(jīng)驗

蘇泳鑫

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后1 年內(nèi)的時期被稱為圍絕經(jīng)期，糖尿病作為內(nèi)分泌代謝性疾病，與圍絕經(jīng)期內(nèi)環(huán)境的變化相互影響。 研究發(fā)現(xiàn)女性絕經(jīng)后激素水平變化與2 型糖尿病相關(guān)［1］，且2 型糖尿病增加了更年期提前的風(fēng)險，絕經(jīng)后女性罹患2型糖尿病的風(fēng)險增加［2-3］。 同時，糖尿病涉及全身各器官系統(tǒng)，與女性垂體-性腺內(nèi)分泌軸相互影響，從而使患者的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，增加治療難度。 雌激素替代治療是西醫(yī)學(xué)唯一有效的手段，但具有增加患者心腦血管事件和腫瘤的風(fēng)險，總體獲益為負(fù)面［4］。 古代醫(yī)籍中，針對消渴病合并圍絕經(jīng)期的描述較少，對于圍絕經(jīng)期早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中有提及“臟躁”“百合病”等病證。衡先培教授認(rèn)為糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征與女性生理特征的變化有關(guān)，也與消渴病的病理變化有關(guān)，兩者相互影響。 衡先培教授基于中醫(yī)辨證論治的整體性，有機結(jié)合糖尿病與圍絕經(jīng)期病情特點，單獨用中醫(yī)藥治療控制病情，避免雌激素替代治療的不良作用。 本文將衡教授對該病的中醫(yī)認(rèn)識、治療思路和經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 兩病病機共性

1.1 腎精虧虛 《靈樞·本藏》云：“肝、脾、腎脆則善病消癉熱中”。消渴病的病機為陰虛陽盛亢，熱盛耗津，病位及腎。 女子六七后，腎精漸虧，“天癸”漸衰，月事漸停，無以生殖。 圍絕經(jīng)期雖是女性生理衰退的過程，但太沖脈、“天癸”等功能的減退，本質(zhì)上都是腎精腎氣虧損。若消渴日久，腎臟虧虛，加之絕經(jīng)，腎精腎氣虧虛更甚。

1.2 脾虛失運 《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。 ”脾胃為后天之本，若患者平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘，勞逸無度，以致脾胃損傷，脾失健運，津液失司，化痰生濕，痰濁郁滯，化熱傷陰，發(fā)為消渴。 而劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰：“天癸乃絕，乃屬太陰。 ”圍絕經(jīng)期女性，脾土漸衰，脾胃運化功能減退。 結(jié)合當(dāng)代女性的忙綠的工作環(huán)境及不良的生活習(xí)慣，脾虛是糖尿病患者圍絕經(jīng)期重要的病機。

1.3 情志失常 《靈樞·玉變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”若長期情志失調(diào)，喜怒無度，氣機逆亂，肝失疏瀉，肝郁氣滯，氣郁化火，火旺盛耗液傷津，陰虛燥熱，熱消成疾。從生理角度，女子以肝為先天，肝主疏瀉，調(diào)暢情志。 故在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰：“天癸既行，皆從厥陰論治”，可見肝對女子的的重要性。 圍絕經(jīng)期患者，由于平素情志不暢，加之消渴病病程長、合并癥多，監(jiān)測率高，在治療過程中易給患者造成精神壓力，以致患者焦慮抑郁，肝氣不舒，疏瀉失司，氣郁化火，陰虛陽亢。

1.4 痰瘀互結(jié) 消渴病久，耗氣傷陰，陰血虧虛，氣無以行，化為血瘀，阻滯氣機，氣郁化火，煉液成痰。而女子絕經(jīng)后，腎精虧虛，精血同源，血無以生，陰液不充，以致津虧血耗，血行不暢，化為瘀血。 若患者有手術(shù)史，血瘀之證更甚。

2 兩病病機差異

消渴病分為先天不足發(fā)病和后天失養(yǎng)發(fā)病。 先天不足發(fā)病，多因腎為先天之本，腎精虧虛，腎精之陰陽亦虧。 后天失養(yǎng)發(fā)病，多由飲食不節(jié)、勞逸無度、情志失調(diào)、服藥不當(dāng)?shù)葍?nèi)外雜因，導(dǎo)致氣機不暢、氣化失司，臟腑功能衰退，精不化氣，元氣虧虛，故肺胃陰虛、腎精、腎之陰陽亦虧虛。 氣無以行，精微物質(zhì)化為氣滯、痰濁、瘀血阻滯經(jīng)脈，發(fā)為消渴。圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理過程，本質(zhì)上是腎氣衰退，引起腎精衰減，腎之陰陽亦虛。 但肝腎同源，腎精虛損，肝木失養(yǎng)，肝陰虧虛，疏瀉失司，相火妄動，肝陽上擾，陰虛陽亢。 圍絕經(jīng)期以腎精、腎陰虧虛為本，肝陰不足、肝陽上亢為重點。

消渴病的基本病機為陰津虧損，燥熱偏勝。 在此病機的基礎(chǔ)上終會導(dǎo)致陰損及陽和痰瘀停滯的病理變化。 而圍絕經(jīng)期的病機以腎之陰陽失衡為基礎(chǔ)。 雖二者皆涉及腎之陰陽，但虛實有別，加之消渴后期病理變化，皆是病情復(fù)雜的關(guān)鍵所在。

3 辨證論治

糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征患者，兼具有兩病的共通性。以腎精虧虛、陰陽失調(diào)為本，包括腎虛陽浮和陰虛陽亢兩個方面。 故在臨床治療上，絕不能單純見虛就補腎填精， 還應(yīng)該根據(jù)其陰陽之勢，平補陰陽。 衡先培教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期的糖尿病患者，病程日久，病情復(fù)雜，治療上應(yīng)當(dāng)結(jié)合女子生理特性和消渴病的病因病機，不可拘泥于固定的治療模式，應(yīng)根據(jù)病情中郁、熱、氣、瘀病理因素變化，個性化裁，辨證論治，選擇適合的治療方案。

3.1 腎虛陽浮 臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)前后，頭暈乏力，耳鳴，心煩心悸，寐欠多夢，四肢倦怠，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 治療上以益腎填精、滋陰補陽為治則，處方以衡先培教授自擬補腎方加減為主。 處方：桑椹、菟絲子、金櫻子、枸杞子、制黃精、山茱萸、川牛膝、槲寄生、茯苓、山藥。

3.2 陰虛陽亢 臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)前后，煩躁易怒，咽干、口干口苦，顴唇色紅，脅肋脹痛，失眠多夢，小便短赤，便秘。 舌紅苔少，脈浮細(xì)數(shù)。 治療上以補腎填精、益陰潛陽為治則，處方以衡先培教授自擬更年方加減。 處方：仙茅、生淫羊藿、巴戟天、生杜仲、知母、川黃柏、當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、蜜酸棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤。

3.3 瘀阻陽郁 臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)前后，煩躁易怒，局部疼痛，心悸失眠，噩夢頻頻，毛發(fā)枯槁。 頭痛頭暈，焦慮煩悶，健忘納呆，舌色紫尖有瘀斑苔厚膩，舌下靜脈怒張，脈弦細(xì)。 治療上以化瘀通陽為治則，處方以衡先培教授自擬活血化瘀方加減。 處方：虎杖、澤蘭、益母草、雞血藤、丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)、荔枝核、制黃精、枸杞子、桑椹。

3.4 氣虛陽泄 臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂或停閉，倦怠乏力，心煩失眠，易受驚嚇，頭暈健忘，腰酸乏力，惡寒微冷，納差，舌淡苔少，脈細(xì)弱。治療上以益氣健脾為治則，處方以衡先培教授自擬補氣健脾方加減。處方：太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、砂仁、陳皮、白豆蔻、草豆蔻、草果。

4 病例舉隅

趙某，女，43 歲，2 型糖尿病病史5 年余。 2019年2 月22 日初診。 患者就診時訴近一月余停經(jīng)，煩躁易怒，頭暈頭痛，心胸?zé)?，脅肋時感針刺樣感，痛勢不甚。夜不能寐，寐頻噩夢，潮熱汗出，納呆。舌尖可見瘀點，舌紅苔厚膩，脈滑弦澀。 辨證：瘀阻陽郁證，治以化瘀通陽。處方：川芎10 g，赤芍10 g，郁金10 g，全瓜蔞15 g，法半夏6 g，薤白6 g，僵蠶6 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花6 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，茯神30 g。 共10 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，并囑患者適當(dāng)參加娛樂活動放松身心。

2019 年3 月22 日患者復(fù)診，訴煩躁緩解，胸脅刺痛，夜尚能寐，納進(jìn)，舌脈同前。效不更方，并增其活血之功。 處方1：川芎10 g，赤芍10 g，郁金10 g，全瓜蔞15 g，法半夏6 g，薤白6 g，僵蠶6 g，丹參15 g，茯苓15 g，巴戟天20 g，酸棗仁20 g。 處方2：川牛膝15 g，虎杖15 g，雞血藤15 g，澤蘭15 g，益母草15 g，枸杞子10 g，淫羊藿15 g，白芍10 g。 各6 劑，先服方1，服完后再服方2，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2019 年4 月8 日患者三診， 訴胸脅疼痛好轉(zhuǎn)，情緒較前易控制，睡眠改善，納可。 囑患者隨診。

按：患者消渴日久，耗氣傷陰，陰血同源，氣不行血，血行不暢，化為血瘀。 故患者可見頭暈頭痛、脅肋刺痛，舌尖瘀點，苔厚膩，脈弦澀。 而患者的年齡于六七后，“天癸”漸衰，腎精漸虧，水不涵木，肝失調(diào)達(dá)，氣機不暢，加之血脈瘀阻，陽氣郁阻，氣郁化火故可見煩躁易怒，心胸?zé)?，夜不能寐，心悸失眠，噩夢頻頻。 衡先培教授謹(jǐn)守病機，處方施藥。 治療過程中以活血方為主，首診時方中川芎、赤芍、郁金、丹參、桃仁、紅花以行氣活血散瘀之功。瓜蔞、法半夏、薤白、僵蠶，行氣導(dǎo)滯。 結(jié)合患者絕經(jīng)前后的特征、病機，加用巴戟天益腎填精，茯苓健脾利濕、安神，茯神寧心安神。 諸藥合同，共奏活血化瘀之功。 次診時，處方1 治療思路守上診，而處方2 以活血方為主進(jìn)行加減。 方中川牛膝、虎杖、雞血藤、澤蘭、益母草共奏活血祛瘀之功，加用枸杞子、淫羊藿滋養(yǎng)肝腎，白芍養(yǎng)血斂陰。 衡先培教授在治療過程中，將糖尿病患者的體質(zhì)與女性生理特征相結(jié)合分析，兼顧患者復(fù)雜的病機。