燒傷瘢痕康復(fù)壓力衣的研究現(xiàn)狀與展望

慕怡菲， 金子敏， 閻玉秀， 陶建偉

(1.浙江理工大學(xué) 服裝學(xué)院，浙江 杭州 310018；2. 浙江理工大學(xué) 先進(jìn)紡織材料與制備技術(shù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗室，浙江 杭州 310018；3.浙江棒杰醫(yī)療科技有限公司，浙江 義烏 322000)

有效治療增生性瘢痕對燒傷患者的生理和心理健康非常重要[1]。臨床上應(yīng)用比較普遍且較為有效的燒傷增生性瘢痕治療方法為壓力療法，屬于治療燒傷后增生性瘢痕的首選非手術(shù)方法。通常在傷口或自體移植完全愈合后開始進(jìn)行壓力治療，利用壓力衣在燒傷愈合部位的皮膚上持續(xù)施加壓力，使瘢痕組織中毛細(xì)血管缺血，膠原生成速度變慢，從而減少瘢痕增生[2-3]。壓力治療通過彈性織物持續(xù)壓迫瘢痕部位而達(dá)到預(yù)防和治療的效果，有效阻止瘢痕增生，副作用相對較少，對患者造成再次損傷的幾率也更小。壓力治療可以單獨(dú)用于治療燒傷瘢痕，以控制其增生；也可以輔助其他療法，以降低復(fù)發(fā)率[4]。壓力衣的面料通常采用氨綸、尼龍、橡膠、棉、滌綸等纖維混紡織物，一般需全天24 h穿著以達(dá)到治療效果[5]。

1 燒傷瘢痕的產(chǎn)生與治療

1.1 燒傷瘢痕的產(chǎn)生

深度燒傷患者真皮層會發(fā)生嚴(yán)重的損傷，皮膚傷口在愈合過程中基底生成過多的膠原纖維而形成纖維圈，以重新填充受損部位，導(dǎo)致皮膚中結(jié)締組織過多形成及過度收縮，從而使患者產(chǎn)生增生性瘢痕。這是一種不擴(kuò)散到周圍組織并自發(fā)退行的可見性瘢痕，以真皮組織增生為特征，這種組織經(jīng)常伴隨著成纖維細(xì)胞源性細(xì)胞的外基質(zhì)蛋白過度沉積，特別是過度增生的膠原組織會隨著持續(xù)的炎癥和纖維化而長期存在，形成人類特有的皮膚纖維增生性疾病[6]，可導(dǎo)致瘙癢、皮膚過敏、關(guān)節(jié)攣縮、組織黏連甚至功能喪失，同時嚴(yán)重影響患者的外貌和心理健康[7]。

1.2 燒傷瘢痕治療方式

瘢痕治療的方式有多種，主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。治療增生性瘢痕的根本途徑是手術(shù)，主要通過切除、移植、磨削等方法，手術(shù)在傷后6～12個月瘢痕成熟時進(jìn)行效果最佳，可以治療重度燒傷，但有產(chǎn)生新瘢痕的風(fēng)險，因此術(shù)后一般還需要配合其他非手術(shù)輔助治療，如壓力治療。非手術(shù)治療更為保守，主要通過激光、冷凍、壓力、放射、藥物等方式，也可以顯著減輕燒傷瘢痕增生的程度[8]。激光治療通過燒灼以及切割等方式治療不同的瘢痕，較為安全，但可能出現(xiàn)色素沉著等并發(fā)癥；冷凍療法利用0 ℃以下的低溫對瘢痕組織進(jìn)行冷凍破壞，適用于較淺的扁平瘢痕；壓力治療通過彈性織物持續(xù)壓迫瘢痕部位而達(dá)到預(yù)防和治療的效果，可輔助藥物治療；藥物治療通常是在瘢痕區(qū)域涂抹、貼敷或注射類固醇類藥物(如舒疤寧、巴諾克等)[9]，其有效成分為硅酮(silicones)，這是一種有機(jī)硅氧化物的聚合物，具有抗纖維母細(xì)胞增生的作用，可抑制和減輕瘢痕增生，軟化瘢痕組織，療效顯著。壓力和藥物治療是臨床上最常使用的非手術(shù)治療方法。

2 壓力衣治療燒傷增生性瘢痕

2.1 壓力療法的組織病理學(xué)機(jī)制

燒傷增生性瘢痕的壓力治療通過壓力衣對燒傷患者燒傷部位施加機(jī)械壓力[10]，壓迫毛細(xì)血管，降低局部的血流，抑制膠原的形成，從而抑制瘢痕的增生[11]。同時壓力還可以促使瘢痕組織缺氧，從而激活膠原蛋白酶，誘導(dǎo)膠原纖維分解[12]，進(jìn)而改善增生性瘢痕的質(zhì)地與色澤，提高瘢痕恢復(fù)的效果[13]。壓力衣通過物理加壓原理在皮膚瘢痕增生區(qū)域施加2～3.3 kPa的壓力[14]，使膠原纖維重新排列[15]，達(dá)到抑制膠原纖維形成的目的。對瘢痕部位持續(xù)施加壓迫可預(yù)防和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，適用于有較大面積的增生性瘢痕，可能不適用于放療和局部藥物治療的患者。

2.2 壓力療法的治療現(xiàn)狀

LAI H Y C等[16]通過隨機(jī)臨床實(shí)驗分別測量高壓(2～3.3 kPa)和低壓(1.3～1.9 kPa)對患者增生性瘢痕的影響，發(fā)現(xiàn)高壓對瘢痕治療更有效，但也更容易導(dǎo)致壓力衣的彈性疲勞，需要對壓力衣進(jìn)行界面壓力的定期監(jiān)測，以保證治療效果。JAYNE Y K等[17]在紅杜洛克豬全身燒傷后進(jìn)行壓力對照實(shí)驗，驗證了一定壓力下瘢痕密集的地方含有直徑較小的膠原纖維，可有效減少瘢痕收縮。LI-TSANG C W P等[18]用壓力治療燒傷后增生性瘢痕，通過分析壓力對成纖維細(xì)胞活性組織的影響，發(fā)現(xiàn)加壓3個月后，瘢痕組織真皮層細(xì)胞的密度明顯降低，成纖維細(xì)胞數(shù)量顯著減少，成纖維細(xì)胞數(shù)量與凋亡指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)，角質(zhì)形成細(xì)胞增殖明顯受到抑制，瘢痕厚度和紅腫顯著減少。WISEMAN J等[19]進(jìn)行3組平行實(shí)驗，通過局部硅酮凝膠和壓力衣的結(jié)合作用治療兒童燒傷增生性瘢痕，探討并驗證局部硅膠貼片和壓力衣的優(yōu)缺點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)長時間穿著壓力衣會對生長期的兒童骨骼發(fā)育產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)，但增生性瘢痕的治療要求每天長時間穿戴壓力衣以保證壓力效果；而局部硅膠貼片對兒童骨骼的負(fù)擔(dān)低于壓力衣，因此，可根據(jù)瘢痕位置不同每日使用1～2次硅膠貼片，但硅膠貼片用于大面積燒傷瘢痕會比較費(fèi)時，且已被證明會引起局部皮膚反應(yīng)[20]。VAN KERCKHOVE E等[21]利用Kikuhime傳感器測試了兩種不同類型壓力衣預(yù)防和治療燒傷瘢痕的效果，發(fā)現(xiàn)治療1個月后壓力衣會出現(xiàn)明顯的壓力損失。WISEMAN J等[22]利用Pliance X壓力測量裝置對兒童燒傷壓力衣的壓力進(jìn)行精確測量，為臨床應(yīng)用及時提供壓力值信息。NEDELEC B等[23]通過多變量線性回歸混合模型，根據(jù)服裝類型和基線壓力對瘢痕增生部位及壓力的測量結(jié)果進(jìn)行分析，證明使用壓力衣1～2個月后瘢痕增生減少，但同時由于織物疲勞，產(chǎn)生的壓力逐漸降低，到第3個月時瘢痕增生部位的服裝壓力降至1.3 kPa，不能達(dá)到有效的治療效果。這說明使用壓力衣的前2個月壓力效果顯著，第3個月起已不能滿足治療所需的壓力值，因此，臨床需要評估前2個月的壓力損失，以保證治療效果，并在2個月后對壓力衣進(jìn)行調(diào)整或更換。

2.3 壓力衣的選材與規(guī)格

根據(jù)燒傷部位不同，采用的壓力衣材質(zhì)與制作規(guī)格不同，對治療效果也有影響。制作壓力衣時，通常用氨綸、尼龍、棉、硅膠等纖維混紡成具有一定韌性與彈性的面料，再根據(jù)患者年齡、瘢痕部位的不同選擇不同縮率的面料，并使面料的橫紋與所需壓力方向一致[24]。壓力衣可分為面部、軀干、四肢及手4部分，針對不同的燒傷部位，用環(huán)形彈力套、彈力繃帶直接加壓，或用彈力面料根據(jù)加壓部位量體裁剪[25]。由于面部的個體差異較大，且需要符合面部五官位置及起伏的壓力，患者對面部瘢痕恢復(fù)效果的要求通常也高于其他部位，因此目前面部燒傷患者常用的加壓材料是通過3D打印技術(shù)掃描患者面部后制作而成的較為精細(xì)的硅膠頭套。目前四肢的壓力衣通常采用彈力套形式，優(yōu)點(diǎn)在于方便穿脫、價格便宜、制作簡單，缺點(diǎn)是不能根據(jù)個體差異調(diào)節(jié)壓力值，因而可能達(dá)不到最優(yōu)治療效果。軀干部位壓力衣多數(shù)是通過拉鏈進(jìn)行穿脫，制作方法主要有批量生產(chǎn)法和量身定做法[26]。批量生產(chǎn)根據(jù)人體身高生產(chǎn)不同規(guī)格的壓力服，但人體的體型存在一定差異，因此批量生產(chǎn)的壓力服不夠精準(zhǔn)貼合[27]；量身定做法根據(jù)個體尺寸定制壓力服，通常采用換算系數(shù)法和拉普拉斯(Laplace)定律法計算相應(yīng)尺寸。換算系數(shù)法通過測量瘢痕部位的大小，按照標(biāo)準(zhǔn)折算系數(shù)制作小于瘢痕部位尺寸的壓力衣[28]；拉普拉斯定律法將人體承受壓力的部位看作標(biāo)準(zhǔn)圓柱體來計算壓力服的制作尺寸，但人體受壓部位形態(tài)并非標(biāo)準(zhǔn)圓柱體，因而采用拉普拉斯方程制作的壓力衣與實(shí)際尺寸存在差異。凹陷部位可單獨(dú)用硅膠產(chǎn)品或與彈力衣、彈力套結(jié)合使用，以增加壓力治療效果。最新的可膨脹式硅膠產(chǎn)品已用于凹陷部位的瘢痕和瘢痕疙瘩治療[29]。

2.4 壓力衣的使用條件與缺點(diǎn)

根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度和治療時間，壓力衣應(yīng)每天使用大于23 h，連續(xù)使用12～18個月[30-31]，且壓力治療持續(xù)時間越長，抑制瘢痕增生的效果就越明顯[32]。在牽拉力恒定的情況下，隨著時間的推移，在穿戴時所產(chǎn)生的張力會逐步減少，若要繼續(xù)達(dá)到理想的治療效果，需要及時更換新的壓力衣[33]。增生性瘢痕的增生期常超過9個月[34]，對深度燒傷患者的壓力治療應(yīng)盡早進(jìn)行，在增生線出現(xiàn)時就需實(shí)施[35]，如果出現(xiàn)明顯增生性瘢痕后再進(jìn)行壓力治療，則瘢痕組織增生的減輕程度會降低。

據(jù)國內(nèi)研究報道，壓力治療的具體治療參數(shù)及安全性仍存在爭議，普遍認(rèn)為壓力大小應(yīng)控制在2～3.3 kPa，壓力選取越大，治療效果就越好，但壓力選取較大會使患者產(chǎn)生肢體麻木等不適感而降低其依從性[36]。壓力衣需要穿著的時間較長，會傷害新生皮膚，抑制年幼患者的生長發(fā)育[37]，引起肢端水腫，還可能出現(xiàn)疼痛、瘙癢、出汗增多和心理上的沮喪、缺乏控制等問題[38]。

2.5 展望

2.5.1壓力衣的纖維疲勞性測試與調(diào)節(jié) 盡管目前的研究明確了壓力衣的有效性，但仍可以在現(xiàn)有壓力衣的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，以便為燒傷患者術(shù)后的瘢痕治療提供更大的幫助。壓力衣需要長時間穿著，且保持有效的壓力，而織物長時間處于拉伸狀態(tài)會產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象，不能維持所需的壓力，導(dǎo)致壓力衣的治療效果減弱，因此需要更換新的壓力衣，但成本較大。未來可以采用尼龍搭扣對壓力衣進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)治療所需的壓力增加某種彈性織物的負(fù)荷，測量該彈性織物的疲勞性以及產(chǎn)生疲勞的時間。在壓力衣穿著一定時間后，患者通過調(diào)節(jié)尼龍搭扣的位置，使其能夠繼續(xù)保持相應(yīng)壓力，并標(biāo)記新的位置，從而保證治療效果，同時延長壓力衣的使用壽命。

2.5.2硅酮藥物微膠囊纖維壓力衣的設(shè)計與研發(fā)

臨床上常采用壓力配合藥物治療瘢痕，涂抹藥物后需等待藥物吸收，待清理后穿上壓力衣，但這樣仍會導(dǎo)致壓力衣臟污，因此考慮人工制備硅酮微膠囊，后整理到壓力衣面料的彈性纖維中。隨著患者對壓力衣性能要求的提高，采用含有硅酮藥物的彈性纖維作為壓力衣材料是未來燒傷瘢痕治療的可選方法之一。目前，藥物與服裝結(jié)合的技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療紡織品領(lǐng)域，可以借助微膠囊抗菌服裝原理制作硅酮凝膠微膠囊，并采用后整理法制作硅酮凝膠微膠囊纖維。硅酮凝膠微膠囊采用硅酮凝膠作為微膠囊的芯材，其屬于油溶性芯材；壁材選擇水溶性包囊材料。通過微膠囊技術(shù)將硅酮凝膠包覆起來，當(dāng)面料受到摩擦、擠壓等外力時，微膠囊中的硅酮凝膠可以緩慢釋放。因此未來可以使用含有硅酮凝膠微膠囊的纖維材料制作壓力衣，除了具有壓力作用外，還可加速上皮細(xì)胞再生，預(yù)防和減少瘢痕的產(chǎn)生。

3 結(jié) 語

進(jìn)行燒傷增生性瘢痕壓力治療時，通過壓力衣對燒傷部位持續(xù)施加一定的壓力，限制血液流向瘢痕區(qū)域，抑制膠原生成從而減少瘢痕的增生。相比其他治療方式，壓力治療更適合作為長期的治療方式，是目前增生性瘢痕治療中效果較顯著的方法，對瘢痕生物力學(xué)和結(jié)構(gòu)有一定的改善，既可以治療瘢痕也可以預(yù)防瘢痕增生，是保守治療燒傷增生性瘢痕的首選方法。針對維持壓力衣有效壓力大小的問題，后期還可進(jìn)行面料及結(jié)構(gòu)方面的研究，更大程度提高患者燒傷瘢痕恢復(fù)的療效并縮短治療時間，從而減少患者治療過程中的不適和心理壓力。