醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的實(shí)踐和思考

李奕

（長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 410001）

隨著醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著巨大的壓力。2019年，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號文）明確將“實(shí)行全面預(yù)算管理”作為考核指標(biāo)，要求三級公立醫(yī)院在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的精細(xì)化績效管理。因此，預(yù)算管理作為優(yōu)化資源配置、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理效益、提升內(nèi)部管理水平的重要手段，已經(jīng)成為推進(jìn)醫(yī)療體制改革及健全醫(yī)院管理體系的重要措施之一。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀和存在的問題

（一）全面預(yù)算管理意識不強(qiáng)

正確的預(yù)算管理意識能夠?yàn)楣⑨t(yī)院全面推行預(yù)算管理提供方向和行動指引，也能夠?yàn)楦母锕ぷ鞯娜嫱七M(jìn)爭取到更多的支持。但是，目前很多公立醫(yī)院認(rèn)為預(yù)算管理工作完成與否，主要是財務(wù)部門的工作職責(zé)，與各臨床醫(yī)技科室都沒有直接關(guān)系。由于預(yù)算管理的參與部門不多，僅僅局限于部分管理科室和財務(wù)部門，有的公立醫(yī)院甚至是有由財務(wù)部門做“關(guān)門預(yù)算”，所有收支由財務(wù)部門根據(jù)歷史數(shù)據(jù)考慮增量因素而編制完成，并未全面考慮醫(yī)院實(shí)際情況及未來發(fā)展需要，因此導(dǎo)致預(yù)算管理缺乏實(shí)效性。而且，我國公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理起步較晚，醫(yī)院管理者普遍重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，往往忽視了財務(wù)經(jīng)營狀況，難以貫徹事前預(yù)測、事中監(jiān)控、事后總結(jié)的有效控制理念，無法避免會出現(xiàn)無預(yù)算或超預(yù)算開支的情況。

（二）全面預(yù)算組織體系不夠健全

要保障各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，需要有完善的組織體系做支撐。公立醫(yī)院內(nèi)部科室之間缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)，預(yù)算工作全員參與度不高，既沒有建立一個高效運(yùn)行的全面預(yù)算組織機(jī)構(gòu)，也沒有一個行之有效的制度流程去指導(dǎo)預(yù)算管理工作的具體實(shí)施。由于普遍缺乏良性運(yùn)行機(jī)制、科學(xué)決策力和執(zhí)行力，不僅無法調(diào)動員工主觀能動性，使得全面預(yù)算管理的編制、執(zhí)行、分析、考核等工作流于形式，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成阻礙，嚴(yán)重影響到醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）全面預(yù)算管理信息化程度較低

隨著醫(yī)療行業(yè)不斷壯大，醫(yī)院業(yè)務(wù)量也在快速增長，公立醫(yī)院處理的財務(wù)數(shù)據(jù)非常繁瑣和龐大。近年來，我國部分公立醫(yī)院引入了HRP信息化項(xiàng)目建設(shè)，建立了以財務(wù)為中心融合人、財、物模塊的醫(yī)院運(yùn)營一體化平臺，初步實(shí)現(xiàn)資金流、業(yè)務(wù)流、信息流的同步和信息共享，進(jìn)而打破了財務(wù)部門信息孤島局面，提高了運(yùn)營管理的效率和效果，具備了一定的財務(wù)管理信息化的基礎(chǔ)。但是，目前公立醫(yī)院的預(yù)算管理信息化程度還不高，尤其是預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析還很少運(yùn)用到信息化技術(shù)或者功能，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的收集、傳輸和匯總等基礎(chǔ)工作，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)的收集、分析和資源共享等方面的管理。由于醫(yī)院沒有形成一個鏈接預(yù)算管理數(shù)據(jù)的信息共享平臺，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)算的精細(xì)化管理，制約了全面預(yù)算管理水平的提升。

二、公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的實(shí)踐——以F醫(yī)院為例

（一）以戰(zhàn)略發(fā)展為導(dǎo)向強(qiáng)化全員預(yù)算意識

按照現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，F(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量提升、學(xué)科建設(shè)發(fā)展、醫(yī)療安全管理、績效考評管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理等方面進(jìn)行了有效改革。尤其是F醫(yī)院將預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行結(jié)合，強(qiáng)化全體員工貫徹落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和年度計劃意識，經(jīng)常在集體會議和重要會議上通報執(zhí)行進(jìn)度，以引起醫(yī)院員工對預(yù)算工作的重視，改善員工對預(yù)算管理的認(rèn)識，意識到預(yù)算工作和業(yè)務(wù)工作息息相關(guān)。2020年，F(xiàn)醫(yī)院在預(yù)算目標(biāo)制定時，首先，明確指出了預(yù)算管理需要貫徹落實(shí)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，圍繞公立醫(yī)院改革制定醫(yī)院發(fā)展的長期和中期戰(zhàn)略規(guī)劃，特別是對于F醫(yī)院在未來幾年開拓新址建設(shè)新院的發(fā)展模式，建立以“增收節(jié)支”為核心的戰(zhàn)略預(yù)算管理模式。其次，根據(jù)醫(yī)院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，綜合以往的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合市場、政策等因素，對預(yù)算期內(nèi)的籌資活動、投資活動、經(jīng)營活動進(jìn)行合理預(yù)測，制定醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和年度預(yù)算計劃。最后，通過貫徹戰(zhàn)略落實(shí)計劃，結(jié)合各科室醫(yī)療業(yè)務(wù)的現(xiàn)實(shí)因素及實(shí)際發(fā)展情況，將醫(yī)院的年度發(fā)展目標(biāo)分解到各部門，引導(dǎo)各預(yù)算責(zé)任主體聚焦戰(zhàn)略、專注執(zhí)行、達(dá)到績效。

（二）建立四級管理體系和職責(zé)權(quán)限

F醫(yī)院科學(xué)、合理地設(shè)置預(yù)算管理組織架構(gòu)和崗位，明確各科室在預(yù)算管理工作中的職責(zé)權(quán)限。其全面預(yù)算管理組織架構(gòu)采用四級管理模式。一級管理是預(yù)算管理委員會，它主要履行全面預(yù)算管理職能，由“一把手”總負(fù)責(zé)，醫(yī)院副職為委員會成員，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)預(yù)算決策、預(yù)算編制、綜合平衡、執(zhí)行控制、分析考核等工作。二級管理是預(yù)算管理辦公室，將其設(shè)在財務(wù)科，具體負(fù)責(zé)解讀預(yù)算新政；擬定各職能科室預(yù)算編制說明；設(shè)計、下發(fā)預(yù)算編制表格；匯編、上報預(yù)算；分解、下達(dá)預(yù)算指標(biāo)；督促各職能科室完成預(yù)算目標(biāo)；具體負(fù)責(zé)預(yù)算編制、協(xié)調(diào)、監(jiān)控、分析、反饋、考核等工作。三級管理是歸口管理科室，F(xiàn)醫(yī)院從全院68個科室中細(xì)分出了20個預(yù)算歸口管理科室 ，負(fù)責(zé)與業(yè)務(wù)科室之間的銜接溝通，同時明確一名預(yù)算管理員，負(fù)責(zé)本科室歸口預(yù)算項(xiàng)目的預(yù)算編制、執(zhí)行等工作，并配合預(yù)算管理辦公室做好醫(yī)院年度預(yù)算的綜合平衡、控制、分析、考核等工作。四級管理是預(yù)算執(zhí)行科室，具體包括臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、職能科室等，負(fù)責(zé)本部門預(yù)算業(yè)務(wù)的管理，確保年度計劃的順利實(shí)施。

（三）預(yù)算管理信息化體系的構(gòu)建

全面預(yù)算管理工作必須要有信息化技術(shù)的支持，F(xiàn)醫(yī)院將全面預(yù)算管理融入到信息化管理和流程中。實(shí)踐中以HPR為依托，上線預(yù)算管理信息化項(xiàng)目，建立全院臨床、醫(yī)技、管理科室“全員參與”的預(yù)算管理工作平臺：形成“二上二下”的預(yù)算編制線上流程，由各科室根據(jù)下達(dá)的編制說明上報科室預(yù)算，歸口管理科室匯總平衡，預(yù)算管理辦公室進(jìn)行院級匯總平衡上報預(yù)算管理委員會；下達(dá)預(yù)算控制數(shù)至歸口管理科室，調(diào)整后再次上報匯總，按照規(guī)定權(quán)限和程序?qū)徸h批準(zhǔn)后，形成二下批復(fù)數(shù)，下達(dá)執(zhí)行，整個流程實(shí)現(xiàn)線上閉環(huán)管理；搭建資金事前使用申請、發(fā)票報銷審核、執(zhí)行控制的支出控制系統(tǒng)，在業(yè)務(wù)審批過程中具備超標(biāo)準(zhǔn)預(yù)警提示功能；形成會計、成本、預(yù)算 “三位一體”的管理會計系統(tǒng)，建立涵蓋業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)的預(yù)算數(shù)據(jù)庫，通過自動取數(shù)功能采集大量的預(yù)算數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到歸口管理科室，提升了預(yù)算管控能力。

實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理信息化的核心基礎(chǔ)是預(yù)算項(xiàng)目的設(shè)置。按照以往的做法，預(yù)算編制項(xiàng)目的基本對象是會計核算科目，那么業(yè)務(wù)科室很難理解具體業(yè)務(wù)事項(xiàng)與的對應(yīng)關(guān)系，那么預(yù)算項(xiàng)目是連接財務(wù)與業(yè)務(wù)溝通的橋梁和紐帶，只有將財務(wù)報表的會計科目按照業(yè)務(wù)管理的要求，清晰的分解到歸口管理科室與預(yù)算科室，才能實(shí)現(xiàn)預(yù)算的統(tǒng)一口徑管理。 F醫(yī)院在實(shí)際工作中，將按會計科目核算的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，依據(jù)歸口管理、資源屬性兩個維度細(xì)分成預(yù)算項(xiàng)目，每個項(xiàng)目代表一項(xiàng)有特定科室歸口管理的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程。F醫(yī)院將全院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，細(xì)分了215個項(xiàng)目，將215個項(xiàng)目分解到20個職能科室進(jìn)行歸口管理；同時，215個項(xiàng)目設(shè)置成了標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)算項(xiàng)目字典，下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)到歸口管理科室或預(yù)算科室，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算口徑的統(tǒng)一管理。

三、對優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算管理的進(jìn)一步思考

（一）全面預(yù)算管理是“一把手工程”

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是預(yù)算理念全員參與、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的系統(tǒng)工程，是實(shí)實(shí)在在的“一把手工程”，需要得到醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的全力支持，實(shí)施的進(jìn)程，是對醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理全面梳理和優(yōu)化，需要打破以往的規(guī)則，重新再造全新的業(yè)務(wù)流程。而且，預(yù)算管理的實(shí)施是通過頂層設(shè)計明確每個環(huán)節(jié)的工作流程和重點(diǎn)，需要持續(xù)不斷地投入資源、人力，組織各部門的協(xié)同協(xié)作，確保預(yù)算管理系統(tǒng)運(yùn)行的每個環(huán)節(jié)達(dá)到應(yīng)有的效果。

（二）預(yù)算管理信息化需要互聯(lián)網(wǎng)思維

全面預(yù)算管理的信息化是建立在醫(yī)院現(xiàn)有的信息化基礎(chǔ)上的，一體化的信息平臺能夠有效地提高預(yù)算管理的效率，有利于預(yù)算管理無縫對接到日常業(yè)務(wù)流程中，互相促進(jìn)形成良性循環(huán)。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，信息系統(tǒng)需要覆蓋更大的范圍、實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和流程的無縫對接。公立醫(yī)院要充分借鑒互聯(lián)網(wǎng)共享共贏的思維，利用移動互聯(lián)和線上線下等方式，為實(shí)現(xiàn)全員參與、全程管控預(yù)算管理，建設(shè)高效的信息化平臺。

（三）必須建立有效的全面預(yù)算考核機(jī)制

隨著預(yù)算管理的深化，醫(yī)院在建立健全全面預(yù)算管理的編制、執(zhí)行、分析的基礎(chǔ)上，要落實(shí)預(yù)算考核評價工作。公立醫(yī)院對于各科室預(yù)算管理情況，很少與科室績效相掛鉤，執(zhí)行的好與壞同獎懲不發(fā)生關(guān)系，不利于調(diào)動醫(yī)院人員的工作積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)院需要將各科室預(yù)算組織工作、預(yù)算目標(biāo)完成情況等方面的內(nèi)容融入考核系統(tǒng)。同時，在執(zhí)行考核機(jī)制時，相關(guān)科室還需要注意發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時解決，撰寫考核報告、發(fā)布考核結(jié)果，提高全面預(yù)算管理的水平。公立醫(yī)院應(yīng)對各預(yù)算責(zé)任科室的預(yù)算管理情況與績效掛鉤，根據(jù)季度、年度預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和評比，給予先進(jìn)科室和個人獎勵，并對執(zhí)行不到位的科室和個人進(jìn)行責(zé)罰，相應(yīng)實(shí)施獎懲，這樣才能調(diào)動人員的主觀能動性，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全員參與。

綜上所述，全面預(yù)算管理對于促進(jìn)公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展具有重要的意義，要強(qiáng)化全員意識，以戰(zhàn)略發(fā)展為導(dǎo)向制定預(yù)算目標(biāo)、科學(xué)合理設(shè)置預(yù)算管理體系、加速預(yù)算管理信息化建設(shè)，才能提高預(yù)算管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。