淺談醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理

宋麗彩

（新密市醫(yī)療保障中心，河南 鄭州 450000）

在中國(guó)特色社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷取得新成果的今天，黨和政府將民生建設(shè)作為國(guó)家發(fā)展的重點(diǎn)目標(biāo)，在醫(yī)療文衛(wèi)等方面出臺(tái)了諸多舉措保障人民群眾基本生活水平，醫(yī)療保險(xiǎn)正是其中一種保險(xiǎn)形式。醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)和普及，能夠保障人民群眾的健康生活，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否正常、安全運(yùn)行，直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展情況，想要保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常穩(wěn)步運(yùn)行，就必須要對(duì)本課題進(jìn)行深入研究。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理問題

第一，高統(tǒng)籌級(jí)次下基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)基金的動(dòng)態(tài)監(jiān)控相對(duì)薄弱。統(tǒng)籌等級(jí)不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力也隨之提升，但是賬務(wù)核算單位也開始分級(jí)而變得更加復(fù)雜，不同級(jí)別單位的往來收支，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬面余額不再具有真實(shí)的參考價(jià)值，下級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際情況，而上級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也無法了解基層的具體狀態(tài)，這在無形之中提升了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理復(fù)雜性。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制度不完善。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展，確實(shí)使一部分地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，但是一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)助額度顯然無法與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)持平，個(gè)人繳費(fèi)部分無法全額免除、門診統(tǒng)籌制度落實(shí)效果較差等問題一直存在，一些企業(yè)未為農(nóng)民工提供職工醫(yī)保的問題也并不少見，這都反映出醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度不完善的問題。第三，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題。由于各種各樣的原因，目前我國(guó)部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在和參保患者聯(lián)合或單方面詐騙保險(xiǎn)金的問題，這種問題并不少見。比如在實(shí)際工作中就發(fā)現(xiàn)，某地醫(yī)療部門為獲得短期利益，在發(fā)現(xiàn)一部分患者偽造材料騙取保險(xiǎn)金情況的時(shí)候，未對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格處理反而縱容姑息；還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員更改藥品性質(zhì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品清單當(dāng)中的藥品進(jìn)行特殊標(biāo)注，從而從中獲得經(jīng)濟(jì)利益；還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得經(jīng)濟(jì)收益，采取誘導(dǎo)、欺騙等手段使患者過度治療，甚至通過延長(zhǎng)住院時(shí)間等方式向患者收取額外費(fèi)用。這些問題如果不能得到及時(shí)有效地解決，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大規(guī)模、不正當(dāng)消耗，給基金安全管理帶來負(fù)面影響，甚至?xí)斐苫鹬贫犬a(chǎn)生超額風(fēng)險(xiǎn)，影響到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定落實(shí)。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)控制度不健全。為保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理效果，黨和政府出臺(tái)了一系列法律法規(guī)，然而這些規(guī)定和制度的最終執(zhí)行效果卻不能盡如人意，時(shí)至今日仍有一些地區(qū)存在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、監(jiān)督管理不到位等問題，顯然不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全管理。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理措施

（一）強(qiáng)化各部門間的協(xié)同配合

第一，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須要調(diào)整基金預(yù)決算制度，并對(duì)審計(jì)制度、內(nèi)部管理制度等進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化，解決內(nèi)部監(jiān)督不到位的問題。第二，要盡快提升監(jiān)督效果，通過行政、審計(jì)、社會(huì)多方面同時(shí)監(jiān)督的方法，改變現(xiàn)有監(jiān)督模式。相關(guān)部門和工作人員需要根據(jù)自己的職責(zé)開展工作，比如審計(jì)部門就需要加強(qiáng)監(jiān)督審查力度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況進(jìn)行細(xì)致審計(jì)，而財(cái)政部門則需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行妥善審核，從多個(gè)角度分別入手，改變過去不同單位監(jiān)督責(zé)任重疊等問題。更重要的是，社會(huì)力量必須要盡快參與到監(jiān)督中去，通過提升監(jiān)督力度，與其他部門做好協(xié)同配合，保證基金安全管理效果。

（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作

過度治療是醫(yī)療保險(xiǎn)的大忌，必須要保證患者在院期間接受合理診斷、合理用藥、合理收費(fèi)，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)支出得到有效控制，而為了達(dá)到這一目標(biāo)，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作。主要是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療、檢查等活動(dòng)的過程進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妥善細(xì)致的監(jiān)督和控制，尤其是部分地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院更是監(jiān)督控制的重點(diǎn)。同時(shí)，政府有關(guān)部門需要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督工作，建立在保人員個(gè)人門診賬戶，推廣社?？ńY(jié)算業(yè)務(wù)，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠“好鋼用在刀刃上”，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督效果。

（三）制定并完善管理政策

醫(yī)療保險(xiǎn)的管理包括多方面內(nèi)容，其中行政管理最為重要，制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度、出臺(tái)法律法規(guī)、優(yōu)化工作程序都屬于行政管理的范疇，然而目前的管理制度存在職責(zé)權(quán)限不明確、各方責(zé)任落實(shí)不到位等一系列問題。為了解決這個(gè)問題并保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理效果，政府有關(guān)部門應(yīng)盡快制定并完善管理政策，提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的標(biāo)準(zhǔn)化水平，細(xì)化不同單位不同崗位的責(zé)任，提升工作流程合理性，確保每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)基金都能按照規(guī)定用在必要之處。

（四）建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系

第一，要對(duì)監(jiān)督管理的權(quán)限范圍、工作流程、特殊情況處理標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行優(yōu)化，使工作人員能夠有據(jù)可依，加強(qiáng)各部門聯(lián)合工作，對(duì)詐騙保險(xiǎn)金的人員進(jìn)行嚴(yán)格處理，利用行政司法手段，對(duì)涉事單位和個(gè)人進(jìn)行處罰，同時(shí)建立信用體系，按照信用分級(jí)提供對(duì)應(yīng)服務(wù)。第二，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的跨區(qū)域管理體系建設(shè)，完善不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)清退。

（五）做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全管理并非易事，因此需要加強(qiáng)基金支出管理，落實(shí)有關(guān)會(huì)計(jì)制度，提升醫(yī)療基金的日常管理水平，提升銀行、稅務(wù)部門、財(cái)政部門之間的合作力度。醫(yī)療基金管理工作最重要的目標(biāo)就是確保基金的收支平衡，這也是其工作難點(diǎn)所在，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的綜合分析，明確可能影響收支平衡的因素，從而降低其收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定長(zhǎng)久發(fā)展的目標(biāo)。因此在今后的工作當(dāng)中，必須要盡快提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作力度，通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)其中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)預(yù)警信號(hào)采取措施，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問題。

（六）進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

各種高新技術(shù)的發(fā)展，改變著現(xiàn)代化社會(huì)的方方面面，因此在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理工作當(dāng)中，需著力加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理朝著現(xiàn)代化、信息化方向發(fā)展，提升其管理工作準(zhǔn)確度和有效性。比如，可借用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺(tái)，對(duì)參保人員進(jìn)行個(gè)人管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況、是否存在欺詐騙保等情況，從而提升醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合統(tǒng)籌管理效果。還可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)及云計(jì)算技術(shù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況及數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，從而為政府部門提供有效的數(shù)據(jù)參考，保障我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理水平。

三、結(jié)束語

醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理工作具有一定的難度，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理還不完善，存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在管理疏漏、醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制度不完善等一系列問題，導(dǎo)致了不同程度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)，直接給我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和國(guó)計(jì)民生帶來負(fù)面影響。因此，必須要根據(jù)問題實(shí)質(zhì)，采取有針對(duì)性的措施解決上述問題，從根本上保障醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理水平。