87例意外膽囊癌多中心診療分析

楊曉平，韓江，丁友成，王永兵，陶國強(qiáng)，趙濱

（1.上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 普外科，上海 201399；2.上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院普外科，上海 201318；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 肝膽外科，上海 200120；4.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院 普外科，上海 201299；5.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 普外科，上海 200125；6.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 普外科，上海 200135）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年升高，居所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第6位[1]。意外膽囊癌（incidental gallbladder cancer，IGBC）是指術(shù)前診斷為良性膽囊疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理或術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為膽囊癌的患者。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）成為膽囊良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，在各級醫(yī)院廣泛開展，IGBC的發(fā)生率也逐漸升高，給膽囊癌的規(guī)范診治帶來一定的影響。本研究回顧性分析2013年1月至2020年6月上海市浦東新區(qū)6家醫(yī)院收治的87例IGBC患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)，以期減少IGBC的發(fā)生，提高診療效果。

1 資料和方法

1.1 病例收集

收集上海市浦東醫(yī)院（37例）、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（14例）、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院（8例）、上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院（8例）、上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院（13例）、上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院（7例）共87例IGBC患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。其中男27例（31.03%），女60例（68.97%）；年齡34～89歲，平均68歲；年齡≥70歲36例，≥80歲15例。患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。同期6家醫(yī)院行LC共16 411例，IGBC占比0.53%；同期行膽囊癌根治術(shù)219例，IGBC占比39.73%。

1.2 術(shù)前資料

87例患者術(shù)前均行肝膽B(tài)超檢查，診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎67例，其中合并膽總管結(jié)石9例（合并膽源性胰腺炎2例）；膽囊息肉4例；膽囊腺肌癥5例；膽囊結(jié)石合并膽囊息肉8例；慢性膽囊炎2例。術(shù)前行平掃CT檢查19例，提示膽囊壁局部增厚3例；行增強(qiáng)CT檢查7例，提示膽囊混雜團(tuán)塊或膽囊壁增厚3例，均為急性膽囊炎發(fā)作病例；術(shù)前MRCP檢查8例，提示合并膽總管結(jié)石。術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物檢測52例，CA199升高（67～238 kU/L）有7例，其中3例為合并膽總管結(jié)石的黃疸患者。

1.3 手術(shù)情況

87例首次手術(shù)均為LC，行急診LC 25例（28.74%），行擇期LC 62例（71.26%）。行術(shù)中冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)IGBC 70例，術(shù)后常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)IGBC 17例。行膽囊癌根治術(shù)65例，其中Tis、T1a期，腹腔鏡單純膽囊切除視為根治性手術(shù)，共23例；其余42例行膽囊床肝組織2 cm的肝臟楔形切除或IVb/V段肝切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃質(zhì)量無法考證。另外22例由于患者家屬放棄、主刀資質(zhì)、老年患者基礎(chǔ)疾病等主客觀原因未能行根治手術(shù)，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移無法獲得根治。17例術(shù)后常規(guī)病理發(fā)現(xiàn)的IGBC患者，其中7例患者或家屬放棄根治性手術(shù)；10例行二次手術(shù)，兩次手術(shù)間隔時間5～27 d，其中2例明確二次手術(shù)時由于腹腔轉(zhuǎn)移無法根治。無擴(kuò)大根治術(shù)病例。

1.4 隨訪與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后生存情況。隨訪時間截至2020年10月。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者生存時間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

87例IGBC均獲得病理檢查結(jié)果，腺癌74例，腺鱗癌6例，鱗癌3例，小細(xì)胞癌1例，未分化癌3例。T分期分布例數(shù)與對應(yīng)根治、非根治手術(shù)例數(shù)，見表1。共9例患者淋巴結(jié)檢測陽性（10.34%），其中T2期4例，T3期5例。

表1 T分期分布例數(shù)與對應(yīng)手術(shù)情況（例）

2.2 隨訪和生存情況

87例患者中，45例獲得隨訪，隨訪時間3～96個月，中位時間26個月。22例死亡，其中1例為腦血管意外死亡，其余均死于癌癥晚期。本組隨訪患者生存情況詳見表2、圖1。T分期越早，生存期越長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.261，P=0.01039）。手術(shù)方式與患者生存期差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.1824，P=0.00423），根治性手術(shù)明顯改善患者的生存期。

3 討論

圖1 不同手術(shù)方式與IGBC患者Kaplan-Meier生存曲線

膽囊癌是惡性程度高、預(yù)后差的消化系統(tǒng)腫瘤，根治性切除率低，總體五年生存率僅約5%[2]。意外膽囊癌（IGBC）在國外的發(fā)病率為0.25%～0.89%[3]，在我國的發(fā)病率為0.17%～0.34%[4]。本多中心臨床研究中，IGBC發(fā)生率0.53%，略高于國內(nèi)外數(shù)據(jù)，占同期膽囊癌根治術(shù)病例的39.73%；其中Tis、T1期占40.23%，而T2、T3、T4期卻占59.77%，這給IGBC的診治敲響了警鐘。

對于Tis、T1期膽囊癌，術(shù)前的B超、CT、MRI可能不易作出正確診斷，需術(shù)中仔細(xì)解剖觀察標(biāo)本，進(jìn)一步術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)，這一部分IGBC的存在有時是難以避免的。但T2期以上的IGBC更多與術(shù)前影像學(xué)評估不全面、不仔細(xì)相關(guān)，對良性膽囊疾病合并膽囊癌高危風(fēng)險警惕性不高有很大關(guān)系。本組87例病例中，術(shù)前行CT檢查僅26例，在這26例中又有6例提示膽囊壁增厚或混合性團(tuán)塊；理論上講，這6例不能單純以膽囊良性疾病的診斷去手術(shù)，而應(yīng)高度懷疑合并膽囊癌，這與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對合并膽囊癌的認(rèn)知不充分有一定的關(guān)系。另外本組IGBC比例偏高與急診手術(shù)有一定的關(guān)系[5]。2018年版東京指南[6]指出，48 h以內(nèi)早期行LC治療急性膽囊炎在手術(shù)難度及手術(shù)療效上比延期手術(shù)更有優(yōu)勢，故急診LC的比例越來越高，但同時也帶來一定的弊端，如炎癥重的膽囊術(shù)前術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)癌變病灶，術(shù)中膽囊容易破裂或采取切除大部膽囊造成術(shù)后IGBC的播散、夜間急診LC術(shù)中沒有冰凍病理檢查無法及時發(fā)現(xiàn)IGBC等。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA199升高對于膽囊癌的診斷有一定的提示作用。本組共有7例CA199升高，雖然3例合并黃疸影響判斷，但仍需引起重視，應(yīng)動態(tài)觀察，并結(jié)合增強(qiáng)CT等檢查來鑒別。本組病例診治單位中，有4家常規(guī)開展膽囊術(shù)中冰凍病理檢查，術(shù)中常規(guī)冰凍雖然能及時發(fā)現(xiàn)膽囊癌，但并不能降低IGBC的發(fā)生，只能減輕IGBC對患者的損害，可以及時行根治手術(shù)。

表2 獲得隨訪的45例IGBC例患者腫瘤分期及手術(shù)方式生存分析

國內(nèi)外研究表明，“意外膽囊癌”給膽囊癌患者的規(guī)范化治療帶來危害[7-8]，尤其是術(shù)中膽囊破裂或術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)膽囊癌存在的患者。對于T1b期的IGBC，LC術(shù)后可出現(xiàn)20%～50%的局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為15%～25%，5年生存率為17%～38%；T2期以上，LC術(shù)后的IGBC患者生存期更差。本組獲得隨訪的45例患者中，僅切除膽囊而非根治手術(shù)的T1b以上IGBC患者，中位生存期僅有7個月，明顯低于接受根治術(shù)的IGBC患者，與文獻(xiàn)研究相符[9-10]。但本組87例IGBC患者，有22例（25.29%）未接受根治性手術(shù)，其中有二次手術(shù)探查腹腔播散轉(zhuǎn)移而無法根治手術(shù)、患者高齡或基礎(chǔ)疾病不能耐受根治手術(shù)等客觀因素，也有患者由于心理因素拒絕二次手術(shù)、術(shù)者手術(shù)資質(zhì)或能力不夠無法實(shí)施規(guī)范化根治術(shù)等主觀原因。

綜上所述，應(yīng)提高膽囊良性疾病術(shù)前評估的全面性，尤其對于有膽囊癌高危因素的患者，術(shù)前應(yīng)完善CT、MRI等影像學(xué)檢查和CA199等腫瘤標(biāo)志物檢查。每例膽囊標(biāo)本均應(yīng)剖開檢查膽囊黏膜病變情況，對于膽囊彌漫性炎癥更應(yīng)重視，判斷是否合并癌變，及時送檢冰凍病理。對于術(shù)前影像學(xué)檢查，應(yīng)仔細(xì)讀片，懷疑癌變的，應(yīng)以膽囊癌手術(shù)方式進(jìn)腹探查，避免使用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中防止膽囊破裂。總之，意外膽囊癌應(yīng)從膽囊良性疾病的規(guī)范化診治角度入手防治，才能減少其發(fā)生；根治手術(shù)能提高意外膽囊癌患者術(shù)后的生存期。