包埋式膽腸吻合在肝外細口徑膽管手術中的應用效果

金勇，吳勝，唐曉明，李偉，田宇劍，蔡創(chuàng)，周城臣

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 無錫 214044）

膽腸吻合（choledochojejunostomy，CJ）是膽道疾病外科治療中的常用術式，通常應用于膽道腫瘤、膽管狹窄、膽管損傷以及肝移植等。膽腸吻合最常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術及膽管十二指腸吻合術，其手術較復雜，特別是對于肝外細口徑膽管與腸吻合，技術難度高，需要對膽管進行精細縫合，術后早期容易出現(xiàn)膽瘺，可能演變?yōu)槟懼愿鼓ぱ?、敗血癥，處理不及時病死率高，后期易出現(xiàn)吻合口狹窄[1-2]。聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院近年來采用包埋式膽腸吻合方法實施口徑較細的肝外膽管與空腸吻合，手術步驟簡單，吻合時間短，術后無膽瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月至2018年12月期間我院收治的43例患者，在肝外細口徑膽管手術中行包埋式膽腸吻合。其中男25例，女18例，平均年齡（48±11）歲。其中，醫(yī)源性膽管損傷10例，膽管囊性擴張癥（I型）15例，Mirizzi綜合征（IV型）8例，十二指腸嚴重損傷、胰頭穿透傷伴十二指腸損傷3例，十二指腸間質瘤4例，膽總管下段早期癌2例，胰頭囊腺癌行胰十二指腸切除術1例。43例患者均行包埋式膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術中可供吻合的肝外膽管內徑4.3～7.5 mm，平均（6.2±0.7）mm。

1.2 手術方法

肝外膽管斷端修整后游離約10 mm，自斷端開口置入略細于其內徑的多孔引流管。于備做吻合的空腸袢對系膜緣做與膽管直徑相匹配的切口，膽管內引流管尾部經(jīng)此切口穿入并自空腸袢另戳孔引出體外。膽管斷端與空腸袢切口貼近后用可吸收線等距全層間斷縫合3～4針。距此膽腸吻合口上方約8 mm，將空腸與膽管纖維肌層及周圍結締組織或臨近肝門板組織用細可吸收線等距縫合4～5針，使膽腸吻合口“包埋”入空腸袢腔內。吻合口旁常規(guī)放置腹腔引流管。具體見圖1。

1.3 觀察指標

圖1 包埋式膽腸吻合示意圖

手術后觀察患者早期及遠期并發(fā)癥發(fā)生率情況。術后早期及遠期主要觀察患者膽瘺發(fā)生率、膽道感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥情況。

1.4 隨訪

門診及電話隨訪。術后1年內每3個月囑患者門診隨診（電話形式隨訪進行補充），而后每年電話隨訪1次，終點隨訪日期2019年12月。隨訪觀察指標為患者有無膽道感染及吻合口狹窄等表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、黃疸等）。

2 結果

本研究43例患者均順利完成包埋式膽腸吻合，術后無發(fā)生膽瘺、膽管狹窄，吻合成功率100%。43例患者的吻合時間4.2～12.5 min，平均（7.2±1.7）min。術后未發(fā)現(xiàn)膽瘺及吻合口狹窄情況。所有患者在術后第3個月拔除吻合口內引流管。

患者全部獲隨訪，隨訪時間1～9年，平均（5.2±1.7）年。隨訪患者中2例分別在術后6個月及48個月出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱等反流性膽管炎癥狀，經(jīng)過抗感染輸液治療，癥狀均緩解；1例胰頭癌患者因術后腫瘤復發(fā)伴腹腔轉移于術后第2年死亡。

3 討論

傳統(tǒng)的膽腸吻合是將膽管斷端前后壁與腸側切口的前后緣進行單層縫合。此方法對于膽管擴張者較為適用；而對于膽管口徑較細者則操作困難，且術后返流性膽管炎及吻合口狹窄發(fā)生率較高[3-5]。其原因有幾點：（1）細膽管與空腸吻合對術者要求高，需精密縫合，而過密縫合容易導致吻合口局部缺血壞死，并可能引發(fā)吻合口狹窄[6]，過疏容易致吻合口瘺。有研究行膽腸吻合術中留置皮下空腸盲袢，以改善手術后出血、膽瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥[7]；（2）術后膽汁分泌量大，腸蠕動未恢復，容易引起輸入性袢內壓高，導致膽腸吻合口張力高，出現(xiàn)膽瘺[8]，吻合瘺仍是影響術后患者恢復嚴重的并發(fā)癥[2，9]。為此我們設計了包埋式膽腸吻合方法，將其應用于肝外細口徑膽管手術。

用該方法行膽腸吻合有以下特點：（1）吻合時間短：在肝外膽管斷端及空腸袢切口內放置支撐引流管后，在其支撐下做膽管空腸的間斷吻合及其后的包埋式縫合便顯得簡單，平均7.2 min可以完成。（2）抗反流：膽腸吻合后，腸道內容物返流不可避免，臨床上已經(jīng)有各種抗返流措施被應用，如吻合口徑大于2.5 cm、空腸袢40 cm為宜、矩形瓣膜成形、人工乳頭等，均能起到一定效果[10]。本方法在膽腸吻合的基礎上行包埋式縫合后，膽管斷端外壁與空腸袢漿肌層良好貼敷，使膽腸吻合口凸入空腸腔內形成一“乳頭”樣結構，包繞在膽管斷端周圍的腸管平滑肌可能在一定程度上發(fā)揮類似Oddi括約肌的作用。膽管內膽汁分泌壓上升時膽汁可順利排出；而腸腔內壓力增高時“乳頭”可閉鎖，具有良好的抗反流效果，但目前僅限于理論階段，所有患者未常規(guī)行術后鋇餐及胃鏡檢查，仍缺乏相關數(shù)據(jù)證明，有待擴大樣本量后進一步研究。（3）低張力：傳統(tǒng)膽腸吻合主要包括連續(xù)縫合、間斷縫合及后壁連續(xù)前壁間斷縫合3種[1]。然而過密的縫合會引起縫合組織的缺血壞死及吻合口狹窄，過疏縫合會導致吻合瘺[11-12]。本研究采用膽腸吻合口僅間斷縫合3～4針，針距寬于傳統(tǒng)的膽腸吻合，對膽管的血運影響小，而包埋式縫合又減輕了膽腸吻合口的張力，利于吻合口早期愈合；且凸出于腸腔內的膽腸吻合口愈合后有完整的膽管或腸管黏膜覆蓋，避免了插入式[3]、套入式[13]等膽腸吻合方法將膽管斷端直接暴露于腸腔內的缺點。有研究表明膽腸吻合口愈合延遲及膽汁、腸液等刺激是引起吻合口狹窄的重要原因[14]，而術后吻合口瘺可引起膽汁性腹膜炎、感染性休克嚴重并發(fā)癥[15]。（4）本方法雖做兩圈縫合，但兩者不在同一水平面上，不會相互疊加而出現(xiàn)環(huán)形狹窄，仍符合黏膜對黏膜單層縫合行膽腸吻合的原則[16]。

包埋式膽腸吻合需注意的事項：（1）因需游離相對較長的肝側膽管，應盡可能保留膽管周圍的結締組織以保持膽管的良好血運。（2）第一圈膽腸吻合時，應選用可吸收縫線，其中有一針可連帶縫合少許吻合口內引流管壁以防其早期脫落；第二圈包埋式縫合時，應避免穿透膽管全層而使縫線裸露于膽管腔內，遠期易形成結石及引起瘢痕狹窄。（3）本吻合方法雖有抗返流效果，但仍應堅持距膽腸吻合口約40～50 cm左右的空腸與空腸吻合（Roux-en-Y吻合術）或胃吻合（胰十二指腸切除術），以進一步減少返流性膽管炎及膽道感染發(fā)生[17]。（4）吻合口內支撐引流管一般在術后3個月即可拔除。因膽管內引流管是異物，放置時間越長，組織反應越大，瘢痕越多，狹窄傾向可能越大[18]。

本研究43例用作膽腸吻合的肝外膽管內徑最粗7.5 mm，最細僅4.3 mm，按傳統(tǒng)方法實施膽腸吻合較困難。而按照我們設計的膽腸吻合方法手術，全組術后均未發(fā)生嚴重膽瘺情況，也無術后吻合口狹窄發(fā)生。2例患者（4.7%）在術后發(fā)生返流性膽管炎癥狀，均保守治療好轉。當然，本組病例數(shù)少，隨訪時間短，其確切的療效需在臨床上或實驗研究中繼續(xù)加以驗證。另外，對膽管較擴張者，包埋式膽腸吻合則無明顯優(yōu)勢，仍建議按傳統(tǒng)方法行膽腸吻合；對膽管原有炎性或瘢痕性狹窄及內徑細于5 mm者行包埋式膽腸吻合我們尚無經(jīng)驗，可能的療效也有待商榷，應慎行。

綜上，對于肝外細口徑膽管患者行膽腸吻合手術，包埋式膽腸吻合術式簡單方便、安全有效。