三維可視化立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)結(jié)合尿激酶治療高血壓腦出血的臨床效果分析

張寶平 宋國(guó)元 嚴(yán)作庭 王發(fā)蓮 侯生魁 盧旺盛( 通訊作者)

（青海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科 青海 西寧 810021）

腦內(nèi)血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)方法，多采用開顱手術(shù)治療，但這種方法不僅對(duì)病患損傷大，而且不良反應(yīng)多，臨床效果一般。三維可視化定向顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)聯(lián)合尿激酶治療高血壓性腦出血不僅操作簡(jiǎn)單，而且創(chuàng)傷小。本研究采用三維可視化定向顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)聯(lián)合尿激酶治療36 例腦內(nèi)血腫塊病患,取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2019 年12 月青海仁濟(jì)醫(yī)院收治的36例腦內(nèi)血腫塊病患，作為觀察組，男21 例，女15 例。年齡45～75 歲，平均57.6 歲。選取以往36 例作為對(duì)照組，男22 例，女14 例。年齡45 ～78 歲，平均57.1 歲。其一般資料和觀察組資料無顯著差異，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組的病患采用常規(guī)顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)結(jié)合尿激酶治療，觀察組采取三維可視化定向顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)結(jié)合尿激酶治療。術(shù)前麻醉分為全身麻醉（n=10）、局部麻醉（n=15）和基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉（n=11）。

15 例采用可視化定向切口的額角作為穿刺點(diǎn)，11 例選擇腦內(nèi)血腫塊長(zhǎng)軸的頂枕部作為切口。選擇入口后，安裝可視化定向頭架，重新掃描顱腦C T 薄層(一般為2 毫米)，將圖像傳輸至可視化定向軟件系統(tǒng)，計(jì)算血腫塊體積，標(biāo)記穿刺靶點(diǎn)，規(guī)劃手術(shù)路徑。按計(jì)劃路徑X_(Th)Y_(X)Z 安裝可視化定向器，安裝環(huán)角和弧角參數(shù)，皮膚切開6 毫米，直徑5 毫米鉆頭鉆一個(gè)骨孔，破硬腦膜后用4 毫米針刺向靶點(diǎn)。抽吸確認(rèn)有陳舊血液后，置入8F 或12F 引流管，術(shù)中吸出血腫塊總的量的40%～60%。術(shù)后30 ～50000U 引流管內(nèi)注入尿激酶，夾閉開放2h，每8 小時(shí)1 次。術(shù)后第1 天C T 血腫塊清除70%，術(shù)后48 ～72h 小時(shí)C T 血腫塊完全消除或少量殘留，拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間、術(shù)后血腫塊被清除的總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間比較

觀察組術(shù)后在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間（6.21±1.34）d 短于對(duì)照組的（9.56±2.21）d，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組術(shù)后在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 術(shù)后在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間觀察組 18 6.21±1.34對(duì)照組 18 9.56±2.21 t-8.313 P-0.000

2.2 術(shù)后血腫塊被清除的總量比較

觀察組術(shù)后5d 內(nèi)總的血腫塊被清除的總量達(dá)到100.00%高于對(duì)照組30.56%，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后血腫塊被清除的總量比較[n（%）]

3.討論

近年來，隨著我國(guó)老年人口的不斷增加，高血壓腦出血病患數(shù)量也在逐年攀升。高血壓性腦出血和外傷性腦內(nèi)血腫塊、血腫塊急性占位性壓迫和血液分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的損傷可導(dǎo)致血腫塊周圍腦組織壞死。顱內(nèi)壓增高引起的血管周圍出血、海綿狀變性和組織水腫以及繼發(fā)性腦干損傷是導(dǎo)致血腫塊致死率和致殘率增加的主要因素[1-2]。因此，盡早清除血腫塊，打破顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)是治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、腦功能再損傷、腦組織反應(yīng)嚴(yán)重、并發(fā)癥多，尤其是高齡、體質(zhì)差、凝血功能差、RH 陰性的病患。因此，三維視覺可視化定向顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)受到越來越多的關(guān)注，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，一次穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，可減少腦損傷，避開功能性部位[3-4]。一次性定向多靶點(diǎn)清除范圍大，提高了血腫塊被清除的總量，深部血腫塊定位準(zhǔn)確，有效避免了穿刺對(duì)重要部位的傷害。本組36 例設(shè)一靶點(diǎn)20 例，兩個(gè)靶點(diǎn)16 例穿刺，穿刺針清除血腫塊的情況前進(jìn)或退后0.5 ～3.0cm，術(shù)后第2 天血腫塊清量達(dá)95%有20 例，術(shù)后第3 ～5 天血腫塊被清除的總量達(dá)80%以上16 例。

有研究認(rèn)為，血腫塊被清除的總量估計(jì)在85%左右，排空速度應(yīng)控制在2 ～3mL，既可清除大部分血腫塊，降低顱內(nèi)壓，又可避免血腫塊壓力驟降和出血血管失去支撐。在手術(shù)的急性期，血腫塊以血塊的形式存在，這給穿刺和排空帶來了困難。為此，本文采用單靶點(diǎn)多層穿刺法，用人纖溶酶液沖洗，沖擊“碎裂”，人纖溶酶藥物直接接觸溶解，促進(jìn)血腫塊排空，達(dá)到清除85%左右的目標(biāo)[5-6]。人纖溶酶血腫塊腔內(nèi)灌注是解決殘余血塊排空的有效而安全的措施。人纖溶酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑。已證明是一種安全有效的溶解血腫塊的生化劑，對(duì)正常組織無不良影響。在急性期血腫塊清除術(shù)中，當(dāng)血腫塊凝結(jié)不能排空時(shí)，在血腫塊腔內(nèi)放置引流管。根據(jù)殘余血腫塊總的量每12 小時(shí)灌注一次人纖溶酶，2 小時(shí)后打開導(dǎo)管引流，以盡快溶解血腫塊，方便清除，降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)周圍腦組織的壓迫和破壞[7-8]。總之，三維視覺可視化定向顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)聯(lián)合人纖溶酶治療腦內(nèi)血腫塊不僅操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確，而且損傷小，效果顯著，值得臨床應(yīng)用。

綜上，三維可視化定向顱內(nèi)血腫塊清除術(shù)結(jié)合尿激酶治療高血壓腦出血效果確切，定位準(zhǔn)確，可有效清除血腫塊，縮短在醫(yī)院停留觀察的時(shí)間。