賈金龍 周麗英 王朝陽(通訊作者) 沈彥
(中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院骨五科 浙江 湖州 313000)
兒童尺橈骨骨折是較為常見的兒童骨折之一,常采用石膏托或夾板外固定、手術(shù)內(nèi)固定等治療,通常療效較為理想,但由于部分患兒為偏遠農(nóng)村,或為留守兒童,常常延治誤治,最終造成前臂畸形、疼痛、旋轉(zhuǎn)活動受限,嚴重影響其外觀及功能,陳舊性骨折給手術(shù)帶來較大難度。但現(xiàn)今隨著社會和經(jīng)濟發(fā)展,這樣的病例也十分少見。筆者所在醫(yī)院骨科采用截骨矯形內(nèi)固定治療兒童陳舊性尺橈骨骨折1 例,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。
患者,男,12 歲,2.5 個月前玩耍時不慎從約1 米高處摔下,右手撐地,當即感覺右前臂疼痛、活動受限。患者系單親家庭,與患者奶奶同住,一直未將受傷史告訴家人。2.5 個月后家人發(fā)現(xiàn)患者右前臂畸形,并帶來我院就診,門診給予攝片提示右尺橈骨下段陳舊性骨折,骨折斷端成角移位,骨折端可見骨痂形成;給予收住入院。查體:右前臂下段明顯畸形,向背側(cè)成角,畸形處無明顯壓痛,未及明顯骨擦音、骨擦感,右肘、腕關節(jié)屈伸活動可,右前臂旋前、旋后受限,右手各指感覺活動好,末梢血運良好。輔助檢查:右前臂三維CT 提示右尺橈骨下段陳舊性骨折,橈骨成角畸形約36°,尺骨成角畸形約20°,并伴一定程度旋轉(zhuǎn)畸形。
患者全麻成功后,取仰臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾單。采用Henry 入路,于右前臂下段橈側(cè)取長約12cm 略弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,注意避開橈神經(jīng)淺支,鈍性分離至橈骨骨面,可見橈骨下段骨折已畸形愈合,以彎曲頂點為中心,用擺鋸進行V 形截骨,V 形骨塊角度為36°左右,截骨時向擺鋸處滴生理鹽水降溫,適當對骨折端旋轉(zhuǎn)復位后,選取5 孔LCP 鋼板進行固定,近端、遠端各擰入2 枚鎖定螺釘。同理采用尺側(cè)入路,暴露尺骨,截除20°左右大小V 形骨塊,選取5 孔LCP 鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)進行固定。術(shù)中患者前臂旋轉(zhuǎn)即得到基本恢復,旋前約90°,旋后約85°。大量生理鹽水沖洗各切口后,仔細止血,依次縫合切口,切口內(nèi)各置負壓引流管1 根。
術(shù)后復查X 線片提示右尺橈骨陳舊骨折術(shù)后,骨折對位對線好,內(nèi)固定合適在位。指導患者逐漸開始功能鍛煉,6 個月隨訪X 線片提示骨折愈合良好,再次入院取出內(nèi)固定裝置。目前術(shù)后8 個月隨訪,患者骨折處無疼痛不適感,右前臂畸形基本矯正,右肘、腕關節(jié)屈伸基本正常,右前臂旋前約85°,旋后約80°,右上肢感覺正常;根據(jù)Grace 前臂功能評測標準[1],療效為優(yōu)。
前臂創(chuàng)傷畸形在兒童中較為多見,其典型機制是兒童在前臂過伸狀態(tài)下摔倒,手掌撐地,通過軸向壓力傳導至尺橈骨,導致骨折形成??珊唵畏譃閱我怀邩锕菑澢⒊邩锕蔷鶑澢?、尺骨或橈骨彎曲伴有骨折或上下尺橈關節(jié)脫位;其中以陳舊性孟氏骨折(即尺骨上段骨折伴橈骨小頭脫位)較為多見。許多學者[2-4]報道關于兒童陳舊性孟氏骨折的診斷與治療,許多患兒由于橈骨頭脫位被忽略,尺骨青枝骨折不明顯,當成簡單骨折處理給予石膏托外固定,拆除外固定后才發(fā)現(xiàn)尺骨畸形愈合,橈骨小頭脫位。通常需要進行尺骨截骨、環(huán)狀韌帶重建術(shù)治療陳舊孟氏骨折。而臨床上兒童陳舊性尺橈骨骨折是實屬少見的。我院接診的此例患兒有其特殊性,患兒系單親家庭,且與其奶奶同住,天氣轉(zhuǎn)熱、衣服減少后被家人發(fā)現(xiàn)右前臂畸形,帶來我院治療。
Borden、Heckman[5,6]認為10 歲以上兒童骨骼塑形能力有限,大于20°的畸形需要進行積極干預。Matthews 等[7]研究認為,20°成角畸形將丟失前臂30°的旋轉(zhuǎn)活動,而成角在10°以內(nèi),則對旋轉(zhuǎn)活動丟失不大。此例患者尺橈骨下段骨折,伴橈骨成角(約36°)、尺骨成角(約20°)及旋轉(zhuǎn)移位,來院就診時骨折已畸形愈合,嚴重影響外觀及前臂的旋轉(zhuǎn)功能。
Kelly A Lefaivre[8]報道了1 例19 歲患者傷后7 個月發(fā)現(xiàn)右前臂創(chuàng)傷性彎曲,進行尺橈骨多平面不完全截骨鋼板內(nèi)固定術(shù),收到滿意效果,患者功能良好。劉月駒等[9]報道了三例17~19 歲右尺橈骨陳舊性骨折患者,其中1 例患者拒絕手術(shù)治療,2 例進行了多平面不完全截骨矯形內(nèi)固定術(shù),術(shù)后患者右前臂旋轉(zhuǎn)功能得到較大改善。多平面不完全截骨,每次截骨的深度約為骨干直徑的80%左右,以彎曲頂點為中心分散在兩邊進行截骨,能夠良好的恢復骨折形態(tài),后期骨折愈合率高。本文考慮到患者兒童,為減小手術(shù)創(chuàng)傷,采用單平面完全截骨矯形內(nèi)固定的方法,通過患者的術(shù)前三維CT 影像,精確計算尺橈骨成角畸形角度,手術(shù)時在尺橈骨成角頂點處截除相應角度的V 形骨塊,從而到達矯正成角畸形;因患者伴有一定程度旋前畸形,截骨后適當旋后固定骨折斷端以糾正旋轉(zhuǎn)畸形,以合適長度鋼板進行固定,骨折復位固定滿意;另外在內(nèi)固定前,我們對截骨兩端骨干髓腔打通,增加骨折端血運,提高后期骨折愈合率,此患者后期隨訪骨折已完全愈合。
通過此例患者的治療,我們認為兒童陳舊性尺橈骨骨折,可以通過單平面完全截骨矯形內(nèi)固定術(shù)得到良好治療效果,患者術(shù)后恢復好。術(shù)前需進行精確計算尺橈骨畸形程度,包括成角及旋轉(zhuǎn)畸形,術(shù)中小心剝離骨折端組織,盡量減少創(chuàng)傷。目前患者骨折愈合良好,功能尚可,遠期療效尚需進一步隨訪。