電子中重度疼痛護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)應(yīng)用與評(píng)價(jià)

陳麗芳 李蕙

研究發(fā)現(xiàn)，有接近56%的創(chuàng)傷患者承受著中到重度疼痛折磨，疼痛管理成為醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題[1-2]。近年來，臨床護(hù)理管理與信息技術(shù)聯(lián)系密切，通過信息技術(shù)延伸監(jiān)測(cè)手段來提升護(hù)理質(zhì)量和?？苾?nèi)涵，信息化建設(shè)已成為醫(yī)院建設(shè)的重要環(huán)節(jié)[3]。為提高疼痛管理成效和護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，減輕護(hù)士護(hù)理文書書寫負(fù)擔(dān)，我院信息處、護(hù)理部緊密聯(lián)系，于2018年9月開始設(shè)計(jì)基于醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)平臺(tái)、開發(fā)中重度疼痛護(hù)理記錄單，并在骨科4個(gè)病區(qū)試點(diǎn)應(yīng)用，現(xiàn)將設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，骨科為江蘇省省級(jí)重點(diǎn)?？?，共4個(gè)亞?？?，分別為脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、手足外科，共198張床位，護(hù)理人員共66人，其中，職稱：副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師16人，護(hù)師36人，護(hù)士10人。學(xué)歷：研究生4人，本科57人，大專5人。選取2018年12月至2019年3月骨科4個(gè)病區(qū)圍手術(shù)期患者196例，納入標(biāo)準(zhǔn)：清醒能合作，有一定認(rèn)知能力；為住院手術(shù)患者；住院期間出現(xiàn)過疼痛評(píng)分≥4分；無慢性疼痛病史、精神病史、藥物過敏史及嚴(yán)重心肺疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷或合并多功能臟器損傷；意識(shí)障礙；病理性骨折；聽力或認(rèn)知障礙等影響語言表達(dá)。男127例，女69例；年齡18～60歲；骨折部位：腰椎23例，脛骨平臺(tái)15例，脛腓骨27例，髕骨18例，股骨22例，踝關(guān)節(jié)13例，橈骨20例，指骨25例，肱骨33例。按入院先后順序等分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用原有紙質(zhì)版和電子版進(jìn)行疼痛護(hù)理記錄，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用電子中重度疼痛護(hù)理記錄單，設(shè)計(jì)與應(yīng)用方法如下：

1.2.1 電子中重度疼痛護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)基礎(chǔ)條件 基于醫(yī)院信息化平臺(tái)，以院疼痛護(hù)理專業(yè)組為主導(dǎo)，依據(jù)江蘇省病歷書寫規(guī)范[4]和既往紙質(zhì)版疼痛護(hù)理記錄單，參照疼痛護(hù)理相關(guān)指南，確定電子中重度疼痛護(hù)理記錄單需要記錄的項(xiàng)目、內(nèi)容及功能。制作成的電子文本由院護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)審核。參與設(shè)計(jì)的人員有骨科護(hù)士長(zhǎng)4人，其中1人為院疼痛護(hù)理專業(yè)組組長(zhǎng)，護(hù)理部信息化專業(yè)組組長(zhǎng)1人，信息處工程師2人，疼痛護(hù)理專業(yè)組核心成員4人(為骨科資深護(hù)士，其中2人為?？谱o(hù)士)。學(xué)歷均為本科。副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師3人，護(hù)師3人。

1.2.2 電子中重度疼痛護(hù)理記錄單內(nèi)容設(shè)計(jì) 表格設(shè)計(jì)內(nèi)容包括患者基本信息、疼痛評(píng)估、疼痛措施落實(shí)三個(gè)模塊。

1.2.2.1 患者基本信息 表格楣欄：科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、姓名、性別、年齡、診斷。

1.2.2.2 疼痛評(píng)估 包括疼痛類型、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度，對(duì)睡眠、日常生活、情緒影響[5]，共7個(gè)子項(xiàng)目、48個(gè)選項(xiàng)。每個(gè)選項(xiàng)前均有“□”，供護(hù)士根據(jù)患者情況自行選擇打“√”，如患者存在其他情況而上述無選項(xiàng)，則由護(hù)士自由文字編輯輸入即可。疼痛評(píng)估工具是疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)和Wong-BakerFace量表(面部表情量表)，由護(hù)士勾選后自動(dòng)生成疼痛評(píng)分，同時(shí)讓生成的數(shù)據(jù)共享，自動(dòng)導(dǎo)入體溫單，省時(shí)節(jié)力。

1.2.2.3 疼痛措施落實(shí) 包括非藥物措施、藥物措施2個(gè)子項(xiàng)目、29個(gè)選項(xiàng)。其中藥物措施包括使用藥品、劑量，由醫(yī)囑自動(dòng)導(dǎo)入，無需護(hù)士填寫。鎮(zhèn)痛泵包括固定在位、運(yùn)轉(zhuǎn)良好、注意事項(xiàng)宣教，觀察神志、呼吸、血壓、胃腸道反應(yīng)等注意事項(xiàng)。鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、譫妄、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制,每個(gè)選項(xiàng)前均有“□”，護(hù)士只要選擇打“√“即可。使用鎮(zhèn)痛藥干預(yù)后疼痛評(píng)分由護(hù)士自行填寫，數(shù)據(jù)共享，自動(dòng)導(dǎo)入體溫單。最后護(hù)士簽名，錄入工號(hào)即可。具體見表1。

表1 疼痛護(hù)理記錄單

評(píng)估工具2：Wong-Baker FACE量表(臉譜疼痛測(cè)量表)

1.2.3 電子中重度疼痛護(hù)理記錄單應(yīng)用 首先為疼痛專科知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛病理生理、正確疼痛評(píng)估方法、疼痛管理原則、常用鎮(zhèn)痛藥物及不良反應(yīng)。由疼痛專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全院培訓(xùn)，為正確使用電子中重度疼痛護(hù)理記錄單提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。其次在表單推廣使用中對(duì)試點(diǎn)骨科全體護(hù)士集中培訓(xùn)，講解應(yīng)用表格記錄的方法及注意事項(xiàng)，每個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士及信息處工程師隨時(shí)對(duì)使用過程中存在問題解難答疑，而對(duì)護(hù)士提出的合理化建議，匯總到疼痛學(xué)組，經(jīng)護(hù)理部審核，協(xié)同信息工程師進(jìn)行系統(tǒng)完善。

護(hù)士在電子中重度疼痛護(hù)理記錄單上根據(jù)患者疼痛情況勾選錄入后自動(dòng)生成表單，表單預(yù)覽處有制定的全院疼痛評(píng)估規(guī)定提醒，對(duì)護(hù)士具有指導(dǎo)作用，疼痛評(píng)分≤3分錄入體溫單，疼痛評(píng)分≥4分則使用中重度疼痛護(hù)理記錄單[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)護(hù)理記錄合格率。采取互查形式，由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)分別抽取紙質(zhì)和電子中重度疼痛護(hù)理記錄單，采用由護(hù)理部審核疼痛學(xué)組制定的疼痛護(hù)理記錄專項(xiàng)檢查表，匯總后計(jì)算出合格率。(2)疼痛干預(yù)有效率。由信息化專業(yè)組組長(zhǎng)協(xié)同信息處由電腦分別調(diào)取兩組患者體溫單中重度疼痛干預(yù)后疼痛評(píng)分計(jì)算得出。(3)患者疼痛控制滿意度。兩組患者出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)中的疼痛控制滿意度調(diào)查表，最終匯總計(jì)算出滿意度結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2或確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組患者疼痛護(hù)理記錄、疼痛干預(yù)

3 討 論

3.1 提高護(hù)士工作效率和護(hù)理記錄質(zhì)量 本研究設(shè)計(jì)的電子中重度疼痛護(hù)理記錄單基于醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)平臺(tái)，既能抓取平臺(tái)其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)，也能共享實(shí)時(shí)生成的數(shù)據(jù)，如表單眉欄、患者基本信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，鎮(zhèn)痛藥名稱、劑量、途徑直接由醫(yī)囑導(dǎo)入，不需要手工錄入，表單疼痛評(píng)分填寫后自動(dòng)導(dǎo)入體溫單，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，縮短護(hù)士書寫時(shí)間。對(duì)護(hù)理記錄中疼痛所涉及相關(guān)內(nèi)容全部列出、歸類，用表格打鉤方式或電子字典選項(xiàng)方式進(jìn)行記錄，減少文字編輯，減輕護(hù)士工作量，系統(tǒng)還可通過疼痛評(píng)估規(guī)定抓取需要護(hù)士復(fù)評(píng)的患者，避免手工統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤發(fā)生，提高工作效率。該護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)條目清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，文字書寫內(nèi)容少，減少護(hù)士書寫錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)護(hù)士錄入表單后，系統(tǒng)生成的紙質(zhì)版表單更多由數(shù)字代碼代替文字描述，打印出的表單頁(yè)面整潔，字跡清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。本研究中觀察組護(hù)理記錄單合格率高于對(duì)照組(P<0.05)，充分符合護(hù)理文書書寫及時(shí)性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性的要求。

3.2 提高疼痛專科護(hù)理內(nèi)涵和患者鎮(zhèn)痛滿意度 疼痛作為第五生命體征，圍手術(shù)期疼痛一直為臨床醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注，尤其術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛管理顯得尤為重要[7]，本研究設(shè)計(jì)的電子中重度疼痛護(hù)理記錄單內(nèi)容包括疼痛類型、部位、性質(zhì)、程度評(píng)估，疼痛對(duì)睡眠、日常生活、情緒影響，鎮(zhèn)痛藥使用，不良反應(yīng)的觀察處理，非藥物措施落實(shí)及干預(yù)后疼痛評(píng)估，貫穿疼痛管理全過程，不僅對(duì)護(hù)士實(shí)施疼痛管理具有指導(dǎo)意義，而且使疼痛管理更加規(guī)范化，流程化[8]。疼痛干預(yù)有效率指標(biāo)可通過電子表單上干預(yù)后疼痛評(píng)分的錄入抓取數(shù)據(jù)獲取，避免人工登記繁瑣、錯(cuò)誤率高的弊端。疼痛是患者的主觀感受，患者最有權(quán)利評(píng)判疼痛管理的成效，患者鎮(zhèn)痛滿意度是衡量疼痛管理的重要指標(biāo)，本研究中觀察組疼痛控制滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明電子中重度疼痛護(hù)理記錄單規(guī)范化使用能提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。目前已在外科護(hù)理單元推廣運(yùn)用。

3.3 應(yīng)用中存在問題 電子中重度疼痛護(hù)理記錄單內(nèi)容雖然涵蓋整個(gè)疼痛管理過程，但還不夠細(xì)化，未包含新入院疼痛護(hù)理記錄，鎮(zhèn)痛泵疼痛護(hù)理記錄還比較單一，缺少術(shù)后靜息痛和活動(dòng)性疼痛評(píng)估內(nèi)容，同時(shí)還要補(bǔ)充癌性疼痛相關(guān)評(píng)估內(nèi)容，有待后期進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)，并在全院推廣運(yùn)用。