機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用情況與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性分析

段荷，郭佳麗

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心外ICU，河南 洛陽 471003)

呼吸機(jī)作為輔助救治危重癥患者的重要方式之一，已被廣泛應(yīng)用至臨床，且備受醫(yī)務(wù)工作者肯定，但隨呼吸機(jī)使用率增加，其主要并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)病率隨之上升，使病死率明顯升高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，延長住院時(shí)間，進(jìn)而增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，尋找VAP產(chǎn)生誘因，對于預(yù)防VAP產(chǎn)生及改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究選取2017年5月至2019年8月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例呼吸機(jī)治療患者為研究對象，探討機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用情況與VAP發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年8月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例呼吸機(jī)治療患者為研究對象，其中男41例，女39例，年齡36～71歲，平均(53.51±8.71)歲?；颊呒覍僦椴⒑炇鹜鈺１狙芯拷?jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受呼吸機(jī)治療；②生命體征平穩(wěn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神狀態(tài)異常；②對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重器官功能異常。

1.3 分析方法對80例接受呼吸機(jī)治療患者年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)使用情況、制酸劑使用情況、留置胃管、意識狀態(tài)、誤吸情況等資料進(jìn)行統(tǒng)一收集、整理。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱>38 ℃，呼吸道伴有大量的膿性分泌物，肺部伴有明顯濕啰音，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高，X線檢查顯示肺部出現(xiàn)新浸潤性陰影。

1.4 觀察指標(biāo)(1)VAP發(fā)生率。(2)分析VAP發(fā)生的影響因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，采用logistic進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率80例患者中發(fā)生VAP 32例，發(fā)生率為40.00%。

2.2 單因素分析呼吸機(jī)治療患者中不同年齡、性別VAP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、意識狀態(tài)昏迷、有誤吸、使用糖皮質(zhì)激素、使用制酸劑、留置胃管、侵入性操作者VAP發(fā)生率高于機(jī)械通氣時(shí)間<3 d、意識清醒、無誤吸、未使用糖皮質(zhì)激素、未使用制酸劑、未留置胃管、未進(jìn)行侵入性操作者(P<0.05)。見表1。

表1 VAP發(fā)生的影響因素分析[n(%)]

表1(續(xù))

2.3 多因素分析logistic多因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、使用糖皮質(zhì)激素、誤吸、意識昏迷、侵入性操作、使用制酸劑、留置胃管為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 VAP發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

VAP屬于機(jī)械通氣患者常見感染性疾病，可延長患者住院時(shí)間，增加病死率，嚴(yán)重影響預(yù)后，已引起臨床醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注[3-4]。因此，臨床醫(yī)生有必要對VAP發(fā)生的相關(guān)性因素進(jìn)行探討，并制定針對性措施以減少VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中80例呼吸機(jī)使用患者VAP發(fā)生率為40.00%，統(tǒng)計(jì)其年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)使用情況、侵入性操作等資料，經(jīng)logistic多因素分析顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、使用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、意識昏迷、誤吸是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究主要針對機(jī)械通氣時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素情況進(jìn)行著重研究，分析其原因如下。(1)糖皮質(zhì)激素使用：糖皮質(zhì)激素藥物具有抗免疫效果，使用后可降低抵抗力，有助于呼吸道細(xì)菌增殖，進(jìn)而提高VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。(2)機(jī)械通氣時(shí)間：長時(shí)間機(jī)械通氣，可減弱纖毛運(yùn)動，降低清除分泌物功能，而分泌物增多可阻塞氣道，進(jìn)而增加吸痰等操作次數(shù)，加劇對氣道黏膜損傷，降低局部防御能力，提高VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；呼吸機(jī)管易受外界污染，而機(jī)體無法利用自身防御機(jī)制對病原微生物進(jìn)行清除，經(jīng)分泌物、冷凝水回流等方式反復(fù)進(jìn)入到呼吸道中，加劇呼吸道感染，且隨時(shí)間延長，感染風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)而增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。(3)意識昏迷者呼吸道分泌物清除功能降低，易導(dǎo)致胃液反流，采用機(jī)械清除呼吸道分泌物，易損傷呼吸道黏膜，進(jìn)而增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)危重癥患者多伴有胃腸動力減弱以及胃容量和壓力提高，極易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流及吸入，但留置胃管時(shí)，口咽位置的分泌物聚集增多，食管括約肌張力降低，使抗反流機(jī)制受損，從而增加反流以及誤吸的危險(xiǎn)性，同時(shí)增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。(5)臨床多采用制酸劑來預(yù)防胃潰瘍，極易誘發(fā)胃酸堿化，導(dǎo)致胃腔內(nèi)的病原菌增多，進(jìn)而增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

VAP可加重患者病情，因此應(yīng)給予積極有效預(yù)防措施。(1)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持酸堿和電水解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。(2)提高對病房環(huán)境的管理，嚴(yán)格對物品、地面等進(jìn)行消毒，認(rèn)真依照探視制度執(zhí)行。(3)參與治療醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格遵守每項(xiàng)操作規(guī)程，強(qiáng)調(diào)在每項(xiàng)操作及檢查前后依據(jù)“六步洗手法”完成手衛(wèi)生，降低帶菌率，可有效避免患者間產(chǎn)生交叉感染。(4)盡早給予患者口鼻面罩式無創(chuàng)機(jī)械通氣，實(shí)施呼吸支持，每日進(jìn)行評估，并適時(shí)對患者給予有創(chuàng)-無創(chuàng)的序貫通氣，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)長。(5)合理運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，在使用前應(yīng)先評估患者病情，依據(jù)實(shí)際病情，權(quán)衡利弊，盡量縮減糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，最好是在敏感抗菌類藥物保護(hù)前提下給予患者糖皮質(zhì)激素類藥物。(6)盡量使患者處于半臥位，并加強(qiáng)對患者口腔的護(hù)理，選取合適胃管，要不易阻塞，并能最大限度降低對食管括約肌的刺激，且鼻飼前先吸痰，確認(rèn)無胃潴留后給予鼻飼，若胃潴留較嚴(yán)重或者腸鳴音消失患者，需先暫停鼻飼；在鼻飼期間將床頭抬高>30°，注意鼻飼的速度和量，在鼻飼后的30 min內(nèi)不適宜翻身、擦背以及吸痰等；對于長期鼻飼者需及時(shí)更換胃管來降低反流和誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(7)使用硫糖鋁來預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，減少較強(qiáng)抑酸劑在臨床中的應(yīng)用，硫糖鋁對pH值影響較小，對于胃內(nèi)環(huán)境的影響相對較小，有助于預(yù)防胃內(nèi)菌群的失調(diào)；若必須運(yùn)用制酸劑時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測胃液的pH值，確認(rèn)胃液的pH值維持于4.0以內(nèi)，即可實(shí)現(xiàn)抑酸效果，同時(shí)不增加胃內(nèi)細(xì)菌定植。

綜上所述，VAP發(fā)生率與糖皮質(zhì)激素使用、機(jī)械通氣時(shí)間具有緊密聯(lián)系，為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床制定預(yù)防VAP發(fā)生的針對性措施提供參考依據(jù)。