新生兒失血性休克的病因及臨床特點分析

劉渝 寧金波 易明 段娓

摘要：目的? 探討新生兒失血性休克的病因及臨床特點。方法? 收集2016年2月～2020年2月收治于我院新生兒重癥監(jiān)護病房42例新生兒失血性休克患兒的資料，就其病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及預后等相關項目進行回顧性分析。結果? 42例失血性休克患兒中早產(chǎn)兒25例，足月兒17例;產(chǎn)前、產(chǎn)時失血共計10例（23.81%），其中足月兒6例，早產(chǎn)兒4例;按休克評分分度：輕度14例，中度21例，重度7例。胎兒母體輸血在產(chǎn)前產(chǎn)時出血原因中占比最高;產(chǎn)后失血共計32例（76.19%），其中顱內出血和肺出血占產(chǎn)后出血原因的前2位，其中足月兒12例，早產(chǎn)兒21例。所有患兒都有毛細血管充盈時間延長、皮膚顏色改變等末梢微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，85.71%的患兒肢端溫度降低;神志改變以反應低下最為常見，占80.95%，有呼吸節(jié)律改變或呼吸困難者占64.29%;治愈好轉34例，死亡3例，放棄5例。結論? 新生兒失血性休克多起病隱匿，產(chǎn)前及產(chǎn)時失血主要由胎-胎輸血、胎母輸血、胎兒-胎盤輸血等引起。產(chǎn)后出血主要為顱內出血、肺出血、腎上腺出血、肝臟出血及胸腹腔積血。臨床表現(xiàn)不典型，早產(chǎn)兒更易發(fā)生失血性休克，醫(yī)源性失血加大了早產(chǎn)兒患病風險。

關鍵詞：失血性休克;新生兒;病因

中圖分類號：R722.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.058

文章編號：1006-1959（2020）20-0180-04

Analysis of the Etiology and Clinical Characteristics of Neonatal Hemorrhagic Shock

LIU Yu，NING Jin-bo，YI Ming，DUAN Wei

（Department of Pediatrics，Three Gorges Hospital，Chongqing University，Chongqing 404000，China）

Abstract：Objective? To explore the etiology and clinical features of neonatal hemorrhagic shock.Methods? The data of 42 children with neonatal hemorrhagic shock admitted to the neonatal intensive care unit of our hospital from February 2016 to February 2020 were collected， and the etiology， clinical manifestations， laboratory examinations， treatment and prognosis and other related items were collected retrospective analysis.Results? Among the 42 children with hemorrhagic shock， 25 were premature babies and 17 were full-term babies. There were 10 cases （23.81%） of prenatal and intrapartum blood loss， including 6 full-term babies and 4 premature babies. According to shock scores degree： 14 cases were mild， 21 cases were moderate， and 7 cases were severe. Fetal maternal blood transfusion accounts for the highest proportion of prenatal and intrapartum hemorrhage; 32 cases of postpartum blood loss （76.19%）， of which intracranial hemorrhage and pulmonary hemorrhage accounted for the top two causes of postpartum hemorrhage， including 12 full-term infants and 21 preterm infants example. All children had symptoms of peripheral microcirculation disorders such as prolonged capillary filling time and changes in skin color. 85.71% of the children had a lower extremity temperature; mental changes were the most common， accounted for 80.95%， with changes in respiratory rhythm or respiration difficulties accounted for 64.29%; 34 cases were cured， 3 cases died， and 5 cases gave up.Conclusion? The onset of neonatal hemorrhagic shock was often insidious. The prenatal and intrapartum blood loss was mainly caused by fetal-fetal blood transfusion， fetal-maternal blood transfusion， and fetal-placental blood transfusion. Postpartum hemorrhage was mainly intracranial hemorrhage， pulmonary hemorrhage， adrenal hemorrhage， liver hemorrhage and hemorrhage in the chest and abdominal cavity. The clinical manifestations were atypical， preterm infants were more likely to have hemorrhagic shock， and iatrogenic blood loss increases the risk of preterm infants.

Key words：Hemorrhagic shock;Newborn;Etiology

新生兒失血性休克（hemorrhagic shock）因起病隱匿，早期癥狀不典型，臨床常易誤診及漏診，如未及時發(fā)現(xiàn)，病情進展迅速，常常危及患兒生命。本研究對我院新生兒重癥監(jiān)護病房2016年2月～2020年2月收治的42例新生兒失血性休克患兒病例資料進行臨床分析，探討新生兒失血性休克的病因及臨床特點，為提高對新生兒失血性休克的認識，力求早期診斷和治療，改善預后提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 從電子病歷系統(tǒng)調取我院新生兒重癥監(jiān)護病房2016年2月～2020年2月符合失血性休克診斷標準的患兒的臨床資料，共有42例新生兒納入本研究，其中男28例，女14例;年齡4 h～27 d，平均年齡15.25 d;早產(chǎn)兒26例，足月兒16例。<1500 g13例，～2500 g 15例，～4000 g 14例，記錄并分析失血原因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療轉歸情況。

1.2診斷標準及分度

1.2.1診斷標準? 皮膚蒼白或青灰，肢端涼，前臂內側毛細血管再充盈時間延長，股動脈搏動減弱或摸不到，心率增快（≥160 次/min）或減慢（<100次/min），反應低下，呼吸增快（安靜時>40次/min），硬腫，血壓下降（收縮壓足月兒<50 mmHg，早產(chǎn)兒<40 mmHg），脈壓差減少，尿量減少[≤2 ml/（kg·h）連續(xù)8 h]等[1]。通過臨床及實驗室檢查排除其他原因導致的休克。

1.2.2根據(jù)新生兒休克評分進行分度[2]? 輕度為5分，中度為6～8分，重度為9～10分。

1.3 統(tǒng)計學方法? ?數(shù)據(jù)使用[n（%）]表示。

2結果

2.1病因分析? 產(chǎn)前、產(chǎn)時失血共計10（23.81%）例，其中足月兒6例，早產(chǎn)兒4例，胎兒母體輸血在產(chǎn)前產(chǎn)時出血原因中占比最高;產(chǎn)后失血共計32例（76.19%），其中顱內出血和肺出血占產(chǎn)后出血原因的前2位，其中足月兒12例，早產(chǎn)兒21例，具體失血原因見表1。

2.2臨床表現(xiàn)? 32例產(chǎn)后失血患兒有明確出血表現(xiàn)的患兒共計11例，其余21例患兒均為隱匿性出血。所有患兒都出現(xiàn)毛細血管充盈時間延長、皮膚顏色改變等末梢微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，36例患兒肢端溫度降低，占85.71%，神志改變以反應地下最為常見（80.95%），呼吸癥狀（64.29%）等表現(xiàn)也較為常見，心率、血壓、尿量的異常發(fā)生率相對較少。按休克評分分度：輕度14例，中度21例，重度7例，見表2。

2.3輔助檢查? 血紅蛋白<60 g/L 2例（4.76%），～90 g/L 7例（16.67%），～145 g/L 31例（73.81%），>145 g/L=2例（4.76%）;肌酸激酶同工酶升高42例（100.00%）、尿素氮和肌酐升高13例（30.95%）。

2.4治療? 在積極治療原發(fā)病的基礎上抗休克治療，42例患兒均應用生理鹽水擴容及輸血治療，碳酸氫鈉糾正酸中毒6例，呼吸支持治療19例。

2.5轉歸? 治愈及好轉34例（80.95%），死亡3例（7.14%），放棄5例（11.90%）。

3討論

3.1重視產(chǎn)前失血的早期診斷? 新生兒產(chǎn)前及產(chǎn)時失血是新生兒重度失血性休克的重要原因。本研究中有10例患兒失血發(fā)生于產(chǎn)前及產(chǎn)時，均未能于產(chǎn)前做出診斷，其中死亡2例。新生兒產(chǎn)前及產(chǎn)時失血主要由胎-胎輸血、胎母輸血、胎兒-胎盤出血等引起，目前產(chǎn)前失血的診斷仍有一定困難。胎母輸血綜合征患者的圍產(chǎn)期胎兒死亡率為33%～50%，發(fā)生率為0.1%～0.3%，而大量胎母輸血，死產(chǎn)率為15%～25%，新生兒死亡率為4%～18%[3-5]。胎母輸血綜合征病因尚不十分清楚，發(fā)生新生兒不良圍產(chǎn)結局的危險性較高，早期診斷困難，對于胎動減少或消失，多次胎心監(jiān)護異常的患者，應及時行相關檢查，最有價值的檢查是Coomb實驗，排除免疫性溶血，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)排除紅細胞再生障礙，母親血Kleihauer試驗可定量母體血循環(huán)中含HbF的胎兒紅細胞以及血涂片檢查[6]。帆狀胎盤尤其是帆狀胎盤合并前置血管病情兇險，圍生兒死亡率高達58%～73%。孕16～28周是產(chǎn)前超聲檢查的最佳時期，高危孕婦可行陰道多普勒檢查[7]，產(chǎn)前診斷，及時終止妊娠可避免產(chǎn)前失血的發(fā)生。

3.2產(chǎn)后隱匿性失血與失血性休克? 產(chǎn)后失血是新生兒失血性休克的主要原因，多為隱匿性失血，即肉眼不能發(fā)現(xiàn)的失血，因起病隱匿常導致漏診、誤診。本組產(chǎn)后失血患兒21（50.00%）例為隱匿性失血。隱匿性失血主要為顱內出血（ICH）、肺出血、腎上腺出血、肝臟出血及胸腹腔積血。本組中顱內出血9例，肺出血5例。有研究表明[8]，胎齡≤32周或體重<1500 g是早產(chǎn)兒ICH的獨立危險因素，其ICH的發(fā)病率達40%～50%。Mercer JS等[9]2006年報道<28周早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內出血發(fā)生率為14%～36%。顱內出血往往以反應低下等神志改變?yōu)楸憩F(xiàn)，因此臨床上遇到貧血合并神志改變的患者，應高度懷疑顱內出血存在的可能性，因早產(chǎn)兒有效血量少，代償能力低下，病情進展迅速，若治療不及時，死亡率較高，應及時完善顱腦超聲檢查和磁共振檢查[10，11]。建議應生后3 d內應對早產(chǎn)兒進行常規(guī)行頭顱超聲檢查，對有休克早期表現(xiàn)的早產(chǎn)兒應及時行頭顱彩超檢查，必要時可進行MRI檢查，而CT因其放射性損害不作為首選。肺出血常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變和（或）呼吸困難等呼吸癥狀。新生兒體重低下、新生兒肺炎、先天性心臟病、敗血癥、臟器出血等原發(fā)疾病和早產(chǎn)等均易引發(fā)新生兒肺出血[12，13]。足月兒以腎上腺出血（NAH）較易漏診，90%以上為陰道分娩兒，經(jīng)陰道分娩的新生兒，NAH的發(fā)病率顯著提高[14，15]，早產(chǎn)兒比巨大兒更易發(fā)生出血，原因考慮與巨大兒多剖宮產(chǎn)分娩、早產(chǎn)兒本身血管發(fā)育不成熟有關，腎上腺血腫的發(fā)生是一個多因素作用的結果。NAH臨床主要表現(xiàn)為反復黃疸、腹部包塊、腹脹、嘔吐、蒼白、反應差、陰囊血腫等[16，17]，以黃疸為主要表現(xiàn)的患兒最多，尤其臨床原因不明的黃疸，腎上腺血腫成為黃疸的主要原因[18，19]。本研究中2例NAH患兒均為陰道分娩，且1例為巨大兒。NAH出血量大者，除有休克、黃疸等表現(xiàn)外，腎上腺實質破壞過多可發(fā)生腎上腺危象，常于24 h內死亡。對有高危因素患兒進行B超篩查是早期診斷的關鍵，內科保守治療預后良好。

3.3臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無特異性? 新生兒失血性休克早期表現(xiàn)無特異性，本組患兒中臨床表現(xiàn)主要為皮膚蒼白、大理石樣花紋、肢端溫度降低及反應低下。而心率改變及血壓下降比例均不足50%，當失血量為10%～15%時，血壓輕度下降，失血量達20%～25%時，器官灌注不足，血壓明顯下降，故不能通過血壓及心率改變來判斷早期失血性休克。實驗室檢查31例患兒血紅蛋白提示輕度貧血，2例患兒血紅蛋白在正常范圍，故不能僅通過血紅蛋白來判斷失血量及休克嚴重程度。本組患兒均不同程度 出現(xiàn)肌酸激酶同工酶升高，酸中毒及腎功能不全較少見。

3.4減少或避免醫(yī)源性失血? 隨著醫(yī)療水平提高，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，而各項醫(yī)療操作對早產(chǎn)兒的影響也受到關注。本研究中5例早產(chǎn)兒失血性休克為導管相關性漿膜腔積血，其中2例臍靜脈置管患兒腹部彩超提示有肝內出血及肝包膜下積血。深靜脈置管常見并發(fā)癥為感染、滲漏等，出血罕見報道。分析原因可能與操作不輕柔、早產(chǎn)兒血管通透性高、凝血功能異常、液體滲透壓過高及置管后靜脈回流障礙等因素有關。早產(chǎn)兒醫(yī)源性失血還常見于檢驗采血。檢驗診斷性采血引起的醫(yī)源性貧血是重癥監(jiān)護病房的常見問題，在重癥監(jiān)護病房中，經(jīng)常需要連續(xù)監(jiān)測血液參數(shù)[20]。雖研究中患兒中無1例因靜脈采血發(fā)生失血性休克，但是入院新生兒常規(guī)用于檢驗的血量約為8～10 ml，對于極低出生體重兒，該失血量仍有可能導致失血性休克的發(fā)生，提高微量血檢驗的普及可減少檢驗采血造成的新生兒失血性休克的風險。本研究中有1例鼻衄患兒，因未及時就診而致失血性休克，實屬少見。

綜上所述，臨床醫(yī)務工作者要加強對新生兒失血性休克臨床特點的認識，提高產(chǎn)前失血的早期診斷，重視各項醫(yī)療操作導致的早產(chǎn)兒醫(yī)源性失血，以減少或避免新生兒失血性休克發(fā)生，提高失血性休克的搶救成功率。

參考文獻：

[1]母得志，李熙鴻.新生兒休克的診治進展[J].實用兒科臨床雜志，2007（14）：83-85.

[2]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：568-573.

[3]Troìa L，Al-Kouatly HB，McCurdy R，et al.The Recurrence Risk of Fetomaternal Hemorrhage[J].Fetal Diagn Ther，2019，45（1）：1-12.

[4]Christino Luiz MF，Baschat AA，Delp C，et al.Massive Fetomaternal Hemorrhage Remote from Term：Favorable Outcome after Fetal Resuscitation and Conservative Management[J].Fetal Diagn Ther，2019，45（5）：361-364.

[5]Coe KL.Case Report of Anemia Following Fetal-Maternal Hemorrhage[J].Advances in Neonatal Care，2019，19（3）：198-204.

[6]Fibach E.Detection of Fetomaternal Hemorrhage and ABO incompatibility[J].Cytometry Part B，Clinical Cytometry，2018，94（4）：564.

[7]張潔.帆狀胎盤43例分娩結局分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2019， 35（10）：84.

[8]唐思，高喜容，吳運芹.早產(chǎn)兒顱內出血的危險因素及預防進展[J].中華新生兒科雜志（中英文），2020，35（1）：65-68.

[9]Mercer JS，Vohr BR，McGrath MM，et al.Delayed cord clamping in very preterm infant reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and lat e-onset sepsis：a randomized，controlled trial[J].Pediatrics，2006，117（4）：1235-1242.

[10]楊慧慧，譚小華，廖劍藝，等.床旁超聲及MRI對早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內出血的診斷價值研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2018，34（7）：577-579.

[11]趙沁萍，黃瑞歲，劉春玉.3.0T磁共振磁敏感加權成像對新生兒顱內出血的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（4）：17-18，36.

[12]丘小瑩.新生兒肺出血相關危險因素Logistic回歸分析[J].吉林醫(yī)學，2020，41（4）：819-821.

[13]范潔，黑明燕，黃西林，等.一所地市級醫(yī)院NICU中新生兒肺出血的高危因素分析[J].中國當代兒科雜志，2017，19（3）：346-349.

[14]Toti MS，Ghirri P，Bartoli A，et al.Adrenal hemorrhage in newborn： how， when and why-from case report to literature review[J].Italian Journal of Pediatrics，2019，45（1）：58.

[15]Szabó G，Szarka A，Rudas G，et al.Ultrasound diagnosis of fetal adrenal hemorrhage[J].Orvosi Hetilap.2019，160（52）：2073-2078.

[16]李潔，喬林霞，王華，等.新生兒腎上腺出血14例的臨床分析[J].南通大學學報（醫(yī)學版），2018，38（1）：72-73.

[17]Koyuncu-Arslan M，Oncel M Y，Orhun S M，et al.Painless Scrotal Hematoma as a Sign of Adrenal Hemorrhage in Newborns[J].The Journal of Pediatrics，2018（194）：257-257，e1.

[18]Singh J，Dalal P，Bhalla K，et al.Neonatal Adrenal Hemorrhage presenting as Prolonged Hyperbilirubinemia[J].J Neonatal Surg，2016，5（2）：22.

[19]Ruffini E，De Petris L，Paoletti P，et al.Two cases of neonatal adrenal hemorrhage presenting with persistent jaundice[J].La Pediatria Medica E Chirurgica Medical&Surgical Pediatrics，2013，35（6）：285-287.

[20]Jakacka N，Snarski E，Mekuria S.Prevention of Iatrogenic Anemia in Critical and Neonatal Care[J]. Adv Clin Exp Med，2016，25（1）：191-197.

收稿日期：2020-05-27;修回日期：2020-06-10

編輯/宋偉