活動(dòng)與固定平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換治療單側(cè)間室病變膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比

盧照平 譚志超 謝尚能

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室進(jìn)行表面置換的一種手術(shù)治療方法,其主要用于治療局限于膝關(guān)節(jié)單一間室的骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死。由于單髁置換術(shù)保留了交叉韌帶、髕股關(guān)節(jié)及另一側(cè)脛股間室,理論上保留更接近正常關(guān)節(jié)的動(dòng)力學(xué),承受較小的疼痛,獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,最大限度的保留骨量,有利于將來需要時(shí)翻修為初次全膝關(guān)節(jié)表面置換。單髁關(guān)節(jié)置換分很多種,按解剖部位分內(nèi)側(cè)間室和外側(cè)間室,按半月板活動(dòng)性分活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái),按固定方式分水泥固定和生物固定。固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)為現(xiàn)在最常用的分法［1］。因此,本文以病例隨機(jī)對(duì)照展開,探討活動(dòng)與固定平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換治療單側(cè)間室病變膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月～2019 年8 月本院82 例單側(cè)間室病變膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各41 例。對(duì)照組男28 例,女13 例；年齡52～75 歲,平均年齡(61.25±8.53)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.39±2.93)kg/m2；右膝23 例,左膝18 例；平均術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)(109.7±9.34)°。觀察組男26 例,女15 例；年齡53～76 歲,平均 年齡(64.54±7.31)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(26.76±2.73)kg/m2；右膝25 例,左膝16 例；平均術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)(106.7±6.67)°。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：①符合單髁置換手術(shù)治療的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(病變僅限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室,外側(cè)間室軟骨厚度良好；交叉韌帶和側(cè)副韌帶功能良好；髕股關(guān)節(jié)軟骨厚度良好)；②膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻畸形<15°；③體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全者；②有膝關(guān)節(jié)多間室軟骨損失病變；③膝關(guān)節(jié)周圍既往手術(shù)者；④不能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用固定平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換治療［3］?；颊呗樽沓晒?取仰臥位,常規(guī)消毒并鋪巾,大腿根部球囊止血帶充氣,做膝前內(nèi)側(cè)切口,沿髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊,切除滑膜脂肪墊及內(nèi)側(cè)半月板等。去除髁間窩及周圍骨贅。在不同屈曲角度檢查髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室和前交叉韌帶情況,如外側(cè)間室有明顯軟骨損害,則做全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。放置脛骨聯(lián)合截骨導(dǎo)向裝置,確定患肢截骨力線及脛骨截骨厚度,在不損傷前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶前提下進(jìn)行脛骨垂直和水平截骨。將墊塊間隙器插入關(guān)節(jié)間隙,進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨,測(cè)量股骨截骨面大小,選擇合適大小的股骨截骨器進(jìn)行后髁及下斜面截骨。脛骨截骨面試模后進(jìn)行鉆孔開槽,假體涂骨水泥,依次安裝脛骨、股骨假體和墊片,保持膝關(guān)節(jié)伸直位置,直至骨水泥硬化,檢查假體位置、活動(dòng)軌跡良好,髕股關(guān)節(jié)軌跡良好,松開球囊止血帶,完全止血,逐層縫合。

1.3.2 觀察組 采用活動(dòng)平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換治療［4］?；颊呗樽沓晒?取仰臥位,將患側(cè)大腿屈髖45°、外展35°懸垂在手術(shù)臺(tái)外側(cè),常規(guī)消毒并鋪巾,大腿根部球囊止血帶充氣,做膝前內(nèi)側(cè)切口,沿髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊,切除滑膜脂肪墊及內(nèi)側(cè)半月板等,去除髁間窩及周圍骨贅。在不同屈曲角度檢查髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室和前交叉韌帶情況,如外側(cè)間室有明顯軟骨損害,則需做全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨遠(yuǎn)端部分：將髕骨推向外側(cè),在后交叉韌帶起點(diǎn)前方1 cm 處用8 mm 鉆頭鉆孔,插入與股骨髓腔平行的引導(dǎo)器。根據(jù)股骨內(nèi)髁大小插入適當(dāng)大小的股骨測(cè)量指示器。脛骨部分：放置脛骨導(dǎo)引器,干的遠(yuǎn)端位于內(nèi)外髁連線中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)5～10 mm,干的近端直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)近端約中內(nèi)1/3 處。連接股骨測(cè)量指示器和脛骨導(dǎo)引器,在不損傷前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶前提下進(jìn)行脛骨垂直和水平截骨。將股骨鉆孔導(dǎo)向器連接髓內(nèi)導(dǎo)引器并鉆孔,插入股骨截骨導(dǎo)引器,用擺鋸截去股骨后髁。進(jìn)行股骨髁遠(yuǎn)端研磨截骨,至屈曲和伸直間隙相等。脛骨截骨面試模后開槽,假體涂抹骨水泥,安裝脛骨和股骨假體、半月板墊片,屈膝45°位直至骨水泥硬化,檢查假體位置、活動(dòng)軌跡及髕股關(guān)節(jié)軌跡良好,松開球囊止血帶,完全止血,逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)臨床指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患者滿意度。采用本院自制問卷調(diào)查患者滿意度,滿意度滿分100 分,分?jǐn)?shù)越高代表患者滿意度越高［5］。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥主要有墊片脫位、關(guān)節(jié)感染、假體早期松動(dòng)、韌帶損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一,通常分為3 個(gè)間室,內(nèi)、外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié),脛骨與股骨內(nèi)側(cè)構(gòu)成內(nèi)側(cè)間室,脛骨與股骨外側(cè)構(gòu)成外側(cè)間室。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是老年人中常見的疾病。在中國,有>50%的>60 歲老年人患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,其發(fā)病過程有>80%集中在一側(cè)間室,以內(nèi)側(cè)間室發(fā)病居多。如一側(cè)間室軟骨發(fā)生磨損退化等病變,其他間室軟骨磨損不嚴(yán)重,韌帶功能良好的情況下可以進(jìn)行單間室表面置換手術(shù)治療。單髁關(guān)節(jié)置換相對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)(MIS),將病變一側(cè)軟骨去掉,用人工關(guān)節(jié)表面材料進(jìn)行填充,保留原有關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶和其他間室軟骨［6］。膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下［7,8］：①損傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短,住院成本也較低,患者術(shù)后滿意度高；②術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單,保留骨量相對(duì)多、切口更小,從而大大降低了手術(shù)后感染率和輸血率,提高了患者滿意度；③手術(shù)后,很大一部分患者甚至感覺不到曾經(jīng)做過膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),是因?yàn)樵趩西林脫Q過程中完整保留了膝關(guān)節(jié)內(nèi)原有的交叉韌帶和對(duì)側(cè)半月板,所以比較完整的保留關(guān)節(jié)的本體感覺,在行走或者運(yùn)動(dòng)過程中能完整感覺到自己的外知覺、力量大小變化、體位變化等,這類患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)滿意度更高。另一方面截骨量相對(duì)較少,損傷較小,有利于將來再次手術(shù),如有需要可以翻修成初次全膝關(guān)節(jié)表面置換,更容易達(dá)到翻修的目的,所以單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一種微創(chuàng)、較容易接受的治療方法。但單髁置換手術(shù)也有一定的局限性,臨床中需要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證和禁忌證,其只能治療一側(cè)間室病變,假如同時(shí)發(fā)生了2 個(gè)甚至3 個(gè)間室病變則不能治療。另外,單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在其他間室軟骨進(jìn)行性磨損退變加重可能,術(shù)中需避免關(guān)節(jié)力線調(diào)整矯枉過正。目前單髁關(guān)節(jié)置換常分為固定和活動(dòng)平臺(tái)。其中活動(dòng)半月板墊片對(duì)比固定平臺(tái)型墊片而言脫位風(fēng)險(xiǎn)較大,但在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中,半月板墊片的活動(dòng)會(huì)大大增加假體間表面接觸面積,活動(dòng)平臺(tái)墊片有較低的磨損率。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度作為一項(xiàng)檢驗(yàn)手術(shù)效果的重要指標(biāo),可間接判定患者恢復(fù)的情況,主要對(duì)于患者的生活和工作及心理等方面均具有重要意義。且在恢復(fù)過程中需要患者進(jìn)行鍛煉,促進(jìn)康復(fù)速度。本次研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換治療單側(cè)間室病變的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎均有良好的臨床效果,而患者對(duì)活動(dòng)平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果更加滿意,值得在臨床中推廣應(yīng)用。